人工真皮復合自體刃厚皮片移植修復皮膚軟組織缺損

來源:用戶上傳      作者:段雪敬 王倩 郭秀俠 趙宇輝 王陽 張靜濤

　　[摘要]目的：探究人工真皮復合自體刃厚皮片移植修復皮膚軟組織缺損的療效。方法：回顧2019年6月-2020年12月于唐山市工人醫院行皮膚軟組織缺損修復的患者60例，依據治療方法不同分為觀察組和對照組，每組30例。對照組接受自體刃厚皮移植術，觀察組接受人工真皮復合自體刃厚皮片移植術，記錄兩組植皮成活情況及植皮區、供皮區愈合時間，比較兩組治療前后植皮區、供皮區瘢痕增生以及并發癥發生情況。結果：觀察組植皮成活情況明顯優于對照組，植皮區愈合時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；供皮區愈合時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1、3、6個月觀察組植皮區溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組供皮區VSS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組術后并發癥總發生率明顯低于φ兆椋差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：人工真皮復合自體刃厚皮片移植修復皮膚軟組織缺損效果顯著，可縮短植皮區愈合時間，降低患者植皮區瘢痕增生程度及手術相關并發癥風險，具有較高臨床應用價值。
　　[關鍵詞]人工真皮；自體刃厚皮；皮膚軟組織缺損；瘢痕
　　[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2023）01-0045-04
　　Repair of Skin and Soft Tissue Defects with Artificial Dermis and Autologous Split-thickness Skin Graft
　　DUAN Xuejing，WANG Qian，GUO Xiuxia，ZHAO Yuhui，WANG Yang，ZHANG Jingtao
　?。═he First Department of Burns and Plastic Surgery，Tangshan Workers' Hospital，Tangshan 053200，Hebei，China）
　　Abstract： Objective To explore the cosmetic results of artificial dermis combined with autologous split-thickness skin graft in repairing skin and soft tissue defects. Methods This study retrospectively reviewed 60 patients who underwent skin defect repair in Tangshan Workers' Hospital from June 2019 to December 2020. According to different treatment methods， the patients were divided into the observation group and the control group with 30 patients in each group. Patients in the control group were treated with autologous split-thickness skin graft， while patients in the observation group were treated with artificial dermis combined with autologous split-thickness skin graft. The survival of skin grafts， healing time of skin graft area and donor area were recorded. The situation of scar forming in graft area and donor area， and operation-related complications were compared between the two groups. Results The survival of skin graft in the observation group was significantly better than that in the control group， and the healing time of skin graft area was significantly shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P＜0.05）. There was no significant difference in healing time of donor site （P＞0.05）. The Vancouver scar scale （VSS） scores of skin graft area in the observation group at 1 month， 3 months and 6 months after operation were significantly lower than those of the control group （P＜0.05）. But there were no statistically significant difference in the VSS score of donor area between the two groups （P＞0.05）. The total incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group （P＜0.05）. Conclusion Artificial dermis combined with autologous split-thickness skin graft is effective in repairing skin and soft tissue defects， which can shorten the healing time of skin graft area， reduce scar formation in skin graft area and lower the risk of operation-related complications.

