彩超引導股靜脈置管的人工肝支持系統聯合腺苷蛋氨酸治療肝衰竭的臨床分析
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作者:許東華 王春喜 楊毅
【摘要】 目的：分析彩超引導股靜脈置管的人工肝支持系統（ALSS）聯合腺苷蛋氨酸治療肝衰竭的臨床療效及安全性。方法：前瞻性納入2019年1月-2020年12月上饒市第二人民醫院收治的90例肝衰竭患者，按照隨機數字表法將其分為A、B、C組，每組30例。A組采取常規治療，B組采取傳統股靜脈置管的ALSS聯合腺苷蛋氨酸治療，C組采取超聲引導股靜脈置管的ALSS聯合腺苷蛋氨酸治療。比較B組和C組的一次性穿刺成功率、穿刺時間；比較三組生化指標[凝血酶原活動度（PTA）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）]、恢復情況及并發癥情況。結果：C組一次性穿刺成功率為100%，高于B組的80.00%，穿刺時間為（5.60±1.03）min，短于B組的（10.35±2.47）min，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療后，B組與C組PTA、ALB水平均高于A組，TBIL水平均低于A組，肝功能改善時間、腹水消失時間、凝血功能障礙改善時間、黃疸改善時間均短于A組，差異均有統計W意義（P<0.05）。治療后，B組與C組PTA、ALB、TBIL、肝功能改善時間、腹水消失時間、凝血功能障礙改善時間、黃疸改善時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。C組醫院感染發生率低于A組與B組，C組出血和血腫發生率低于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：ALSS聯合腺苷蛋氨酸治療肝衰竭的療效明顯優于常規方法，而彩超引導股靜脈置管能有效提高穿刺成功率，縮短穿刺時間，降低并發癥。
【關鍵詞】 肝衰竭 人工肝支持系統 彩超引導 股靜脈置管 腺苷蛋氨酸
Clinical Analysis of Artificial Liver Support System by Color Ultrasound Guided Femoral Vein Catheterization Combined with Ademetionine in the Treatment of Liver Failure/XU Donghua， WANG Chunxi， YANG Yi. //Medical Innovation of China， 2022， 19（31）： 0-034
[Abstract] Objective： To analyze the clinical efficacy and safety of artificial liver support system （ALSS） by color ultrasound guided femoral vein catheterization combined with ademetionine in the treatment of liver failure. Method： A total of 90 patients with liver failure admitted to the Second People’s Hospital of Shangrao from January 2019 to December 2020 were prospectively enrolled， they were divided into group A， group B and group C according to random number table method， with 30 patients in each group. Group A received conventional treatment， group B received ALSS by conventional femoral vein catheterization combined with Ademetionine， group C received ALSS by color ultrasound guided femoral vein catheterization combined with Ademetionine. The one-time puncture success rate and puncture time of group B and group C were compared; the biochemical parameters [prothrombin time activity （PTA）， total bilirubin （TBIL）， albumin （ALB）]， recovery and complications were compared among the three groups. Result： The one-time puncture success rate of the group C was 100%， which was higher than 80.00% of the group B， the puncture time of group C was （5.60±1.03） min， which was shorter than （10.35±2.47） min of the group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of PTA and ALB of the group B and group C were higher than those of the group A， the levels of TBIL of the group B and group C were lower than that of the group A， and the liver function improvement time， ascites disappearance time， coagulation dysfunction improvement time， jaundice improvement time of the group B and group C were shorter than those of the group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， there were no significant differences in the levels of PTA， ALB， TBIL， liver function improvement time， ascites disappearance time， coagulation dysfunction improvement time， jaundice improvement time between the group B and group C （P>0.05）. The incidence of nosocomial infection of the group C was lower than those of the group A and group B， and the incidence of hemorrhage and hematoma of the group C was lower than that of the group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The efficacy of ALSS combined with Ademetionine in the treatment of liver failure was obviously superior to conventional methods， while color ultrasound guided femoral vein catheterization could effectively improve the puncture success rate， shorten the puncture time and reduce complications.
