改良提上瞼肌延長術聯合Müller肌切除術治療上瞼退縮的療效觀察
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作者:方濤 楊宏剛 張承武 胡金
[摘要]目的：探改良提上瞼肌延長術聯合Müller肌切除術治療上瞼退縮的療效。方法：選取2017年10月-2020年10月在筆者醫院就診的上瞼退縮患者59例。對所有患者實施改良提上瞼肌延長術聯合Müller肌切除術。術后6個月，記錄臨床效果、眼瞼及眼表指標、并發癥和生活質量情況。結果：術后6個月，59例上瞼退縮患者中，完全矯正42例（71.19%），改善16例（27.12%），無效1例（1.69%），總有效率為98.31%（58/59）。術后，患者瞼裂高度、上方鞏膜露白均低于術前，上瞼覆蓋角膜高度高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；術前術后患者上瞼肌力比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后，患者淚膜破裂時間、淚液基礎分泌試驗長度均優于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。59例上瞼退縮患者中，4例患者有不同程度的眼瞼腫脹，患者均無感染、血腫、顳側鞏膜暴露、復發等并發癥。術后，患者生活質量評分均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：改良提上瞼肌延長術聯合Müller肌切除術在上瞼退縮治療中療效確切，能減輕臨床癥狀，改善患者生活質量，且并發癥少。
[關鍵詞]上瞼退縮；改良提上瞼肌延長術；Müller肌切除術；并發癥；生活質量
[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2023）01-0015-04
Observation of the Curative Effect of Modified Levator Muscle Lengthening Combined with Müller Muscle Resection in the Treatment of Upper Eyelid Retraction
FANG Tao1，YANG Honggang2，ZHANG Chengwu2，HU Jin2
?。?.Wuchang Cascano Medical Beauty Clinic，Wuhan 430000，Hubei，China;2.Department of Aesthetic Surgery，Boao Yiling Life Care Center，Qionghai 574100，Hainan，China）
Abstract： Objective To explore the curative effect of modified levator muscle lengthening combined with Müller muscle resection in the treatment of upper eyelid retraction. Methods 59 patients with upper eyelid retraction who were treated in our hospital from October 2017 to October 2020 were selected. All patients were treated with modified levator muscle lengthening combined with Müller muscle resection. 6 months after surgery， the clinical effects， eyelid and ocular surface indicators， complications and quality of life were recorded. Results At 6 months after surgery， among 59 patients with upper eyelid retraction， 42 cases （71.19%） were completely corrected， 16 cases （27.12%） were improved， 1 case was ineffective （1.69%）， and the total effective rate was 98.31%（58/59）. After surgery， the height of the palpebral fissure and the whiteness of the upper sclera were lower than those before surgery， and the height of the upper eyelid covering cornea was higher than that before surgery， the differences were statistically significant （P＜0.05）. There was no significant difference in the upper eyelid muscle strength in the patients before and after the surgery （P＞0.05）. After surgery， the break-up time and the length of the schirmer I test were better than those before surgery （P＜0.05）. Among 59 patients with upper eyelid retraction， 4 patients had different degrees of eyelid swelling， and none of the patients had complications such as infection， hematoma， temporal sclera exposure， and recurrence. After surgery， the patients' quality of life scores were higher than those before surgery （P＜0.05）. Conclusion Modified levator muscle lengthening combined with Müller muscle resection has a definite effect in the treatment of upper eyelid retraction， which can reduce clinical symptoms， improve quality of life， and have fewer complications.
