構建區域醫療聯合體的實踐經驗及關鍵問題分析
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[摘要] 醫療聯合體在調整和優化醫療資源布局、提高區域醫療服務體系整體效能方面，發揮了重要作用，成為推進分級診療制度建設的主要載體。醫院因地制宜、積極探索適合醫院發展特色的醫聯體建設之路。歷經近3年的建設發展，從中取得了一些經驗，“基層首診、雙向轉診、資源配置、優勢互補”等作用得到很大程度地體現，同時遇到一些問題。該研究擬介紹該院構建區域醫聯體的實踐成果及相關問題，提出改進建議，為進一步探索和發展區域醫聯體建設奠定基礎。
[關鍵詞] 醫聯體;公立醫院;社區衛生服務中心
[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）04（a）-0104-03
[Abstract] The medical consortium has played an important role in adjusting and optimizing the layout of medical resources and improving the overall effectiveness of the regional medical service system， and has become the main carrier for promoting the construction of graded diagnosis and treatment systems. The hospital adapts to local conditions and actively explores the path of medical association construction that is suitable for the development of hospitals. After nearly three years of construction and development， some experience has been gained from it. The role of “primary diagnosis， two-way referral， resource allocation， and complementary advantages” has been reflected to a large extent， and some problems have been encountered. The author intends to introduce the practical achievements and related problems in the construction of regional medical associations in our hospital， and put forward suggestions for improvement， laying the foundation for further exploration and development of regional medical associations.
[Key words] Medical association; Public hospital; Community health service center
區域醫療聯合體，簡稱醫聯體，是指以三級醫院為核心，聯合一定區域內的其他三級醫院、二級醫院和社區衛生服務中心，通過資源優化整合，充分發揮三級醫院的引領作用，從而打造“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的就醫模式[1]。2016年，醫院積極響應政策，按照“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的要求，通過積極籌備，與多家相關醫療單位簽訂協議，啟動了多種形式的醫聯體合作模式。2017年4月國家發布《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，醫院進一步審時度勢，以基層建設為重點，加強構建區域醫聯體，促進醫療資源合理分配，推進分級診療工作的逐步實施。
1 區域醫聯體構建現狀
醫院始建于1947年3月，目前是北京市順義區內唯一的一家三級綜合醫院，作為區域醫療中心，醫院總占地面積4.7萬m2，固定資產2.5億，編制床位1 100張，設有職能科室28個，臨床醫技科室47個，職工2 150余人，年門急診量200余萬，同時是北京市急救中心分中心，承擔著順義區內112萬常住人口的醫療及急救工作。