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[Key words] Liver failure Artificial liver support system Color ultrasound guided Femoral vein catheterization Ademetionine
First-author’s address： The Second People’s Hospital of Shangrao， Jiangxi Province， Shangrao 334000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.31.007
肝衰竭是由多種因素導致的一種嚴重肝臟損傷，死亡率較高，是醫學難題[1]。以往有研究證實，腺苷蛋氨酸用于肝衰竭的輔助治療能夠獲得很好的臨床效果[2]。人工肝支持系統（artificial liver support system，ALSS）是治療肝衰竭的重要手段，能暫時性替代肝臟功能，對體內的有毒物質進行清除，從而起到治療作用[3]。而建立良好的血液通路，是順利進行ALSS治療的保證[4]。股靜脈置管是較為理想的血管通路，傳統股靜脈置管的一次性穿刺成功率不高，但相關并發癥較多，影響治療效果及預后[5]。彩超引導股靜脈置管具有可視化、快速、準確等特點，對疾病的治療起到積極作用[6]。但是，目前彩超引導股靜脈置管ALSS在肝衰竭的治療中較為少見?；诖耍狙芯繉⑼ㄟ^分析彩超引導股靜脈置管ALSS聯合腺苷蛋氨酸治療肝衰竭的臨床效果及安全性，以期為該疾病的臨床管理提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料 前瞻性選取2019年1月-2020年12月上饒市第二人民醫院收治的90例肝衰竭患者。納入標準：（1）診斷符合文獻[7]《肝衰竭診治指南（2018年版）》中肝衰竭診斷標準；（2）年齡≥18歲；（3）均為首次行ALSS治療；（4）依從性較好。排除標準：（1）存在活動性出血、彌漫性血管內凝血。（2）對治療藥物過敏；（3）血流動力學不穩定；（4）嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤等；（5）膿毒癥。按照隨機數字表法將患者分為A、B、C組，每組30例。本研究經過本院倫理會的審查，患者及家屬均知情并簽署同意書。
1.2 方法 A組采用常規治療方法。護肝降酶：異甘草酸鎂注射液（生產廠家：正大天晴藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20051942，規格10 mLU50 mg/支），150 mg/次，1次/d，以10%葡萄糖注射液250 mL稀釋后靜脈滴注；多烯磷脂酰膽堿注射液（生產廠家：成都天臺山制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20057684，規格：5 mLU232.5 mg/支），930 mg/次，1次/d，以5%葡萄糖注射液250 mL稀釋后靜脈滴注。抗病毒：恩替卡韋膠囊（生產廠家：江西青峰藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20130011，規格：0.5 mg），0.5 mg/次，1次/d，口服。改善肝臟血液循環：前列地爾注射液（生產S家：西安力邦制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20103100，規格：2 mLU
10 μg/支），20 μg/次，1次/d，溶解于5%葡萄糖注射液10 mL后靜注。糾正電解質，補充白蛋白，新鮮血漿支持治療。注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（生產廠家：浙江震元制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20143203，規格：0.5 g/支），1 g/次，1次/d，以5%葡萄糖注射液250 mL稀釋后靜脈滴注。連續治療2周。
