公立醫院醫療服務項目成本精細化管理的探索

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　　摘要：隨著藥品和材料加成的取消，醫院管理層開始逐漸關注醫療服務項目的運營能力，本文為當前公立醫院細化醫療服務項目成本核算工作提出了六個方面的建議，同時，探討了增強醫療服務項目運營能力的有效方法。
　　關鍵詞：醫院;醫療服務項目;成本管理
　　中圖分類號：R197 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2019）015-0203-02
　　2017年，遼寧省取消了西藥費的藥品加成，2018年底，我省將取消衛生材料加成，這意味著醫院已經無法再從藥品和材料中獲利，醫院的結余幾乎全部要從醫療服務項目中獲取。醫院醫療服務項目成本控制的越好，收益越大，醫院的結余空間就更大，就更有利于醫院長期可持續發展。
　　當前我國目前已有部分公立醫院開展了醫療服務項目成本核算工作，但是存在項目核算不夠精細化，同時，又僅限于成本核算，并沒有開展有效的成本控制和醫療服務項目運營管理。怎樣精確合理的計算醫療服務項目成本并有效的提高醫院的醫療服務項目運營管理能力是本文探討的重點。
　　一、嚴格區分收費材料與不收費材料
　　我院所有的衛生材料都要建立醫囑項，少部分材料與醫療服務項目捆綁建立一個醫囑項，大部分材料單獨建立醫囑項。對于不收費的衛生材料，醫囑項不開放。由于我院在信息系統中沒有對收費材料與不收費材料做區分標志，想直接在系統中區分材料是否收費有些困難。可通過信息技術進行篩查，首先，查詢出某個月各個科室領用的衛生材料的明細，包括材料的編碼、名稱及領用金額（成本），然后，通過程序，在后臺查詢全部的沒有開放的醫囑項對應的材料信息和開放的醫囑項對應的材料信息，對于各的材料表中個科室某月領用的衛生材料編碼，能在沒有開放的醫囑項對應找到的就沒有收費，能在開放的醫囑項對應的材料表中找到的就為收費材料。這樣就把收費材料的成本與不收費材料的成本區分開了。另外，建議在科室全成本核算系統中對收費與不收費低值衛生材料的成本就要進行區分，以方便醫療服務項目成本核算工作的進一步開展。
　　二、對不收費衛生材料采用滾動成本法進行核算
　　對于不收費的衛生材料，想取到各個醫療科室實際消耗多少比較困難，而當月的領用金額又有隨機性，當月領用的材料可能供科室幾個月使用，因此，如果采用當月的材料領用成本計算醫療服務項目成本，計算的結果勢必有偏差。當前，很多醫院的醫療服務項目成本一年計算一次，雖然這樣取得材料成本周期長，計算到醫療服務項目里的材料成本也比較準確，但是一年計算一次醫療服務項目成本，顯然會計核算具有滯后性，不利于科主任隨時了解到科室的醫療服務項目運營情況，本人建議，醫療服務項目成本可以按月核算，對成本的處理可以采用滾動成本法，即計算2018年7月的成本為2017年8月至2018年7月的成本再除以12，即當月的成本為上一年成本周期的成本平均值。這樣，計算的衛生材料成本偏差較小。
　　三、準確計算供應室消毒包成本
　　對于三甲型醫院的醫療服務項目成本核算工作來說，手術室開展的手術類醫療服務項目，由于收費價格高，開展數量多，是該項工作核算的重點。手術過程中會用到消毒包，我院的消毒包由消毒供應中心進行統一消毒，由于沒有市場價格，該項服務屬于內部服務，需要對消毒包進行全成本核算，準確的計算消毒包的成本，有利于準確的計算醫療服務項目的成本。目前，還沒有計算醫療服務項目的相關軟件開發出計算消毒包成本的有關程序，建議有條件的醫院請軟件公司開發相關程序，并嵌入到醫療服務項目成本核算系統中，核算的方法仍然采用作業成本法，具體的核算流程為：第一步，要明確醫院所有的消毒包品種，第二步，劃分消毒供應中心工作作業，第三步，在HIS中采集消毒包會用到的所有衛生材料，第四步，在HIS中采集消毒包會用到的固定資產折舊，第五步，請消毒供應中心護士長配合經管辦人員在系統中維護各個作業的工時，第六步，請消毒供應中心護士長配合經管辦人員在系統中維護各個消毒包會用到的衛生材料和固定資產，第七步，對于消毒包發生的直接成本直接計算到消毒包成本中，對于各個消毒包公用的間接成本按照資源動因與作業動因分攤計算到消毒包成本中。筆者認為，核算消毒供應中心的消毒包成本時可以采用修正的作業成本法，即不分作業，只需要統計所有消毒包的工時、用到的衛生材料和設備工時，可以快速的算出消毒包成本，節省計算的工作量。
