老年人營養風險篩查工具研究現狀及應用分析

來源:用戶上傳      作者:崔娜　張勇勤　蔣冠華　周一帆　張世遠　寧婧

　　 【摘要】 隨著我國人口老齡化的快速發展，老年人的營養風險逐步升高。營養風險篩查為及時、合理的營養干預提供了支持。當前國內、外存在多種營養篩查工具，各有其適用范圍。本文將對老年人常用篩查工具進行綜述，分析比較不同工具的篩查內容、適用范圍及應用情況，以期為醫務工作者根據不同人群的特點選擇適宜的營養篩查工具提供參考。
　　 【關鍵詞】 老年人 營養風險篩查 綜述
　　 Research Status and Application Analysis of Nutritional Risk Screening Tools for the Elderly/CUI Na， ZHANG Yongqin， JIANG Guanhua， ZHOU Yifan， ZHANG Shiyuan， NING Jing. //Medical Innovation of China， 2022， 19（31）： -188
　　 [Abstract] With the rapid development of population aging in China， the nutritional risk of the elderly is gradually increasing. Nutrition risk screening provides support for timely and reasonable nutritional intervention. At present， there are a variety of nutritional screening tools at home and abroad， each with its own scope of application. This article will review the commonly used screening tools for the elderly， analyze and compare the screening content， scope of application of different tools， in order to provide reference for medical workers to select appropriate nutritional screening tools according to the characteristics of different populations.
　　 [Key words] Elderly Nutritional risk screening Review
　　 First-author’s address： School of Nursing， Henan University of Chinese Medicine， Zhengzhou 450046， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.31.044
　　 隨著我國老齡化趨勢不斷加重，老年人的健康問題越來越受到人們的重視。老年人由于基礎疾病多、生理功能老化等原因，營養風險顯著高，營養問題已成為老年人的健康題之一。營養風險是指現存的或潛在的營養因素導致老年人出現不良臨床結局的風險，不能單純理解為發生營養不良的風險[1]。國內、外有多項研究表明，早期進行營養風險篩查，并及早采取合適的營養支持手段，能夠幫助患者縮短住院時間、減少住院費用并改善營養狀況[2-4]。營養風險篩查是合理營養支持的首個環節[5]，是應用營養風險篩查工具來判斷老年人是否具有營養風險，進而決定是否需要營養支持治療的方法和流程[6]。雖然目前臨床指南建議常規進行營養篩查，但有關老年人的營養篩查工作尚未普及，可能是由于目前有關老年人的營養風險篩查工具繁雜、專業人員相關認識不足及尚未形成專家共識和推薦“金標準”等。且目前關于老年人營養篩查工具的應用分析鮮見報道，因此本文對老年人常用篩查工具的具體內容、適用范圍及應用情況進行綜述，以期為醫務工作者選擇、學習和使用營養篩查工具提供參考，進而改善老年人的營養狀況及身心健康。
　　1 歐洲營養風險篩查量表
　　 歐洲營養風險篩查量表（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）是2002年由歐洲腸外腸內營養學會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）提出并推薦使用的營養篩查工具[7]，是目前唯一一個基于128個隨機對照研究循證基礎的營養篩查工具，能較準確地反映個體的營養風險，其信度和效度均已被證實。它包括3個方面：（1）營養狀態評分（0～3分）；（2）疾病的嚴重程度評分（0～3分）；（3）年齡評分（若患者年齡≥70歲則加1分）?？偡譃?～7分，總得分≥3分則判定患者具有營養風險，需進行營養支持。2005年，中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦NRS 2002作為我國未來臨床營養支持首選的工具[8]。潘潔等[9]應用NRS 2002對9家三甲醫院的老年患者進行調查，入院時存在營養風險的老年患者占51.1％，其結果在一定程度上反映了老年人的營養狀態變化。
　　 應用分析，優勢：使用簡便快捷，實用性強，易于被醫護人員及患者接受，一般3～5 min即可評估完畢。不足：評估體重指數（body mass index，BMI）時，若老年人存在神志不清、無法站立或水腫等情況時，需家屬協助測得，結果可能存在偏差。
　　2 主觀全面營養評價法
　　 主觀全面營養評價法（subjective global assessment，SGA）量表是1984年由加拿大學者Detsky等[10]建立的一種臨床營養評估工具。它包括病史[近期體重改變、飲食攝入的改變、消化道癥狀（>2周）、活動能力改變、應激反應]和體格檢查（有無肌肉萎縮、三頭肌皮褶厚度、踝部水腫）兩個部分；營養狀態分成良好（A級）、疑似或中度（B級）和重度（C級）。該量表起初用于臨床不同疾病患者的營養狀況評估[11-14]，后來被驗證也可用于老年住院患者中。國外學者Kroc等[15]將NRS 2002及SGA應用于622名老年人進行比較，結果顯示二者均可用來檢測老年人的營養風險。Sun等[16]比較了SGA、NRS 2002、危重癥營養風險（NUTRIC）三種評估工具對ICU老年患者的適用性，SGA評估結果顯示存在營養不良的占62.86％，它是三者中最能反映ICU患者的營養狀態的評估工具。

