循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除聯合膽道鏡取石術治療左肝內膽管結石的效果
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作者:王楷 吳騰飛 黃思輝 司自敏 邱振雄
【摘要】 目的：研究左肝鵲ü芙崾應用膽道鏡取石術聯合循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除治療的效果。方法：研究對象選取深圳市寶安區中心醫院2016年1月-2020年1月收治的83例左肝內膽管結石患者，按隨機數字表法將其分為對照組（41例）與試驗組（42例），分別行開腹左半肝切除術聯合膽道鏡取石術、循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除聯合膽道鏡取石術，對比圍手術期指標、結石殘留情況、并發癥、肝功能及疼痛度。結果：與對照組比較，試驗組術后排氣、引流管拔除、下床活動時間更早，住院時間更短，術中出血量更少（t=4.071、6.499、7.422、4.666、3.796，P<0.05）；與對照組比較，試驗組術后3 d谷草轉氨酶（ALT）、谷丙轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）及凝血酶原時間（APTT）水平更低，白蛋白（ALB）水平更高（t=3.416、8.367、4.249、4.613、4.777，P<0.05）；結石殘留率比較，對照組為12.20%，高于試驗組的4.76%，但差異無統計學意義（字2=1.484，P>0.05）；并發癥發生率比較，對照組為31.71%，高于試驗組的7.14%（字2=8.045，P<0.05）；試驗組術后3、5、7 d的VAS評分均低于對照組（t=5.714、3.755、6.996，P<0.05）。結論：左肝內膽管結石應用循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除聯合膽道鏡取石術治療，可縮短術后恢復時間，減少并發癥，改善患者肝功能，術后疼痛度較輕。
【關鍵詞】 左肝內膽管結石 膽道鏡取石術 循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除術 切口感染 膽漏 疼痛度
Effect of Laparoscopic Left Hemihepatectomy through the Middle Hepatic Vein Combined with Choledochoscope Lithotomy in the Treatment of Left Intrahepatic Bile Duct Stones/WANG Kai， WU Tengfei， HUANG Sihui， SI Zimin， QIU Zhenxiong. //Medical Innovation of China， 2022， 19（31）： 0-042
[Abstract] Objective： To study the effect of choledochoscope lithotomy combined with laparoscopic left hemihepatectomy through the middle hepatic vein for left intrahepatic bile duct stones. Method： A total of 83 patients with left intrahepatic bile duct stones who were admitted to Bao’an District Central Hospital in Shenzhen from January 2016 to January 2020 were selected. They were divided into control group （41 cases） and experimental group （42 cases） by random number table method. The patients underwent left hepatectomy combined with choledochoscope lithotomy， laparoscopic left hepatectomy through middle hepatic vein combined with choledochoscopy lithotomy， respectively. Perioperative indicators， residual calculus， complications， liver function and pain were compared. Result： Compared with the control group， the experimental group had earlier postoperative exhaust， drainage tube removal， getting out of bed and shorter hospital stay， and less intraoperative blood loss （t=4.071， 6.499， 7.422， 4.666， 3.796， P<0.05）. Compared with the control group， the experimental group had lower levels of ALT， AST， TBIL and APTT 3 days after operation， and higher ALB levels （t=3.416， 8.367， 4.249， 4.613， 4.777， P<0.05）. The residual rate of stones in the control group was 12.20%， which was higher than 4.76% in the experimental group， but the difference was not statistically significant （字2=1.484， P>0.05）. The incidence of complications in the control group was 31.71%， which was higher than 7.14% of the experimental group （字2=8.045， P<0.05）. The VAS scores of the experimental group was lower than that of the control group at 3， 5 and 7 d after operation （t=5.714， 3.755， 6.996， P<0.05）. Conclusion： The application of laparoscopic left hemihepatectomy through middle hepatic vein combined with choledochoscope lithotomy for the treatment of left intrahepatic bile duct stones can shorten the postoperative recovery time， reduce complications， and improve the liver function of patients with less postoperative pain.
