病案首頁書寫缺陷分析及解決對策
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摘要：目的 調查病案首頁書寫存在的問題，加強病案質量管理，提高病案首頁數據的準確性。方法 對某院2018年1月～6月病案首頁填寫情況進行調查，統計缺陷項目及存在的問題。結果 終末質控歸檔病案首頁48249份，項目漏填率為2.40%;錯填率整體較高，死亡與尸檢錯填率最高，為77.20%，其次為損傷中毒的外部原因（46.00%）、藥物過敏（31.89%）、手術切口愈合等級（26.18%）等。每份病例首頁均存在填寫問題，且問題形式多種多樣。結論 醫療機構應加強病案質量管理，醫務人員應規范填寫首頁，降低人為因素造成的錯填率，提高病案首頁信息質量。
關鍵詞：病案管理;病案首頁;書寫缺陷;錯填率;病案質量
中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.06.011
文章編號：1006-1959（2019）06-0029-03
Abstract：Objective To investigate the problems existing in the first page of the medical record， strengthen the quality management of the medical record， and improve the accuracy of the data on the front page of the medical record.Methods Investigate the filling of the first page of the medical record from January to June 2018 in a hospital， and count the defective items and existing problems.Results The final quality control archived medical records were 48，249 on the first page， and the project leakage rate was 2.40%. The overall error rate was higher， and the death and autopsy rate was 77.20%， followed by external causes of damage poisoning （46.00%）. Drug allergy （31.89%）， surgical incision healing grade （26.18%）. There is a question of filling in the front page of each case， and the form of the problem is various.Conclusion Medical institutions should strengthen the quality management of medical records. Medical staff should standardize the homepage， reduce the rate of incorrect filling caused by human factors， and improve the quality of medical records.
Key words：Medical record management;Medical record home page;Writing defects;Error filling rate; Medical record quality
病案是具有法律文書性質的特種檔案，而病案首頁是病案濃縮的精華，它涵括了患者的基本情況、出院診斷、手術、搶救、費用等信息。目前，隨著醫療信息化的普及，病案首頁信息的再利用價值越來越高，智慧醫院以“病案為核心”具有輔助臨床治療的信息系統數據全部采集于病案首頁、醫保定額支付標準制定、疾病診斷相關分組（DRGs）的分組依據也源自于病案首頁、衛生管理機構對醫院質量進行綜合評價的數據依據同樣來源于病案首頁[1-3]。所以加強病案管理，提高首頁信息的準確率是當務之急?，F對某院病案首頁填寫質量進行分析，并提出改進方法。