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　　 應用分析，優勢：與人體測量指標顯著相關，無需復雜的實驗室檢查，操作簡單可靠。不足：對評估人員來說，SGA沒有數字評分系統，是由專業人員主觀地對患者進行評級，主觀性強可能會造成結果的不準確；對老年人來說，病史部分容易出現回憶偏倚，可能會影響結果。
　　3 微型營養評估法
　　 微型營養評估法（the mini nutritional assessment，MNA）是1994年由Guigoz等[17]專門為老年人設計的營養篩查與評估量表，被ESPEN推薦用于老年人群。MNA由人體測量學指標、整體評估、飲食及主觀評價4個維度共18個條目組成，滿分共30分，分數越高營養狀況越好。其評分標準為：<17分提醒營養不良，17～23.5分提醒有營養不良的風險，>23.5分提醒營養狀況良好。相比其他工具，MNA對老年人更具針對性。國外有學者研究發現，MNA評分是預測老年肺炎患者死亡的一項重要因子[18]。國內外有較多的研究將MNA應用于社區老年人[19-20]，但2018年我國學者袁華財等[21]將MNA應用于社區，結果顯示信度與效度均不理想，不能很好地適用于該地社區老年人，因此MNA在我國社區老年人的適用性仍有必要探究。
　　 應用分析，優勢：該量表診斷準確，內容較全面，具有無創性，測評需接受過專業培訓的人員進行，結果較可靠。不足：該量表條目過多，耗時較長，一般為10～15 min；包含較多的定性條目、主觀性強，可能會出現假性結果。
　　4 微型營養評估精法
　　 2001年，Rubenstein等[22]為進一步簡化MNA，選取了881例老年患者并填寫MNA問卷，最終對MNA結果進行分析，選出了6個相關性最強的問題：近3個月的食物攝入量、近3個月的體重下降情況、活動能力、心理壓力、精神狀態、體重指數（BMI），進而形成了微型營養評估精法（the mini nutritional assessment short form，MNA-SF）?？偡?～14分，<11分提醒存在營養不良風險，≥11分為正常。MNA-SF廣泛應用于醫院及社區老年人[23-26]，目前MNA-SF有不同的版本。2009年，Kaiser等[27]改進舊版MNA-SF，形成了新版MNA-SF，可用于不能站立或不能準確得到BMI的老年人，并對評分標準進行了細化。其評分標準為：總分14分，0～7分為營養不良，8～11分為存在營養不良風險，12～14分為營養正常。張燕等[28]將新版MNA-SF應用于老年慢性病住院患者中，結果發現其信度較好、效度合理。
　　 應用分析，優勢：在保證與MNA相關性較強的基礎上，評估內容較少，可在5 min內完成，用時短且操作簡單；且敏感度（97.9％）及特異度（100％）都較高。不足：評分分級少，結果范圍廣，存在漏診的可能性，因此必要時須聯合MNA進行綜合評估[29]。
　　5 通用型營養不良篩查工具
　　 通用型營養不良篩查工具（the malnutrition universal screening tool，MUST）是2003年由英國腸外腸內營養協會開發[30]，是英國進行全國營養不良調查的工具。包括老年人的BMI、非自主的體重減輕史及急性疾病所致未來體重減少概率三部分內容，最高分為6分，其中前兩項分為3級（分值0、1、2分），最終得分為0分提示低風險，1分提示中風險，≥2分提示高風險。在國外，MUST多用于社區、養老院老年人[31]，也可用于老年住院患者。劉家碩等[32]對比了NRS 2002、MNA-SF及MUST對老年腦卒中住院患者的篩查效果，結果特異度最高的為MUST，更適合此類人群；國外學者也在老年術前住院患者中應用MUST進行篩查，結果顯示術前營養不良風險在老年人中普遍存在[33]。但在國內尚未發現將其應用于社區老年人，未來可驗證其在社區中的適用性。
　　 應用分析，優勢：使用起來簡便快捷，5 min內便可完成評估；對測評者要求較低，適合不同專業人員測評。不足：該工具對老年人的針對性不強；評估BMI時，若老年人出現無法準確測量體重等情況時，需家屬協助測得，結果可能存在偏差。
　　6 老年營養風險指數
　　 老年營養風險指數（geriatric nutritional risk index，GNRI）是2005年由法國的Bouillanne等[34]基于營養風險指數（nutritional risk index，NRI）提出的針對老年住院患者的概念，其中NRI是針對一般人群。GNRI的分級標準為：<82提醒高風險，82≤GNRI<92提醒中風險，92≤GNRI≤98提醒低風險，>98提醒無風險。GNRI適用于老年住院患者，近年來國內外學者在不同疾病中得到驗證。我國學者王靜等[35]運用GNRI對老年慢性腎臟病患者進行營養風險評估，結果顯示具有良好的評估效果；國外學者Sturtzel等[36]將GNRI應用于消化科老年患者，結果顯示高達70％存在營養風險，且與臨床營養指標BMI等一致性較好。另外，GNRI對老年人的預后有較好的預測效果[37-38]，我國學者基于GNRI評分構建的老年醫院獲得性肺炎的預后模型，經內、外部驗證結果顯示具有較好的穩定性及準確度[39]。但GNRI是否適用于我國社區或養老機構的老年人未來還有待考究，需進行大樣本驗證。
　　 應用分析，優勢：該工具具有一定針對性，對老年人的死亡率及預后有較好的預測效果。不足：計算測量繁瑣；若老年人出F無法準確測量體重等情況時，結果可能存在偏差，可讓其他人員進行輔助測量。
　　7 老年人營養量表
　　 老年人營養量表（the nutritional form for the elderly，NUFFE）是2001年由瑞典學者S?derhamn等[40]專為老年人制定的營養篩查工具。其包括4個方面15個項目，總分0～30分，其評分標準為：<6分提醒低風險，≥6分提醒中風險，≥13分提醒高風險。NUFFE在瑞典應用較為成熟，目前也有英語、波斯語、挪威語、中文等多個語言版本，挪威及波斯語版本已顯示出NUFFE對老年人的營養篩查有足夠的心理測量特性。國外有學者應用NUFFE對2 106名居家老年人的進行營養篩查，其中22.3％的老年人被確定存在營養風險[41]。在我國，高涵等[42-43]評價了NUFFE在醫院及社區老年人中應用的信效度較好，可為老年人營養篩查提供工具。