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Key words： upper eyelid retraction; modified levator muscle lengthening; Müller muscle resection; complication; quality of life
上瞼退縮是甲狀腺相關眼病（Thyroid-associated ophthalmopathy，TAO）的首要臨床體征之一，TAO患者中伴有上瞼退縮的幾率高達85%以上[1]。上瞼退縮的主要表現有瞼裂增大、上方鞏膜露白過多、角膜完全暴露、眼角閉合不全等，能引起干眼、結膜充血、流淚、畏光等眼部不適，并限制眼球活動，隨著疾病發展，患者可能出現角膜炎、角膜上皮脫落、角膜穿孔、角膜潰瘍等嚴重后果[2-3]。該疾病不僅會影響患者的視力，導致眼功能障礙，還會使人呈現驚恐、兇狠面貌，對其形象美觀造成一定的危害，進而致使患者產生負面情緒，影響日常生活[4]。因此，如何科學有效地修復上瞼退縮是臨床迫切需要解決的問題。當前，臨床上修復上瞼退縮的方法多種多樣，例如肉毒毒素、透明質酸、曲安奈德等藥物注射，但其僅可以暫時修復上瞼退縮，且需要重復注射，無法徹底矯治[5]。近年來，眼部醫療手術逐漸受到人們的青睞，手術操作對改善眼病患者的臨床表現具有積極作用。因此，筆者通過觀察改良提上瞼肌延長術聯合Müller肌切除術在上瞼退縮治療中的療效，以期為臨床術式的選擇提供參考。
1 資料和方法
1.1 一般資料：選取2017年10月-2020年10月在筆者醫院就診的上瞼退縮患者59例。其中，男32例，女27例，年齡18～51歲，平均年齡（37.48±4.06）歲，病程6～17個月，平均病程（9.25±1.13）個月。
1.2 納入標準：①明確患有TAO，靜止期，并伴有上瞼退縮2～5 mm；②首次發病，既往未經相關手術治療；③甲狀腺功能正常；④患者均簽署知情同意書。
1.3 排除標準：①其他原因造成的假性上瞼退縮；②眼球過于突出；③既往有上瞼外傷史；④無法完成術后隨訪。
1.4 治療方法：對所有患者實施改良提上瞼肌延長術聯合Müller肌切除術。于結膜囊行表面麻醉，瞼緣上方6～8 mm處平行做切口，行浸潤麻醉。切開皮膚與眼輪匝肌，于下方間隙向下分離，去除一條眼輪匝肌，打開眶隔，將眶脂向上推，暴露瞼板和提上瞼肌腱膜，分離粘連組織。用拉鉤翻轉上瞼，穹窿結膜下行浸潤麻醉，分離結膜與Müller肌。將提上瞼肌腱膜寬度按中央、鼻側、顳側分為3/6、1/6、2/6的比例，根據上瞼退縮程度明確提上瞼肌的延長高度，做梯形標記畫線。沿標記線剪斷提上瞼肌及瞼肌腱膜，沿結膜向上分離至節制韌帶，徹底切斷提瞼肌腱內側角。分離Müller肌后將其切除4～5 mm，觀察眼瞼形態，根據不足程度在顯微鏡下除掉殘留的Müller肌肌纖維。適當切除眶脂，將剩余眶脂展平下拉墊至瞼板上緣，逐步縫合切口，加壓包扎1 d，術后7 d拆線，對所有患者隨訪6個月。
1.5 評價方法：（1）術后6個月進行療效評價，評定標準[6]：①外形弧度正常，0.5 mm＜上瞼緣蓋住上方角膜＜1.5 mm為完全矯正；②外形弧度得到改善，上瞼緣距上方角膜＜0.5 mm為改善；③外形弧度無變化為無效?？傆行剩剑ㄍ耆獵正+改善）例數/總例數×100%；（2）術前及術后6個月，測量瞼裂高度、上方鞏膜露白、上瞼覆蓋角膜高度及上瞼肌力等眼瞼指標。測量上瞼肌力，用力壓住患者眉弓，指導其向下看，將直尺0刻度垂直放置于上瞼中央瞼緣，再囑其向上看，記錄上眼瞼緣的刻度，差值即為上瞼肌力；（3）術前及術后6個月，測量淚膜破裂時間（Break-up time，BUT）、淚液基礎分泌試驗長度（Schirmer I test，SIT）等眼表指標；（4）記錄患者術后感染、血腫、顳側鞏膜暴露、眼瞼腫脹、復發等并發癥發生情況；（5）術前及術后6個月，采用甲狀腺相關眼病生活質量問卷（Thyroid-associated ophthalmopathy-quality of life questionnaire，TAO-QOL）[7]，共16個項目，分為視功能（8個）和心理活動（8個），嚴重影響記1分，有些影響記2分，不受影響記3分，得分越高表明生活質量越好。
1.6 統計學分析：采用SPSS 22.0軟件處理，計量資料以（x?±s）表示，比較采用t檢驗。計數資料以率（%）表示。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 臨床治療效果：術后6個月，59例上瞼退縮患者中，完全矯正42例（71.19%），改善16例（27.12%），無效1例（1.69%），總有效率為98.31%（58/59）。典型病例見圖1～5。