1材料與方法
1.1病案資料 選擇某院 2018年1月～6月48249份出院病案進行歸檔病案質控檢查。收集病案首頁資料，具體，病案首頁具體信息包括基本信息類、診斷信息類、醫護信息類、手術信息類、編碼信息類及其他信息類等。
1.2方法 根據衛計委發布的《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）和住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）24號》和安徽省下發的《住院病歷質量評估標準》對病案首頁進行終末質控，未按要求填寫、格式無效、違反基本邏輯的視作錯填項;必填項及應填但未填的視作漏填項[4，5]。
2結果
質控檢查發現項目填寫缺項漏填率較低，2018年1～6月某院出院病案首頁除基本信息類填寫率（97.62%）及其他信息類填寫率（56.36%）外，其余信息類填寫率均為100.00%，見表1。但病案首頁錯填率高，首頁項目間相互矛盾、首頁項目與病程記錄、檢查報告、醫囑等不一致情況較常見，具體錯填比率及原因見表2。 3討論
3.1質控檢查發現漏填項目極少 從表1可以看出，基本信息類填寫率為97.62%，診斷信息類、醫護信息類、手術信息類、編碼信息類，填寫率都是100.00%，其他信息類填寫率為56.36%。這得益于某院智慧醫院信息系統模式先進，工作站齊全，數據運算、邏輯判斷功能強大。為滿足社會醫療保險、商業保險等付費要求，信息系統要求患者基本信息如身份證號碼、姓名等必須真實填寫，各工作站完成首頁信息錄入時必須填滿，否則邏輯判斷設置無法進行下一步?；拘畔㈩惵┦且驗榻】悼ㄌ栠@一項目無法填寫，其他信息類漏填是因為該院控制了住院費用使用權限，費用共有25個項目，除住院總費項目其他無共享權造成24項明細費用無法填寫所致。
3.2質控檢查發現項目錯填問題嚴重 從表2可以看出某院首頁錯填問題相當嚴重，因為關聯度、完整度、正確性等問題，智慧醫院信息系統難以判定，醫務人員人為因素偏重，具體如下：①戶籍單位地址電話：該項錯填率高達17.73%，具體問題包括戶口住址和單位地址完全相同、戶口地址城市只填到市、區一級，農村只填到鄉鎮一級、兒童也有單位地址等。②手術切口愈合等級等錯填率28.18%，具體問題有手術操作名稱不規范或籠統，如做了“畢Ⅱ式胃大部切除術”，實際填寫為剖腹探查術;切口愈合等級，疝氣術式腹腔鏡仍填寫Ⅰ類;“腰麻”填寫為“會診麻醉”;英文縮寫無對照中文，腹腔鏡下膽囊切除術只填LC，內鏡下粘膜切除術只寫 EMR等。③主要診斷錯填率為5.31%，主要問題是：〇a癥狀和待查比率過高：部分“發熱”“腹痛”等患者住院1周以上，已進行CT、MRI等檢查，醫生未提出可疑疾病、異常檢查，仍用該癥狀作為主要診斷。〇b填寫過于隨意或矛盾：已經手術且病理報告為“男性乳房發育”的一份病歷，首頁主要診斷填寫仍為“乳房包塊”;〇c主要診斷部位不明確：主要診斷填寫為“左食趾巨細胞瘤”，病理診斷填寫為“左食趾巨細胞瘤”。腫瘤的發病部位是左食趾的皮膚、皮下還是趾骨？查病歷的手術記錄單及病理報告，發病準確部位為左食趾腱鞘。〇d主要診斷和其他診斷顛倒：一份主要診斷為慢性支氣管炎，其他診斷為急性上呼吸道感染。根據病程記錄，本次住院解決的主要問題是急性上呼吸道感染，是患者住院的理由，所以主要診斷應為急性上呼吸感染，其它診斷為慢性支氣管炎。〇e主要診斷概念不清：臨床醫生對ICD-10疾病選擇原則及其主要性認識不夠，未使用合并診斷[6]，如主要診斷“上消化道出血”其它診斷“胃潰瘍”，合理的應為“胃潰瘍合并上消化道出血”。④損傷和中毒的外部原因錯填率高達46.00%，具體問題有意外損傷及中毒的外部原因描寫普遍過于籠統甚至空缺，其中1246份填“-”，14份填“疤痕、糖尿病等”不是損傷外因，868份填“外傷”。其他如股骨頸骨折由于在泥濘的人行道上滑倒引起只填寫“跌倒”等。⑤藥物過敏錯填率高達31.89%，從表2可見，1549例藥物過敏，494例錯填，主要是有無過敏與過敏藥物信息不符，該信息無任何參考，失去了病案首頁的填寫意義。⑥死亡與尸檢錯填率高達77.20%，該項信息直接影響醫院的病死率準確性。⑦病案號條形碼錯填率較低，為0.05%，因為該院采用的是大流水號，一人一號，由數字編號和條形碼兩部分組成，杜絕了重號、漏號、錯號。細查該項錯誤原因，是臨床醫生使用單機版首頁所致，某院病案質量有三級質控，為了強化管理，所有電子病歷提交紙質歸檔時只能打印一次，二次打印時必須向三級質控部門遞交解封報告（解封無正當理由扣費200元），臨床醫師為了逃避罰款出此下策，單機版只能生成數字病案號無法生成一致的條形碼病案號。⑧姓名錯填率為0.01%，這是因為2018年1～6月該院收治4例“無名氏”，出院時為了享受政策不愿意承擔住院費用拒絕告知個人信息，造成出院時患者病案首頁信息仍是“無名氏”狀態。⑨醫護信息：病案首頁相應欄要求手簽，該院首頁醫護簽名存在同一字跡，疑代簽現象普遍。