2016年初，設立對外聯絡辦公室，開啟醫聯體建設發展之路。2017年成立?？漆t聯體，有7家成員單位，2018年成立專病醫聯體，給予全區26家社區衛生服務中心授牌。歷時3年，由最初的5家醫聯體成員單位擴展到目前的20余家成員單位，由最早的成員單位全部是公立醫療機構發展到有2家社會辦醫療機構，醫聯體建設逐漸由綜合向?？?、向專病深入，醫聯體合作單位數量逐年增加。
醫院積極參與市級三甲醫院醫聯體建設，與北大醫院、積水潭醫院、宣武醫院、中日醫院、阜外醫院等通過成立“診療中心、遠程會診中心”等建立了良好的合作關系，形成了以該院為核心樞紐的區域醫聯體，實現患者“小病在社區、大病到醫院、康復回社區”的新型醫療衛生服務格局，達到更好地為該區及周邊地區居民提供便捷、有效、經濟、合理的醫療健康服務的目標。
醫療聯合體模式的構建對醫療衛生事業的發展具有積極的促進作用，這一模式沖破了原來主要靠政府財政投入為主的資金獲取渠道，以共建共贏的方式有效的緩解了因政府投入不足而產生的壓力，有效地提高了醫療衛生資源的利用率。此外，醫療聯合模式的構建還在一定程度上提高了醫療衛生事業的服務質量，其通過醫療技術的共享使得一些偏遠地區享受到了公平、方便、有效的醫療衛生服務。這不僅使得醫療衛生服務的區域得到了有效的擴大，還抵制了許多不正當的競爭，從而使越來越多的患者從中得到了實惠?？傊诮窈蟮陌l展中，為了滿足人民群眾對醫療衛生事業的需求，還應該通過以下方式對其進行進一步的優化與完善。 2 醫聯體建設的實踐經驗
2.1 加強制度建設，明確組織體系與職責
積極發揮醫聯體內核心醫院自身的引領作用，聯合各醫療成員單位共同成立醫聯體管理委員會，建立醫聯體院長聯席會議制度和成員單位例會制度，在各成員單位之間構建合作、協商的工作機制，逐步形成統一管理。醫院建立醫聯體工作組，以院領導為組長，聯合醫務科、信息科，對外聯絡辦公室、醫保科及相關臨床、醫技科室主任為成員組成工作小組。由外聯辦負責醫聯體日常工作，進行與區衛計委及成員單位聯絡協調、工作量統計、調查問卷、協調轉會診、組織專家下社區、牽頭召開工作座談會等，工作小組的成立有效保障了醫聯體建設工作的實施。根據各成員單位的經營規模、診療能力、治療特色、群眾需求的緊迫性等實際情況，結合醫聯體內的功能定位，制定各成員單位的職責及任務分工。
2.2 加強政策宣傳，制訂合作方案
召開專題動員大會，使雙方醫務人員充分認識到醫聯體建設的意義及重要性，掌握醫聯體各項工作規范及要求，形成良好的宣傳氛圍。為保障各項工作的有序進展，對外聯絡辦公室牽頭協調醫務科、門診辦公室、信息科等相關科室，順利開展專家下社區義診、順暢一站式服務中心綠色通道，提供檢查預約中心服務、規范服務窗口流程等工作。加強與上級衛生行政部門的溝通協調，完善管理制度和改善基礎條件，加強監管與考核，確保醫聯體工作開展的有效性和實效性。
制定《順義區醫院與社區衛生服務中心醫療合作實施方案》，確立醫聯體合作范圍內的核心內容和具體保障措施：建立專家門診、組織會診及查房、疑難危重患者討論、實施雙向轉診、開通大型設備檢查預約綠色通道、開展大型義診及健康講堂。強化基層醫務人員培訓，免費接收成員單位業務骨干短期進修學習、定向培養等。
2.3 明確目標，進行醫院重點專科與社區衛生服務中心對接合作
醫院與各社區衛生服務中心精細調研與充分溝通，以“資源共享、優勢互補”為原則，醫院的重點?？坪吞厣珜？婆c多家社區衛生服務中心對接合作。①將馬坡社區衛生服務中心納入順義區風濕免疫疾病專科醫聯體，將趙全營社區衛生服務中心納入神經內科疾病?？漆t聯體，將俸伯社區衛生服務中心納入內分泌疾病?？漆t聯體，將小店社區衛生服務中心納入骨科疾病?？漆t聯體，將旺泉社區衛生服務中心納入肛腸疾病?？漆t聯體等。同時組建?？漆t師與全科醫師形成的“專全醫療團隊”，構建醫療技術服務協助指導平臺，支持社區衛生服務中心開展適宜技術，扶持特色?？?，提高社區衛生服務中心多發病、常見病診療水平。此合作模式的開展，更好地為基層首診和雙向轉診工作夯實了基礎。②與市級三甲醫院聯合，成立首都醫科大學附屬北京天壇醫院—順義區醫院—基層衛生服務中心組成的神經內科專病醫聯體、北京中日醫院—順義區醫院—7家社區衛生服務中心組成的疼痛專病醫聯體、北京阜外醫院—順義區醫院—5家社區衛生服務中心組成的高血壓專病醫聯體，充分發揮三甲醫院在區域醫療衛生工作中的龍頭作用，帶動我區整體衛生事業尤其是基層衛生服務中心的發展。③探索公立醫院與民營醫院醫聯體建設新路徑。京順醫院是該區域內一家一級民營醫院，經雙方協商，該院從“技術指導、人才培養、分級診療、雙向轉診”等方面予以幫扶，精準定位業務范圍，確保醫療質量，滿足多元化的醫療需求。