2.2 術前術后眼瞼指標比較：術后，患者瞼裂高度、上方鞏膜露白均低于術前，上瞼覆蓋角膜高度高于術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術前術后患者上瞼肌力比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。
2.3 術前術后眼表指標比較：術后，患者BUT、SIT均優于術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。
2.4 并發癥發生情況：59例上瞼退縮患者中，4例患者有不同程度的眼瞼腫脹，患者均無感染、血腫、顳側鞏膜暴露、復發等并發癥發生。
2.5 術前術后生活質量比較：術后，患者生活質量評分均高于術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。
3 討論
目前，上瞼退縮的發生機制不明確，普遍認為與交感神經興奮性增加導致Müller肌活動過度、上瞼提肌纖維化收縮強直、提上瞼肌與周圍組織異常粘連、炎癥細胞浸潤等因素有關[8]。該疾病往往伴有眼部不適、視力下降等多種表現，常規的手術治療通常旨在改善上瞼退縮患者的基本癥狀，隨著人們的美學要求隨之提高，尋找安全高效的手術方案修復上瞼退縮并提高容貌美觀已成為臨床研究的熱點。
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以往的提上瞼肌延長術是做結膜切口后將提上瞼肌腱膜和Müller肌的后表面分離，隨后做皮膚切口使提上瞼肌腱膜的前表面暴露，其容易增加患者的術中不適，造成角膜受損。此術式將提上瞼肌腱膜寬度按中央、鼻側、顳側分為2/4、1/4、1/4的比例，但上瞼退縮患者鼻側、顳側的病情通常存在差異，與鼻側相比，顳側的提上瞼肌異常粘連情況更重，瞼裂高度更高，容易發生顳側凝視現象。此外，由于上瞼退縮患者的提上瞼肌與軟組織形成粘連，傳統術式通過切口下唇-瞼板上緣軟組織-切口上唇的縫合方法可能會導致術后產生多重瞼，無法達到最優的美學效果[9]。改良提上瞼肌延長術可有效解決傳統術式的不足，通過水分離結膜與Müller肌來保留完整的結膜，從而防止出現角膜異物感，避免周圍組織損傷。并且通過將提上瞼肌腱膜分成6等份，保留中央一半的組織，選擇適合的延長比例，從而增加顳側的切斷面積，改善眼瞼弧度。筆者根據多年臨床經驗的積累，在改良法中將眶脂下拉至瞼板上緣，隨后以皮膚-瞼板上緣-皮膚進行縫合，這樣不僅能降低多重皺褶形成的風險，還能保障上瞼飽滿，提高美觀度[10-11]。汪鵬等[12]研究表明，Müller肌切除術可使上瞼退縮患者的重瞼寬度平均增加2.0 mm，上瞼皮褶高度平均增加2.02 mm，對保守治療情況不佳的患者也有良好的改善作用。有學者[13]對96例上瞼退縮患者的146眼進行治療，結果顯示，Müller肌切除術聯合激素的方案能增加瞼裂高度，改善重瞼寬度，且不影響上瞼肌力。本研究中，術后6個月，59例上瞼退縮患者的總有效率為98.31%。筆者認為，相較于其他術式，改良提上瞼肌延長術聯合Müller肌切除術具有良好的有效性、耐受性，能顯著減輕上瞼退縮患者的臨床癥狀。雖然術后Müller肌的作用喪失，但對上瞼肌力無明顯影響，可能原因是Müller肌的本身肌力比提上瞼肌更弱。此外，上瞼退縮患者往往伴有干澀、淚膜穩定性差等癥狀，觀察BUT、SIT等參數可反映淚膜的穩定性及淚液的量，進而判斷干眼程度[14-15]。筆者發現，術后，患者BUT、SIT均優于術前。這提示改良提上瞼肌延長術聯合Müller肌切除術能有效控制上瞼退縮患者的眼表指標，緩解干澀感。此結果與李妍等[16]的研究結果大致相符。
本研究結果還顯示，針對于上瞼退縮患者，改良提上瞼肌延長術聯合Müller肌切除術的并發癥少，能顯著提高患者的生活水平。該手術方案的療效確切、效果持久，且操作直觀，容易掌握，通過在術前仔細評估患者的眼瞼狀況，設計合適的延長量，并在術中多次觀察病變程度，根據實際情況進行調整，從而防止組織粘連，減少術后并發癥的發生。改良提上瞼肌延長術聯合Müller肌切除術不僅能改善上瞼退縮患者的眼部不適，提高視功能，同時還可以恢復正常眼瞼弧度，增加容貌美觀性，進而消除患者的負面心理，改善生活質量[17]。
綜上所述，改良提上瞼肌延長術聯合Müller肌切除術在上瞼退縮治療中療效確切，能減輕臨床癥狀，改善生活質量，且并發癥少。
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[收稿日期]2021-06-07
本文引用格式：方濤，楊宏剛，張承武，等.改良提上瞼肌延長術聯合Müller肌切除術治療上瞼退縮的療效觀察[J].中國美容醫學，2023，32（1）：15-18.
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