4解決對策
智慧醫院思路、醫聯體協同思路，都是以患者為中心，要求醫療機構為醫務人員提供便捷、高效有價值的信息化輔助手段，提高診斷水平?；诖?，準確的醫療數據的重要性不言而喻，數據化、標準化的醫療信息來源于病案首頁碎片式的項目填寫[6-8]。從表1項目填寫率可以看出該院智慧醫院建設已經取得了一定的成績;但從表2錯填情況看，該院2018年首頁質量問題較多，主要是人為因素，需要進一步加強病案管理。該院是安徽省病案管理專業委員會和安徽省病案質量控制中心的掛靠單位，為安徽省病案質量提升、病案人員專業培養做了大量工作，下一步需要加強自身病案管理，重視首頁填寫質量，在病案管理數據化、準確化、完整化方面真正起到帶頭作用。
醫療機構要加強病案質量管理，提高臨床醫師對病案信息重要性的認識。該院有病案管理三級質控委員會，定期對新分來的醫師、實習進修醫師、輪轉醫師進行崗位培訓，要求其熟悉《安徽省病歷書寫規范》，掌握病歷書寫技能，部分醫師認為治病是關鍵，首頁填寫不重要、繁瑣耽誤功夫，對首頁填寫疏忽大意，質控委員應強化臨床醫師的責任心，要求其端正態度執行《安徽省病歷書寫規范》。建議首頁填寫最好由了解患者情況的本院經治醫生完成，實習醫師及進修醫生不熟習專科情況不建議填寫。醫療機構要加強病案質量管理，將病案書寫質量納入每月的醫療質量考核，實行獎懲制度，對屢次出現錯誤填寫經通報后仍輕視病案書寫的一些臨床醫生，與晉升晉級掛鉤，不要因為人為因素造成醫療信息缺陷頻發[7]。
每周組織專家質控現病歷的書寫質量，及時負責指導下級醫師的病案書寫質量，將環節質控的比率提高，讓書寫缺陷消滅于病案形成過程中，定期進行“優秀病案”展評，讓年輕醫生有學習借鑒的機會，加強病案三級質控管理，規定各級醫生簽名不可代替，必須本人手簽。
重視病案管理人員的能力培訓，定期安排其外出學習，使其具備一定的閱讀病案能力，在工作中能迅速發現首頁中存在的問題。通過閱讀病歷，知道病案首頁診斷依據應在病歷中可以追溯[9]，結合病歷內容進行補缺補漏修正錯誤的素質，在多個診斷中判別出主要診斷、死亡的根本原因，為病案首頁管理把好最后一關。完善信息系統結構，強化信息管理人員的質量意識，加強各工作站尤其醫生工作站管理，嚴格按照數據傳輸接口標準及時上傳數據[7]，從技術上杜絕單機版病案首頁形成，確保住院病案首頁數據完整、準確。
總之，智慧醫院下病案首頁信息的填寫需要醫療機構各級領導的支持，全體員工的認真努力，正確對待，及時、完整、準確、真實填報。
參考文獻：
[1]陳曉華，馬建華，王玉文，等.信息化條件下病案首頁填寫的主要問題及改進措施[J].武警醫學，2017，28 （10）：1071-1073.
[2]吳良湘.信息化建設對病案首頁數據質量的影響[J].中國病案，2016，17（3）：47-49.
[3]肖曉蘭，韋艷靈.病案信息對DRGs發展的影響[J].中國病案，2016，17（12）：6-8.
[4]劉愛民.病案信息學[M].北京：人民衛生出版社，2015：132.
[5]王達光.病案首頁中信息填寫完整的價值與意義分析[J].中國衛生標準管理，2016，7（5）：11-12.
[6]俞紅，帥海平.病案首頁填寫缺陷的Meta分析[J].中國衛生信息管理雜志，2017，14（2）：236-238.
[7]李紅櫻，周蝶.病案頁數據質量分析[J].中國衛生信息管理雜志，2015，12（3）：323-326.
[8]阮鶴瑞，劉曉明，金疆山，等.病案首頁填寫缺陷分析及對策建議[J].中國病案，2015，16（2）：21-23.
[9]李少玲.某醫院病案歸檔情況分析[J].中國醫院統計，2018，25（1）：62-64.
收稿日期：2019-1-7;修回日期：2019-1-17
編輯/錢洪飛
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