2.4 積極利用互聯網優勢，實現醫療衛生資源的共享
在信息化時代的發展背景下，醫療衛生事業要想改革，就應該積極利用互聯網的優勢來促進區域醫療聯合體的構建。對此，政府部門要發揮積極的作用來加大區域信息化平臺的建設，如，搭建區域性HIS、構建電子病歷系統等，這樣不僅實現醫療聯合體內管理的統一化和信息化，還能夠在患者轉院后，讓接手醫生在第一時間對患者的基本情況有一個準確的把握，以便于后續治療工作的有效開展。此外，信息化平臺的建設還能夠實現預約服務，患者在不出門的情況下就能夠預約檢查、預約繳費等，這樣不僅避免了排隊所造成的時間浪費，還能夠對醫療聯合體內的業務流程進行優化與重組，最終促進區域醫療聯合體的構建。
3 實施效果分析
3.1 基層衛生服務能力和診療水平得到提升
醫院采用“送上來、走下去”等多種模式進行業務培訓。接收醫聯體成員單位的管理人員和醫療技術人員到相關科室輪轉、學習、進修，掌握醫聯體的工作流程和工作方法;同時安排該院副高級以上職稱專家輪流到社區衛生服務中心從事醫療活動，全方位提升基層醫務人員服務能力和診療水平。經過近3年的努力，醫聯體內各社區衛生服務中心門、急診量均有不同程度的增長，就診患者滿意度也有不同程度的提升。
3.2 慢病回歸社區，雙向轉診格局日趨暢通
醫院定期組織“健康社區行”義診活動，每年開展二十余次，受益人群萬余人次。通過區域衛生信息平臺，醫院完善了信息化雙向轉診平臺、成立一站式服務中心、開展大型設備檢查預約、建立影像會診中心”等，與醫聯體合作單位全面開展雙向轉診醫療服務，實現了人力資源和醫療設備的資源共享。據統計，2018年全年通過雙向轉診的患者人數近500人，同比增長225%，呈逐年大幅遞增趨勢，有效地滿足了社區人群常見病、慢性病診治需求，醫聯體內雙向轉診機制日趨常態化。
3.3 有效落實激勵與約束機制，實施績效考核
醫院制定了《順義區醫院醫聯體工作績效考核管理辦法》，根據專家出診、講課、會診、上轉及下轉診數量、專科建設情況等指標作為計量基礎，進行嚴格的績效考核。依據考評結果，對優秀單位和先進個人給予表彰，分別對多家社區衛生服務中心績效獎勵數萬元，有效地提高了醫聯體內各成員單位參與分工協作的積極性和主動意識。
4 關鍵問題分析及建議
4.1 醫聯體縱向一體化管理存在阻礙 ①社區衛生服務中心整體服務水平及服務質量難以獲得患者的完全信任，醫聯體在自身的建設與運作機制方面還需進一步探索。②醫院與社區衛生服務中心在人力、財務、醫保等方面保持獨立，組織形式相對松散，沒有觸及成員單位之間的根本利益，各自管理體制和管理目標之間存在差異，協調難度較大[2]。建議政府及衛生行政部門應堅持主導作用，制定相應的配套及保障政策，因地制宜、區域統籌，充分利用醫聯體核心單位的人力資源、管理能力、醫療設備等優勢，實現資源的充分整合共享，不斷提高社區衛生服務中心的服務能力，有效保障醫聯體建設的良性運轉。
4.2 醫聯體有效運行的制度建設有待完善
①醫保支付方式尚需完善，不同級別醫療機構間用藥目錄的差異、醫?？傤~的限制、醫保政策的銜接等，以及社區衛生服務中心的藥物配置不全或醫療保險不予報銷等情況的存在，無法保證下轉患者用藥的延續性，雙向轉診工作受到牽絆。建議醫聯體內部醫保政策上要予以調整，利用醫保杠桿作用，既能充分發揮上級醫院醫療技術的優勢，又能更好地將社區衛生資源得以有效的利用[3]。②建立健全醫聯體內部成員單位之間的績效考核體系，建立合理的績效評價指標，將考核結果作為政府審核撥發補助的重要依據等，激發醫聯體內各成員單位參與分工協作的積極性[4]。同時強化約束機制， 建立醫聯體內各成員單位開展分工協作的質量監控和必要的第三方監督考核機制，動態監測運行效果，規范醫聯體建設健康發展。
4.3 暢通信息共享途徑
目前醫聯體內各級醫療機構信息系統互不兼容，診療信息、影像及檢驗資料難以共享，雙向轉診一體化醫療服務的無縫對接、遠程會診等工作尚無法全面推開。因此，亟待建立全面覆蓋醫聯體成員單位的信息平臺，統一信息標準，為就診患者建立健康檔案，實現醫聯體內患者信息共享，消滅信息孤島，從而保證醫聯體信息化建設的高效運轉[5]。
綜上所述，醫聯體建設是推動分級診療的重要形式，在醫聯體構建實施過程中還存在許多亟待解決的問題。新形勢下，以醫聯體建設為載體，加快實現醫療資源上下貫通，信息互通共享，業務高效協同的診療模式，還需要政府、衛生行政部門及醫院管理者的共同努力，不斷推動合理、有序的分級診療格局的形成。
[參考文獻]
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