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　　 應用分析，優勢：不需要測量任何人體指標，內容易懂；操作簡便，可在5 min內完成；對老年人的評估更全面、更加有針對性。不足：評估內容有一定的主觀性；該量表在我國仍處在探索完善階段，應進一步研究。
　　8 營養風險篩查預測模型
　　 2021年我國學者朱丹等[44]在國家衛健委發布的行業標準《老年人營養不良風險評估》（WS/T
　　552-2017）工具的基礎上，并對12家養老機構（共1 411例老年人）進行調查，構建了適用于養老機構老年人的簡版營養篩查工具。包括10個條目，可有效識別有營養不良風險和營養不良的老年人。其評分標準為：總分0～14.5分，0～3分提示營養良好，3.5～7.5分提示有營養不良風險，8～14.5分提示營養不良。
　　 應用分析，優勢：該工具的信度相比國家發布的工具有所提高，具有較好的結構效度及預測價值；選用了多個地域且類型不同的養老機構進行資料的收集。不足：雖信度較之前有所提高，但仍低于0.6；工具中涉及兩項BMI的計算，對測量困難或不準確的老年人來說結果可能存在偏差；未來需要更大的樣本量進行工具驗證及完善。
　　9 其他
　　 隨著科技的不斷進步和發展，智能醫學逐漸興起。由于專業人員匱乏、醫務人員精力不夠等原因，老年人營養篩查工作在醫院、社區及養老院開展有待加強[9，45-46]?；谛畔⑾到y進行智能化營養篩查設計，輔助醫務人員進行快速篩查是亟須解決的問題。國外學者Abbott等[47]建立了一種用于門診腫瘤患者營養篩查的自動化系統，測試后發現敏感度與特異度均達不到從患者主觀整體評估量表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）得到的專業標準。王艷莉等[48]開發了一個針對住院腫瘤患者的智能營養篩查系統，通過提取智能營養相關數據指標進行營養篩查，與NRS 2002相比，該系統敏感度為83%，特異度為80.1%，尚可用于住院腫瘤患者，與馬建紅等[49]結果相似，但對其他病種及其他人群的適應性仍有待驗證。
　　10 小結
　　 2022年，我國衛生健康委老齡健康司發布的《關于全面加強老年健康服務工作的通知》中提到要組織實施老年人營養改善行動，改善老年人營養狀況[50]。營養狀況是影響老年人身心健康、生活質量及功能水平的重要因素，營養風險的存在可能會導致老年人的身心健康受損、生活質量下降及機體功能減弱，增加不良臨床結局的發生，如衰弱、跌倒、壓力性損傷等[51-52]。因此，對老年人進行營養風險篩查至關重要。本文綜述了多種常用于老年人的營養篩查工具，每種工具均有其優勢及不足，且適用地點及人群也不盡相同，未來對篩查工具進行全面的Meta分析及系統評價很有必要；篩查工具的應用應根據具體情況確定，必要時可對工具進行改良以提高特異性或聯合使用工具以提高評估的準確性；未來在我國，可基于嚴謹的統計學方法開展老年人營養篩查相關模型的構建及驗證，為營養篩查工具提供更多的選擇；開發適用于我國老年人的智能化營養篩查系統，及時給予老年人營養支持，改善其營養狀況及臨床預后，為實現我國“健康老齡化”提供幫助。
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　?。ㄊ崭迦掌冢?022-05-30） （本文編輯：何玉勤）

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