腹腔鏡下腸系膜上動脈為導向的CME在右半結腸癌中的臨床應用價值
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作者:孫楊安 鄒俊 吳昆 饒華民 吳亮高
【摘要】 目的：探討腹腔鏡下腸系膜上動脈為導向的全結腸系膜切除術（complete mesocolic excision，CME）在右半結腸癌中的臨床應用價值。方法：回顧性選取2017年10月-2018年10月江西省腫瘤醫院腹部外科臨床確診的右半結腸原發腺癌患者60例，均行腹腔鏡下CME治療，按照隨機數字表法將其分為動脈導向組（n=30）和靜脈導向組（n=30）。對兩組手術指標、術后并發癥發生情況、術后3年生存率進行比較。結果：動脈導向組手術時間、術后排氣時間、住院時間均短于靜脈導向組，術中出血量少于靜脈導向組（P<0.05）；動脈導向組和靜脈導向組術后并發癥發生率分別為6.67%、16.67%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組總體生存率與無瘤生存率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：腹腔鏡下腸系膜上動脈為導向的CME治療右半結腸癌，能減少術中出血量，縮短手術時間及住院時間，且不會增加并發癥，值得推廣。
【關鍵詞】 右半結腸癌 腹腔鏡 CME 動脈導向 靜脈導向
Clinical Value of Laparoscopic Superior Mesenteric Artery-guided CME in Right Colon Cancer/SUN Yang’an， ZOU Jun， WU Kun， RAO Huamin， WU Lianggao. //Medical Innovation of China， 2022， 19（31）： 0-074
[Abstract] Objective： To investigate the clinical value of laparoscopic superior mesenteric artery-guided complete mesocolic excision （CME） in right colon cancer. Method： A total of 60 patients selected retrospectively who were clinically diagnosed as primary adenocarcinoma of the right hemicolon in the Department of Abdominal Surgery， Jiangxi Cancer Hospital from October 2017 to October 2018 and treated with laparoscopic CME. They were divided into an arterial guidance group （n=30） and a venous guidance group （n=30） according to the random number table method. The operation indexes， postoperative complications and postoperative 3-year survival rate of the two groups were compared. Result： The operation time， postoperative exhaust time and hospitalization time in the arterial guidance group were shorter than those in the venous guidance group， and the intraoperative bleeding volume was less than that in the venous guidance group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the arterial guidance group and the venous guided group was 6.67% and 16.67%， there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in overall survival rate and tumor-free survival rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Laparoscopic superior mesenteric artery-directed CME for right colon cancer can reduce intraoperative bleeding， shorten operative time and hospital stay， and does not increase complications， and is worth promoting.
[Key words] Right colon cancer Laparoscope CME Arterial guidance Venous guidance
First-author’s address： Jiangxi Cancer Hospital， Nanchang 330000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.31.017
近年恚我國結直腸癌發病率及病死率日益提升[1]?，F階段，我國所有惡性腫瘤中，結直腸癌死亡率、發病率分別位居第五位、第三位[2]。尤其是近年來，右半結腸癌發病率從原來的10.9%提升到目前的15.2%，結直腸癌發病部位日益右移[3]。全結腸系膜切除術（complete mesocolic excision，CME）的概念由德國學者Hohenberger在2009年提出，有效規范了結腸癌手術標準[4]。但是，國內外均沒有統一CME對右半結腸癌的淋巴結清掃內側界。因此，本研究統計分析了2017年10月-2018年