　　四、準確定義、獲取資源動因和作業動因
　　資源動因、作業動因是醫院間接成本的分攤標準。對于不用的資源成本、作業成本定義不同的資源與作業動因，定義的準確與否直接決定醫療服務項目成本核算的準確性。對于醫療服務項目成本來說，間接成本的比重很大，因此，要重視該項工作，這也體現了作業成本法的優越性。資源動因和作業動因的獲取途徑很多，可以來自HIS系統，也可以來自各科室人員的維護，但無論是來自哪種途徑，都要保證數據的準確性。對于估時作業成本法而言，獲取成本動因會更加便捷，因為它主要以時間作為動因，獲取的動因種類少，核算人員工作量更小，數據也較為合理準確。
　　五、在各個醫療科室設置兼職成本核算員
　　當前，各大醫院進行醫療服務項目成本核算工作的成本核算人員基本都是學財務出身，對醫療方面的知識掌握的有限，何況各個科室使用的材料、設備、人員情況非常復雜，只有本科室的人員最了解情況。在開展醫療服務項目成本核算過程中，最關鍵的一個核算流程就是項目資源定義，即需要在信息系統中維護本科室全部醫療服務項目需要到人員情況（包括職稱、工時和當量）、不收費衛生材料（包括材料具體品種、當量）、固定資產折舊（設備具體的型號、工時），項目資源定義維護的準確與否直接決定醫療服務項目成本核算結果的準確性。過去，我院都是請各科室護士長及總住院來維護該信息，如果核算周期為一年，這樣做還可以，如果按月核算，護士長及總住院科室內任務繁重，每個月請他們來維護是不現實的。筆者建議各醫療科室設置兼職成本核算人員，該兼職人員要熟悉科室的業務及材料、設備的使用情況，并請軟件公司的工程師開發程序，為各醫療科室開放端口，每個月，醫療科室的兼職成本核算人員通過自己的用戶名和密碼登錄系統，只需要對新增加的醫療服務項目、新增加不收費衛生材料及設備情況進行維護即可。這樣，既節約了醫療科室有關人員的時間，又保證了項目資源定義維護的準確性和及時性。
　　六、崗位職權逐步從成本核算延伸到成本管理
　　當前，我國大多數公立醫院的成本崗位工作主要還局限在成本核算方面，并沒有參與到醫院及科室的成本管理中來。這種重核算、輕管理的做法是公立醫院長期成本水平居高不下的重要原因。應進一步延伸與拓展公立醫院的成本管理內容，將成本崗位職權逐步從成本核算延伸到成本管理，成本崗位人員應深入到醫院具體的業務中去，成本管理工作進一步加強業財融合能力，從過去的被動相應到主動參與醫院管理，逐步發育與增強對科室經濟管理的輔導職能，逐步梳理并建立成本管控的縱向協作流程。
　　對醫療服務項目的精細化管理，除了要把成本算細算準之外，醫院更要關注醫療服務項目的運營管理。過去，由于醫院有藥品和材料加成，醫療服務項目的運營不大受到醫院管理層的關注，隨著藥品與材料加成的取消，醫院的醫療服務項目運營管理顯得越來越重要，它對提高醫院整體的運營能力和可持續發展意義重大。運營能力的提高可以從下幾方面人手：1.在申報新的醫療服務項目前要開展經濟測算，包括預測工作量，利用歷史成本進行項目成本的測算，盡量保證價格高于成本水平。2.對于不同科室開展相同項目的情況，要在不同科室開展成本水平的比較，對于高成本的科室，應盡量了解成本高的原因，控制成本或只在成本低的科室開展此類項目。3.對于工作量大、價格較高的醫療服務項目，是成本控制的重點，比如手術類項目，對于這類項目，要逐個分析成本項目的具體水平，制定控制具體成本項目的有效方案。4.能夠體現醫院核心競爭力的項目，也應作為項目運營管理的重點。該類醫療服務項目能夠幫助醫院提高市場形象，創造品牌效應。5.要了解市場上其他醫院相同醫療服務項目的成本控制情況，要向成本管控能力強的醫院學習。6.在不影響患者的利益的情況下，對那些虧損嚴重、不利于醫院可持續發展的醫療服務項目可逐步減少服務量，甚至退出該項目服務。7.醫院應從醫院總體及各個醫療科室的角度，充分了解本院或本科室在市場中的競爭優勢，優化內部醫療服務項目結構。
　　醫療體制改革給醫療市場帶來的變化是巨大的，即便是公立醫院也應有危機意識。醫療服務項目成本的精細化管理，對提高以醫院成本管控的能力，增強醫療服務項目的運營能力，優化資源配置，提高財政資金的使用效率促進公立醫院可持續發展發揮重要的作用。
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