nlc202302131531

　　Key words： artificial dermis; autologous split-thickness skin; skin and soft tissue defects; scar
　　皮膚是人體保護層，可有效阻擋外界有害因素侵襲，同時還能對人體體液、體溫進行調節，在人體正常生命活動中起著重要作用[1]。皮膚軟組織缺損是臨床常見疾病，一旦發生皮膚軟組織缺損，不僅會嚴重影響皮膚美觀度，患者組織、肌腱、骨骼等外露，極易出現感染、壞死現象，并引發諸多嚴重并發癥[2]。創傷、燒傷、腐蝕、疾病等都可能會造成皮膚軟組織缺損，重度皮膚軟組織缺損的修復一直是臨床上治療難題，傳統修復方式多以移植自體中厚、全厚皮或皮瓣進行修復，雖能盡早修復創面，但存在手術方式復雜、術后外形欠佳等諸多問題，患者接受度不高[3]。因此臨床上不斷尋找新的方法來治療皮膚軟組織缺損，人工真皮概念因此出現。人工真皮是由膠原蛋白海綿和硅膠膜組成的雙層類真皮結構，該技術現已逐漸應用于皮膚軟組織缺損修復中，在臨床治療中也表現出了較好的修復效果[4]。故本研究采取人工真皮復合自體刃厚皮片移植修復皮膚軟組織缺損，進一步探究其臨床應用價值?，F報道如下。
　　1 資料和方法
　　1.1 一般資料：回顧2019年6月-2020年12月于唐山市工人醫院接受皮膚軟組織缺損修復的60例患者資料。依據治療方法不同分為觀察和對照組，各30例，兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。
　　1.2 納入和排除標準
　　1.2.1 納入標準：①創面較深，難以自行愈合，需手術修復；②重度軟組織缺損，無法通過拉攏縫合進行修復；③符合人工真皮移植的相關要求[5]；④臨床資料齊全。
　　1.2.2 排除標準：①心、肺、腎嚴重障礙；②人工真皮過敏者；③創面伴嚴重感染或大骨塊缺損；④妊娠期女性。
　　1.3 方法
　　1.3.1 術前準備：兩組患者入院后，常規動態監測血糖、血尿常規及肝腎功能等指標，依據創面部位完善雙上肢或雙下肢動脈血管造影及超聲檢查，同時根據創面分泌物的細菌培養與藥敏試驗結果使用抗生素進行全身或局部抗感染治療。
　　1.3.2 清創：全身麻醉后，手術區域0.5%碘伏消毒鋪巾，徹底清創。使用組織剪去除壞死的肌腱，咬骨鉗咬除壞死骨質，直至創面周圍軟組織輕微滲血，修整外露肌腱組織，盡量保留外露肌腱膜或骨質膜以及周圍正常軟組織，仔細觀察后使用雙極電凝嚴密止血，確定無活動性出血后，用生理鹽水沖洗創面。