B組采取傳統股靜脈置管ALSS聯合注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸治療。仰臥位，常規消毒皮膚、鋪巾，5 mL的2.5%鹽酸利多卡因注射液（生產廠家：上海朝暉藥業，批準文號：國藥準字H31021072，規格：5 mLU0.1 g/支）局部浸潤麻醉，腹股溝韌帶下方1～2 cm，以股動脈搏動處內側1 cm部位為穿刺點。用穿刺套管針（針頭長7 cm）以45°角朝股靜脈近心端方向進針，刺入靜脈回抽見血后置入導絲，20～30 cm后，退出套管，于穿刺點做0.2 cm皮膚切口，沿導絲置入靜脈導管，退出導絲，用注射器接導管。股靜脈置管后建立體外血液循環通路，全程吸氧、心電監護。根據病情、跨膜壓、分漿流速調整肝素量（生產廠家：南京新百藥業有限公司，批準文號：國藥準字H32025851，規格：2 mLU12 500單位），通常以4～8 mg/h微量泵泵入。ALSS（日本山陽電子工業株式會社，KM9000）、膜型血漿分離器（日本川澄化學工業株式會社，3A20）、血液回路導管（日本川澄化學工業株式會社，90cF），保證血液流速為100～120 mL/min，血漿分離速度20～30 mL/min，1 500～2 500 mL/次，透析液體12 000 mL左右，治療時間約5 h，治療間隔時間2～4 d，2～3次/周。腺苷蛋氨酸使用方法同A組。連續治療2周。
C組采取超聲引導股靜脈置管ALSS聯合腺苷蛋氨酸治療。使用彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE，Logiq400型），探頭頻率為7.5～12 MHz。充分暴露腹股溝區，確定穿刺點。仰臥位，局麻，彩超引導下穿刺針與血管長軸呈30°～40°進針，刺入靜脈回抽見血后置入導絲，20～30 cm后，退出套管，于穿刺點做0.2 cm皮膚切口，沿導絲置入靜脈導管，退出導絲，用注射器接導管，腺苷蛋氨酸使用方法同A組，ALSS治療方法同B組。連續治療2周。
1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較B組與C組的一次性穿刺成功率及穿刺時間（第一次穿刺開始計算時間）。（2）比較三組生化指標。治療前后采用化學發光免疫分析儀（日本富士瑞必歐公司，LUMI-PULSEG1200型）檢測生化指標，包括凝血酶原活動度（prothrombin time activity，PTA）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，ALB）。（3）比較三組恢復情況，包括肝功能改善時間（治療后丙氨酸氨基轉移酶水平改善≥50%判定為功能改善）、腹水消失時間（超聲下觀察腹水分級為1級判定為腹水消失）、凝血功能障礙改善時間（凝血指標基本恢復正常范圍判定為凝血功能障礙改善）、黃疸改善時間（治療后總膽紅素水平改善≥50%判定為功能改善）。（4）比較三組不良事件發生情況。
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1.4 統計學處理 采用SPSS 24.0軟件進行數據處理，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗；計量資料均經Shapiro-Wilk正態性檢驗，呈正態分布以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 三組一般資料比較 A組男18例，女12例；年齡36～72歲，平均（56.80±7.19）歲；病程1～10年，平均（5.03±1.47）年；丙氨酸氨基轉移酶86.30～
232.80 U/L，平均（152.40±24.17） U/L；腹水230～600 mL，平均（420.71±20.69） mL。B組男16例，女14例；年齡38～75歲，平均（57.65±8.04）歲；病程1～12年，平均（5.11±1.06）年；丙氨酸氨基轉移酶87.18～ 234.70 U/L，平均（153.54±26.03） U/L；腹水238～590 mL，平均（421.64±23.87） mL。C組男17例，女13例；年齡36～73歲，平均（57.01±6.35）歲；病程1～11年，平均（5.20±1.18）年；丙氨酸氨基轉移酶87.26～237.80 U/L，平均（153.15±25.22）U/L；腹水240～610 mL，平均（419.75±22.90） mL。三組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
2.2 B組與C組一次性穿刺成功率及穿刺時間比