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[Key words] Left intrahepatic bile duct stones Choledochoscope lithotomy Laparoscopic left hemihepatectomy through the middle hepatic vein Incision infection Bile leakage Pain degree
First-author’s address： Bao’an District Central Hospital in Shenzhen， Guangdong Province， Shenzhen 518100， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.31.009
肝內膽管結石是臨床常見病及多發病之一，指位于左右肝管匯合處以上部位的膽管結石，患者多表現出腹痛、發熱及黃疸等癥狀，可導致肝硬化及肝臟萎縮纖維化發生，甚至演變為惡性腫瘤，進而提高病死率[1]。由于左肝管較長，且其走行較為水平，使得左側肝內膽管結石發病率明顯高于右側，占比高達45%，發病原因多與膽汁淤滯、感染等有關[2-4]。手術一直是臨床治療左肝內膽管結石的主要手段之一，既往多采用開腹術式，可有效清除結石，達到抑制病情進展的目的，但開腹對機體創傷性較大，術后恢推誄ぃ患者疼痛感較明顯，不利于早期恢復[5-6]。隨著腹腔鏡技術不斷發展，循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除術被廣泛應用于臨床，多聯合膽道鏡取石術治療，相較于不循肝中靜脈切除術，循肝中靜脈切除可提高結石清除率，但臨床應用該種術式對患者肝功能及疼痛影響的研究較少。本次選取深圳市寶安區中心醫院2016年1月-2020年
1月收治的83例左肝內膽管結石患者，研究左肝內膽管結石應用膽道鏡取石術聯合循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除治療的效果，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 研究對象選取本院于2016年1月-
2020年1月收治的83例左肝內膽管結石患者，納入標準：（1）術前經增強CT、腹部B超及MRI檢查確診；（2）年齡>18歲；（3）肝功能Child-Pugh分級為A、B級；（4）數據完整；（5）無腹腔手術史，可耐受手術。排除標準：（1）存在手術禁忌證；（2）中途退出；（3）合并心肝腎功能障礙；（4）合并肝臟惡性腫瘤；（5）需行膽腸吻合；（6）合并精神系統或血液系統疾??；（7）合并肝門部膽管狹窄；（8）合并肝左內葉纖維化。按隨機數字表法將患者分為對照組（41例）與試驗組（42例），本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》，經深圳市寶安區中心醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。
1.2 方法 對照組行開腹左半肝切除術聯合膽道鏡取石術，采取仰臥位，行氣管插管全身麻醉；于患者右側肋緣下作一L形切口，探查全腹后對鐮狀、肝圓、左三角及左冠狀韌帶進行游離處理；對第一肝門進行解剖，對左半肝入肝血流進行阻斷，對門靜脈左支、左肝動脈及左肝管進行結扎并離斷；術中以肝臟缺血線為依據并結合超聲定位結果，循肝中靜脈對肝實質進行離斷處理，采用縫線對較粗血管及膽管進行結扎處理，直至肝左靜脈根部采用直線切割閉合器將其離斷，電凝止血；將膽總管前壁打開后置入膽道鏡，將膽管內結石取出后置入T管，固定T管并將膽管縫合；將肝臟標本取出后，于斷面放置引流管，逐層關腹。試驗組行循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除聯合膽道鏡取石術，采取仰臥位，行氣管插管全身麻醉。采用5孔法進行手術操作，于臍部做一切口放置腹腔鏡，并于左右肋緣與劍突下作4個切口為操作孔，建立氣腹（保持壓力15 mmHg）。解剖左肝門靜脈、左肝動脈及左肝管，并對其進行結扎及離斷處理；對鐮狀、肝圓、左三角及左冠狀韌帶進行游離處理；術中行超聲定位尋找缺血線，采用超聲刀將肝實質進行離斷處理，采用鈦夾將肝中靜脈屬支夾閉。解剖直至肝中靜脈與肝左靜脈根部，對肝左靜脈采用直線切割閉合器進行離斷處理，電凝止血。選取膽總管前壁無血管區域，將管壁縱行切開，置入膽道鏡后進行探查，采用取石網籃將結石取出，放置T管并固定；將臍部切口向上延長擴大約5 cm，將肝臟標本取出后，將引流管放置于斷面旁，縫合切口。
兩組患者術后處理措施均相同，保留T管3個月，經T管于術后3個月行膽道鏡檢查，探查結石殘留情況，未見殘留結石將T管拔除，若殘留結石則用取石網籃取出。
1.3 觀察指標及評價標準 （1）圍手術期指標：術中記錄患者出血量、手術時間，術后記錄排氣時間、引流管拔除時間、下床活動時間及住院時間。（2）肝功能：由護理人員于術前1 d、術后3 d采集患者
3 mL空腹靜脈血，離心處理（轉速3 000 r/min，時間10 min）后取上清液待檢，測定白蛋白（ALB）、谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）水平，并測定凝血酶原時間（APTT）。（3）結石殘留：術后3個月行膽道鏡檢查，記錄結石殘留病例，計算殘留率。（4）并發癥：記錄肺部感染、膽漏、切口感染病例，計算發生率。（5）疼痛度：由護理人員以視覺模擬評分法（VAS）為依據于術后1、3、5、7 d評估疼痛度，總分0～10分，評分與疼痛度成正比。