　　1.3.3 觀察組：接受人工真皮復合自體刃厚皮片移植治療，根據患者創面大小、形狀以及肌腱或骨折外露面積裁剪人工真皮材料（國械注準20143642302，無錫貝迪生物工程股份有限公司），將其浸泡于生理鹽水10 min，待其充分軟化后，使用50 ml注射器針頭在人工真皮材料上每間隔1 cm處打一個小孔便于引流。將人工真皮材料硅膠膜面朝上直接貼附于創面，間斷縫合固定，覆蓋凡士林紗布，確保膠原蛋白海綿層與基底緊密貼合且人工真皮無褶皺、里層無氣泡后，在人工真皮表面覆蓋持續封閉式負壓引流材料，留置沖洗管，持續負壓引流1～2周（壓力300～400 mmHg）。引流期間每天使用生理鹽水沖管保持引流通暢。拆除負壓裝置后，每5 d更換一次人工真皮表面的紗布，常規抗感染治療。待人工真皮血管化后（人工真皮呈金黃色，表面硅膠膜層松動），去除紗布和硅膠膜，常規消毒麻醉，行再次清創，沖洗創面，根據創面大小，用電動皮刀于供皮區（多選用大腿外側）取厚度約0.2～0.3 mm的自體刃厚皮片，使用生理鹽水清洗后備用，打孔同人工真皮材料。使用慶大霉素鹽水紗布對供皮去創面進行壓迫止血，并外涂醫用生長因子凝膠，用納米銀敷料、無菌紗布包扎。將刃厚皮平鋪于血管化的真皮組織上，用4-0絲線縫合固定，縫線打結后留等長雙尾線，將對應的單股尾線打結，將縫線的另一股尾線纏繞在包堆紗布周圍，依次使用納米銀敷料、無菌碘伏紗布、無菌棉墊覆蓋固定，加壓包扎。術后常規靜脈使用抗生素3 d預防感染。1周后打開敷料，碘伏消毒后拆除縫線。
　　1.3.4 對照組：接受單一刃厚皮移植術。徹底清創后，根據創面大小、形狀以及肌腱或骨折外露面積，使用電動皮刀在供皮區切取刃厚皮片，移植于創面。將植皮區創緣與皮片進行單純間斷縫合，植皮區域依次用納米銀敷料、無菌碘伏紗布、無菌棉墊覆蓋加壓包扎。術后抗感染治療同觀察組。1周后打開敷料，碘伏消毒后拆除縫線，觀察植皮效果。囑咐所有患者出院后定期復查。
　　1.4 ^察指標：記錄兩組植皮成活情況，植皮區、供皮區愈合時間，比較兩組治療前后植皮區瘢痕增生情況。①兩組植皮成活率。人工真皮復合自體刃厚皮片移植/單一刃厚皮移植術后1周，觀察兩組患者創面移植物成活情況，選用總面積為24 cm×24 cm透明塑料正方形方格，將其劃分為24個面積為1 cm×1 cm的小正方形格子，用75%酒精溶液浸泡30 min，紗布拭干后置于創面上，沿創面邊緣用在方格上描畫出標記線，計算植皮成活面積和植皮區總面積，植皮成活率=（植皮成活面積/植皮區總面積）×100%。成活率＞90%為優，成活率≥60%為良，成活率＜60%為差[6]；②分別記錄植皮區和供皮區傷口愈合時間；③在術后1、3、6個月，采取溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[7]對兩組患者植皮區和供皮區瘢痕增生進行評估，VSS量表包括色澤、厚度、血管分布及柔軟度4個方面，總分15分，分數越高，瘢痕增生越嚴重；④記錄兩組術后并發癥發生情況。
　　1.5 統計學分析：數據均符合正態分布，愈合時間、VSS評分以均數±標準差（x?±s）表示，組間比較用獨立t檢驗；組間植皮區成活情況及并發癥發生情況以例數（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2或秩和（Z）檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