較 B組一次性穿刺成功率為80.00%（24/30）、穿刺時間為（10.35±2.47）min，C組一次性穿刺成功率為100%（30/30）、穿刺時間為（5.60±1.03）min。C組一次性穿刺成功率高于B組，穿刺時間短于B組（字2=9.283，t=6.274，P<0.05）。
2.3 三組生化指標比較 治療前，三組PTA、TBIL、ALB水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后，三組PTA、ALB水平均高于治療前，TBIL水平均低于治療前，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療后，B組與C組PTA、ALB水平均高于A組，TBIL水平均低于A組（P<0.001）。治療后，B組與C組PTA、TBIL、ALB水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
2.4 三組恢復情況比較 B組與C組肝功能改善時間、腹水消失時間、凝血功能障礙改善時間、黃疸改善時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。B組與C組肝功能改善時間、腹水消失時間、凝血功能障礙改善時間、黃疸改善時間均短于A組（P<0.05）。見表2。
2.5 三組并發癥發生情況比較 三組均沒有出現死亡病例。A組、B組、CM的醫院感染發生率分別為16.67%（8/30）、30.00%（9/30）、3.33%（1/30）。A組與B組醫院感染發生率均高于C組（字2=8.450、12.779，P=0.031、0.002）。A組與B組醫院感染發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。B組、C組出血和血腫發生率分別為30.00%（9/30）、6.69%（2/30），B組明顯高于C組（字2=11.372，P=0.006）。
3 討論
在肝內，腺苷蛋氨酸能使質膜磷脂甲基化，從而對肝臟細胞膜流動性進行調節，再通過轉硫基反應促進解毒過程中硫化產物合成，防止肝內膽汁郁積[8-9]。周放[10]的研究顯示，腺苷蛋氨酸輔助治療肝衰竭患者的肝功能改善更優，病死率更低。但是肝衰竭的臨床表現多樣，發病機制復雜，需要綜合治療，才能取得理想效果。
ALSS是治療肝衰竭的有效手段，能有效糾正電解質，清除毒素，維持患者內環境穩定，從而能為肝衰竭患者肝移植與肝細胞修復爭取時間[11]。本研究中采用的血漿濾過透析人工肝模式是一種非生物型ALSS，在一個血漿分離器內同時進行血漿置換、透析和濾過，不僅能清除總膽紅素等蛋白結合毒素，還能清除尿素氮、肌酐等水溶性毒素，可選擇性去除與肝衰竭發生有關的細胞因子，保留凝血因子和肝細胞生長因子，從而改善肝功能[12-13]。劉天昭等[14]研究顯示，血漿濾過透析能有效改善肝衰竭患者的病情。本研究中，B組和C組的PTA、ALB水平均高于A組，TBIL水平均低于A組，肝功能改善時間、腹水消失時間、凝血功能障礙改善時間、黃疸改善時間均短于A組，提示ALSS聯合腺苷蛋氨酸治療肝衰竭的效果比較顯著。
血管通路是ALSS治療正常進行的保證，股靜脈穿刺置管作為常用血管通路，在ALSS治療中具有重要意義。由于ALSS治療過程中需使用一定劑量的抗凝藥物，會增加出血的風險，若靜脈置管位置偏差、繼發血腫或發生血管損傷等，均可導致嚴重的失血性休克，加重患者病情[15]。文獻[16]報道傳統股靜脈置管的穿刺成功率為78.6%。國外報道傳統盲穿并發癥發生率約為36%[17]。采用彩超引導下股靜脈穿刺，不但能有效避免盲穿時誤入股動脈，且不易損傷股神經及腹股溝韌帶，成功率較高[18]。本研究結果顯示，與傳統股靜脈置管方式比較，彩超引導股靜脈置管的一次性穿刺成功率更高，穿刺時間更短，雖然生化指標及恢復指標無明顯差異，但是彩超引導股靜脈置管ALSS的感染發生率、出血和血腫發生率更低，提示彩超引導股靜脈置管用于ALSS治療中更加快速、安全可靠[19-20]。
綜上所述，ALSS聯合腺苷蛋氨酸治療肝衰竭的療效明顯優于常規方法，而彩超引導股靜脈置管能有效提高穿刺成功率，縮短穿刺時間，降低并發癥。今后將進一步擴大樣本量，在條件允許前提下行多中心研究，為臨床提供更加科學的依據。
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（收稿日期：2022-06-01） （本文編輯：張明瀾）
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