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10月江西省腫瘤醫院腹部外科臨床確診為右半結腸原發腺癌，并行腹腔鏡右半結腸癌CME患者的臨床資料，探討了腹腔鏡下腸系膜上動脈為導向的右半結腸癌CME的臨床應用價值，現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 回顧性選取2017年10月-2018年10月江西省腫瘤醫院腹部外科臨床確診的右半結腸原發腺癌60例患者。納入標準：符合右半結腸原發腺癌的診斷標準[5]；限期手術；行腹腔鏡下右半結腸癌CME。排除標準：無法根治性切除；術前伴有嚴重梗阻、穿孔需要急診手術。按照隨機數字表法將患者分為動脈導向組（n=30）和靜脈導向組（n=30）。本研究經江西省腫瘤醫院醫學倫理委員會審核通過。
1.2 方法
1.2.1 動脈導向組 運用5孔法穿刺孔，將12、10、5 mm Trocar分別置入左鎖骨中線和劍突、臍連線中點的交點處，臍下3～5 cm處，右鎖骨中線肋緣下3 cm及臍連線和兩側髂前上棘中點處，分別將其設定為觀察孔、主操作孔、輔助操作孔。經尾側中間入路，首先對腹腔進行全面探查，助手向頭側牽引網膜及橫結腸，小腸在左髂區放置，向內側繼續分離，鈍性、銳性結合將Toldt間隙找出來，向腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）左側抵達。將胃結腸韌帶打開，對結腸系膜和胃系膜間隙進行分離，對橫結腸系膜根部進行分離，位置為胰腺下緣，使其匯合下方分離間隙。向下向回盲部分離。對回盲部進行牽拉，從外向內、從下向上繼續對回盲部進行游離。
1.2.2 靜脈導向組 腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）左緣為右半結腸CME腹腔鏡淋巴結清掃內側界，以SMV為導向，其余操作同動脈導向組。
1.3 觀察指標及判定標準 （1）手術指標。包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后排氣時間、住院時間。（2）術后并發癥發生情況。包括腹腔感染、吻合口瘺、切口液化/感染、完全/不完全性腸梗阻。（3）生存情況。包括術后3年總體生存情況（手術完成后3年內患者生存情況）、術后3年無瘤生存情況（3年內腫瘤物消失，病灶消失）。總體生存率=生存例數/總例數×100%，無瘤生存率=無瘤生存例數/總例數×100%。
1.4 統計學處理 應用SPSS 20.0進行數據分析。計量資料以（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組一般資料比較 靜脈導向組年齡55～75歲，平均（66.3±10.4）歲；女13例，男17例；腫瘤部位：升結腸部10例，回盲部9例，結腸肝曲8例，橫結腸近肝曲3例；臨床分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期9例，Ⅲ期20例。動脈導向組年齡56～76歲，平均（67.1±10.2）歲；女14例，男16例；腫瘤部位：升結腸部11例，回盲部8例，結腸肝曲7例，橫結腸近肝曲4例；臨床分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期10例，Ⅲ期18例。兩組的一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
2.2 兩組手術指標比較 動脈導向組手術時間、術后排氣時間、住院時間均短于靜脈導向組，術中出血量少于靜脈導向組（P<0.05），但兩組淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 動脈導向組和靜脈導向組術后并發癥發生率分別為6.67%、16.67%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。
2.4 兩組術后3年生存情況比較 兩組總體生存率與無瘤生存率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。
3 討論
結腸癌就是發生在結腸的癌癥，屬于胃腸道惡性腫瘤中常見的一種類型，大多數是發生在50歲以上[6]。近年來結腸癌的發病率在我國有明顯上升的趨勢，大概有一半的結腸癌來自結腸腺瘤的癌變，在病理檢查過程中常?？梢缘皆錾?，以及腺瘤和癌變各個階段的影像。結腸癌的病因目前還不是很明確，通常認為是多種高危因素共同作用的結果，包括飲食中過多的攝入脂肪和蛋白、缺乏新鮮蔬菜和纖維素類食品，以及缺乏運動，這都會增加患結腸癌的概率，而遺傳易感性在結腸癌發病中也具有重要地位。
絕大多數的右半結腸癌還是以手術為主。右半結腸癌的手術方法包括根治性手術治療和姑息手術治療。如果右半結腸癌處于早、中期，病變相對比較局限，沒有發生其他臟器轉移和淋巴轉移時，可以進行根治性手術治療，也就是右半結腸切除術。如果右半結腸癌處于晚期，已經出現了其他臟器的轉移和淋巴轉移，患者的身體相對比較虛弱，不能耐受根治性手術治療或者并發腸梗阻時，則需要進行姑息手術，以此提高患者的生存質量、延長患者的壽命。右半結腸癌除進行手術治療外，還可以遵醫囑使用靶向藥物和化療藥物進行輔助治療。同時，要加強飲食營養，必要時通過靜脈輸液補充營養素，進行支持治療。
手術切除范圍應該包括各供血動脈旁淋巴結，通常情況下要求腫瘤和腸管切緣相距至少10 cm[7-9]。近年來，在結腸癌的手術方式中，微創手術在日益改善的腹腔鏡設備、不斷提升的腹腔鏡技術的作用下逐漸將傳統開放手術取代[10-11]。由于結腸癌的手術方式不規范，因此患者術后具有較低的生存率、較高的局部復發率[12-13]。本研究結果表明，動脈導向組手術時間、術后排氣時間、住院時間均短于靜脈導向組（P<0.05），術中出血量少于靜脈導向組（P<0.05），但兩組患者的總體生存率、術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），說明以腸系膜上動脈為導向的腹腔鏡右半結腸癌根治術是安全的，具有較高的可行性。原因為CME要求完整切除系膜根部、前后的筋膜、根部淋巴結、營養血管[14]。CME的關鍵為對供血血管進行高位結扎[15-16]。CME并不是全新手術方式。系膜具有模糊的內側界，而前后葉具有明確的界限[17-18]。右半結腸CME要求術中充分暴露SMV、SMA，這稍不同于傳統根治術[19-20]。以SMA為導向的右半結腸CME手術較SMV為導向的CME手術能檢出數目更多的淋巴結，可以進行更大程度的淋巴清掃，且不增加并發癥，近期療效滿意，值得推廣。
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綜上所述，腹腔鏡下腸系膜上動脈為導向的右半結腸癌CME手術的臨床應用價值高，值得推廣。
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（收稿日期：2022-09-06） （本文編輯：田婧）
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