1.4 統計學處理 數據經SPSS 19.0軟件分析，計量資料用（x±s）表示，經t檢驗，計數資料用率（%）表示，經字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組一般資料比較 對照組男、女分別為26、15例，年齡38～71歲，平均（55.19±2.17）歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ級31例，Ⅱ級10例；結石大小1.0～2.8 cm，平均（1.7±0.4）cm。試驗組男、女分別為25、17例，年齡40～75歲，平均（55.28±2.21）歲；ASA分級為Ⅰ級30例，Ⅱ級12例；結石大小1.1～2.8 cm，平均（1.8±0.5）cm。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
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2.2 兩組圍手術期指標對比 兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；與對照組比較，試驗組術后排氣、引流管拔除、下床活動更早，住院時間更短，術中出血量更少（P<0.05）。見表1。
2.3 兩組肝功能指標對比 兩組術前ALT、ALB、AST、TBIL及APTT水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；與對照組比較，試驗組術后3 d的ALT、AST、TBIL及APTT水平更低，ALB水平更高（P<0.05）。見表2。
2.4 兩組結石殘留及并發癥情況對比 結石殘留率比較，對照組為12.20%，高于試驗組的4.76%，但差異無統計學意義（P>0.05）；并發癥發生率比較，對照組為31.71%，高于試驗組的7.14%（P<0.05）。見表3。
2.5 兩組術后疼痛評分對比 兩組術后1 d的VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），試驗組術后3、5、7 d的VAS評分均低于對照組（P<0.05），見表4。
3 討論
左肝內膽管結石在我國發病率較高，其臨床癥狀并不典型，與結石數量、所處部位、成分及是否合并膽管狹窄等存在密切關系，患者常合并肝外膽管結石，具有反復發作、病情嚴重及進展迅速等特點[7-10]。由此，采取安全有效手g措施，以徹底清除結石、抑制疾病進展[11]。近年來腹腔鏡技術及膽道鏡技術均得到臨床重視及應用，膽道鏡取石術被廣泛應用于結石治療，現階段腹腔鏡肝臟外科已基本無禁區，腹腔鏡左半肝切除術逐漸成為標準術式，而相較于不循肝中靜脈切除，循肝中靜脈切除可更為完整切除狹窄或擴張膽管，以提高療效[12-14]。
本研究中試驗組行聯合術式治療，結果顯示，與對照組比較，試驗組術后排氣、引流管拔除、下床活動更早，住院時間更短，術中出血量更少；試驗組術后3、5、7 d的VAS評分低于對照組；提示聯合術式治療可縮短患者術后恢復時間，減少出血量，并減輕患者疼痛度。分析原因，于腹腔鏡輔助下實施手術操作，可更為清晰顯示膽管走行、肝內血管分布等情況，幫助醫師更為精確結扎血管，可減少出血量。其次，腹腔鏡術式可于治療結束后對患者腹腔進行探查，最大限度減少術后殘留，即便發現細微出血點也可及時采用電凝止血，以縮短患者術后引流管拔除時間[15-17]。同時，循肝中靜脈切除與膽道鏡取石術聯合治療，可減輕對腹壁損傷，以減少腹腔粘連，且切口更小，可促進患者術后早期恢復，并減輕患者疼痛度[18-19]。對于不同術式對肝功能影響情況，本研究發現，與對照組比較，試驗組術后3 d的ALT、AST、TBIL及APTT水平更低，ALB水平更高，提示聯合術式治療，可減輕對患者肝功能損傷。分析原因，腹腔鏡術式可減少或避免擠壓肝臟，解剖層次更為精細，以避免大塊鉗夾、電凝等操作，避免損傷右半肝，通過循肝中靜脈對肝實質進行離斷處理，可徹底清除結石[20]。此外，由于腹腔鏡術式治療可減少出血量，患者白蛋白、凝血因子等丟失減少，使得APTT、ALB等指標均優于開腹術式。對于并發癥與結石殘留情況，本研究發現，結石殘留率比較，對照組為12.20%，高于試驗組的4.76%，但差異無統計學意義（P>0.05）；并發癥發生率比較，對照組為31.71%，高于試驗組的7.14%；沈曉峰等[21]選取82例左肝內膽管結石患者開展研究，研究組行膽道鏡取石術聯合腹腔鏡循肝內靜脈左半肝切除術治療，結果顯示，研究組結石殘留率為4.8%，低于對照組的10.0%，且研究組并發癥發生率為11.90%，低于對照組的42.50%，與本研究結果一致。提示聯合術式治療可減少術后并發癥，并提高結石清除率，減少結石殘留。分析原因，腹腔鏡術式切口小，可避免牽拉肝臟，避免感染發生[22-23]。同時，循肝內靜脈切除可徹底清除結石，避免結石殘留，而膽道鏡取石可提高分辨率，進入細小膽管以提高結石清除率。
綜上所述，膽道鏡取石術聯合循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除治療左肝內膽管結石，可減少并發癥，降低結石殘留率，并縮短患者恢復時間。
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?。ㄊ崭迦掌冢?022-05-30） （本文編輯：何玉勤）
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