nlc202302131531

　　2 結果
　　2.1 兩組植皮成活情況比較：觀察組植皮成活情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。
　　
　　2.2 兩組植皮區、供皮區愈合時間比較：觀察組植皮區愈合時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；供皮區愈合時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。
　　
　　2.3 兩組愈合后植皮區、供皮區不同時間VSS評分比較：術后1、3、6個月觀察組植皮區VSS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組供皮區VSS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4～5。
　　
　　2.4 兩組術后并發癥發生情況比較：觀察組術后并發癥總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。
　　
　　3 典型病例
　　某男，35歲，因左腳外側傷口遷延不愈及疼痛2周入院。入院時檢查：體溫37.3℃，脈搏95次/分鐘，左腳外側可見皮膚黑色痂殼，逐漸切痂后見軟組織缺損嚴重，局部可見明顯肌肉暴露，皮膚缺損面積約5 cm×6 cm，肌肉外露面積2.5 cm×3 cm，擬行人工真皮復合自體刃厚皮片移植術。入院后3 d在蛛網膜下腔阻滯麻醉下行清創+人工真皮移植術，人工真皮面積5.5 cm×6.5 cm。術后2周缺損創面被類真皮組織覆蓋，考慮到修復重建中需要切取與損傷創面同等厚度的全厚皮片對其真皮組織的損傷較重，后續瘢痕形成也較為嚴重，故再次手術取右大腿供皮移植自體刃厚皮片，1周后拆線，見復合移植皮片成活良好，外觀平整。術后1個月隨訪，左腳植皮區觸之較軟，膚色接近正常，皮膚彈性好。見圖1。
　　4 討論
　　皮膚軟組織缺損十分常見，不僅會給患者身體帶來痛苦，還會給患者正常工作生活造成影響，嚴重的缺損創面修復困難，治療不及時或治療不當很可能導致患者反復感染，引發膿毒癥等并發癥，若創面處于四肢，處理不當很可能造成截肢[8]。因此對于皮膚軟組織缺損的治療應謹慎對待。輕度的表皮缺損，通過適當的消毒抗炎治療即可通過自身上皮再生功能達到愈合狀態，而嚴重的皮膚軟組織缺損，常累及皮下肌肉、肌腱、骨骼等，創面深且大，靠自身難以愈合，往往需要通過手術植皮或皮瓣進行修復[9]。傳統的自體植皮或皮瓣修復方法在創面缺損修復中取到了重要作用，但其也存在著自身皮源短缺、瘢痕增生明顯及手術風險高等問題[10]。而人工真皮可有效解決自身皮源短缺的問題，且其還可作為創面收縮抑制劑有效減少瘢痕增生，修復效果顯著，但目前其相關作用機制報道較少。
　　本研究結果顯示觀察組植皮區成活情況要優于對照組，觀察組植皮區愈合時間愈合時間均明顯短于對照組，術后1、3、6個月，觀察組植皮區VSS評分明顯低于對照組，說明人工真皮復合自體刃厚皮片移植修復皮膚軟組織缺損效果顯著，減少植皮區瘢痕增生?？紤]人工真皮復合自體刃厚皮片移植修復皮膚軟組織缺損效果顯著可能是與人工真皮結構和材質有關，人工真皮由膠原蛋包海綿層和膠原蛋白層組成，底層的膠原蛋白層由無末端膠原蛋白組成，與人體組織有很好的相容性，減少了排斥反應，增加了植皮成活率，同時膠原蛋白層存在密集縫隙有助于創面血管和細胞的快速長入，可以為刃厚皮移植提供良好基床[11]。刃厚皮片屬于表皮的一部分，能及時覆蓋創面，抑制成纖維細胞增生，促進創面愈合，并抑制瘢痕形成，同時縮短供皮區創面愈合時間。有研究[12]表明皮膚創面缺損的修復過程與促生長因子密切相關。血管內皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）具有增加血管通透性和促進內皮細胞增殖的功能，在新血管生長中起著關鍵作用，有研究[13]表明擴張皮膚組織內VEGF表達明顯增多，其可與血管內皮細胞受體結合，促進血管內皮細胞分裂增殖產生新的血管。皮膚擴張可拉大細胞間隙，使皮膚面積增加，而轉化生長因子（Transforming growth factor，TGF-β1）主要參與人體細胞的增殖分化，可促進患者創面纖維細胞和膠原蛋白的合成，有助于創面恢復[14]。故推測人工真皮復合自體刃厚皮片移植術的作用機制很可能與調節促生長因子有關。此外，苑莎莎[15]在研究中指出VEGF、TGF-β1適度表達有助于皮膚創面的愈合，但過度表達可能會引起創面瘢痕增生，本研究觀察組植皮區VSS評分明顯低于對照組，這可能是因為對照組采取自體皮源進行移植，所產生的免疫排斥反應更小，更加有利于創面的愈合，從而導致了VEGF、TGF-β1過度表達，而人工真皮采用的是仿生學原理，雖與人體組織有一定相容性[16]，但契合程度是低于自體皮源，VEGF、TGF-β1水平不如自體皮源，故觀察組術后瘢痕增生較少。此外，本研究還發現，觀察組手術相關并發癥總發生率明顯低于對照組，可見采用人工真皮復合自體刃厚皮片移植術進行皮膚缺損修復可減少單一自體刃厚皮片移植術引發的相關并發癥，具有較高的安全性。這可能也是本研究中觀察組患者植皮成活情況優于對照組的重要原因之一。
　　綜上所述，人工真皮復合自體刃厚皮片移植術具有較高植皮成活率，可減少創面瘢痕增生，提高皮膚美觀度，并減少手術相關并發癥，用于皮膚軟組織缺損修復有較高臨床應用價值。但本研究由于研究條件有限并未對人工真皮復合自體刃厚皮片移植進行深入的臨床研究，且本研究樣本量較少，相關結論及機制有待進一步探究。
　　[參考文獻]
　　[1]劉鳴江，羅勇健.游離股前外側（?。┢ぐ晷迯褪直巢寇浗M織缺損的療效分析[J].中南醫學科學雜志，2018，46（2）：157-159.
　　[2]胡耀華，張超，王紅梅，等.VSD聯合表皮生長因子治療皮膚軟組織缺損的效果研究[J].中國美容醫學，2019，28（3）：8-11.
　　[3]鄭良軍，郭翱，黃振宇，等.四肢大面積皮膚軟組織缺損的修復方案[J].中華整形外科雜志，2021，37（4）：423-429.

nlc202302131531

　　[4]李敏雄，馬軍，鄭紫君，等.雙層人工真皮復合自體皮移植修復骨質和/或肌腱外露創面的臨床療效[J].中華燒傷雜志，2020，36（3）：179-186.
　　[5]Lagus H，Kankuri E，Nuutila K，et al.Induced granulation tissue but not artificial dermis enhances early host-graft interactions in full-thickness burn wounds[J].World J Surg，2018，42（4）：981-991.
　　[6]宋德恒.人工真皮聯合自體刃厚皮移植在修復四肢皮膚軟組織缺損中的臨床應用[D].蚌埠：蚌埠醫學院，2018.
　　[7]呂慶兵，肖貴喜，包亞明，等.人工真皮在特重度燒傷后期功能重建中的臨床效果分析[J].中華燒傷雜志，2019，35（7）：517-524.
　　[8]李超藝，唐捷，吳國志，等.皮膚牽張技術對皮膚軟組織缺損合并感染患者創面愈合的影響[J].現代醫學，2020，48（2）：194-197.
　　[9]侯明明，陳煜，潘昌武.皮膚牽張器修復軟組織惡性腫瘤切除術中皮膚缺損12例[J].腫瘤預防與治療，2021，34（4）：373-377.
　　[10]韓愚弟，韓巖，郭伶俐，等.修薄背闊肌肌瓣游離移植聯合植皮術與傳統背部游離皮瓣修復足背的對比研究[J].中華整形外科雜志，2020，36（6）：638-644.
　　[11]李梅，郭艷譜，范偉，等.人工真皮聯合自體薄皮片移植在關節部位燒傷瘢痕攣縮修復中的臨床應用[J].中國醫師雜志，2021，23（3）：
　　 370-374.
　　[12]朱朝軍，張朝暉，周冰，等.偎膿長肉法對大鼠慢性潰瘍組織病理學及肉芽組織VEGF，Notch1，TGF-β1表達的影響[J].中國中西醫結合外科雜志，2020，26（1）：8-14.
　　[13]魏剛強，徐剛，段晨旺，等.雙擴張器重疊埋置瘢痕皮膚擴張法修復燒傷后完全耳廓缺損[J].中華耳科學雜志，2019，17（1）：135-138.
　　[14]郭曉青，王增文，郁強，等.miR-26a對大鼠急性全層皮膚缺損創面愈合的影響[J].中國臨床藥理學雜志，2020，36（24）：65-68.
　　[15]苑莎莎，范煒，王香坤，等.lando雙層人工真皮修復材料與自體刃厚皮片移植對創面細胞因子的影響[J].河北醫藥，2020，42（7）：1003-1006，1011.
　　[16]《雙層人工真皮臨床應用專家共識（2019版）》編寫組.雙層人工真皮臨床應用專家共識[J].中華燒傷雜志，2019，35（10）：705-711.
　　[收稿日期]2021-08-18
　　本文引用格式：段雪敬，王倩，郭秀b，等.人工真皮復合自體刃厚皮片移植修復皮膚軟組織缺損[J].中國美容醫學，2023，32（1）：45-48.

nlc202302131531

轉載注明來源:http://www.hailuomaifang.com/6/view-15445224.htm