公立醫院成本精細化管理研究
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摘要：隨著近年來我國經濟建設發展與人民生活水平提升，國家對醫療行業也進行了多項改革。新時期公立醫院建設管理中，強化成本精細化管理對減少醫院不必要開支、提升醫療服務質量、緩解緊張醫患關系等方面都有積極推動作用，可以說成本精細化管理對公立醫院管理優化有重要意義。本文就將從成本精細化管理的內容、必要性和管理難點等方面進行分析，并以M公立醫院為例對成本精細化管理的相關評標方式進行研究，且提出了相關的成本精細化管理優化對策，希望本文內容為我國公立醫院的成本管理改革能夠提供一些有效建議。
關鍵詞：公立醫院;成本管理;精細化方法
一、公立醫院成本精細化管理概述
?。ㄒ唬┕⑨t院成本管理內容
公立醫院成本管理是指醫院在經營管理過程中要以節約成本、提高經濟效益、降低經營風險等角度思考成本管理問題，利用更加科學有效的辦法將醫院各項醫療藥品資源進行有效整合，在合理配置、科學管理、系統化運營的基礎上實現公立醫院經營成本最小化、經濟效益最大化，努力提升公立醫院成本利用率以促進醫院提高盈利、提升醫療服務質量。公立醫院的成本管理一般分為直接成本管理和間接成本管理，利用經濟可行性方式將某一成本核算單元直接歸結到成本管理中就是直接成本管理，醫院中藥品消耗、醫生人員薪資等方面都為直接成本管理內容，而醫院后勤、行政、輔助性醫療費用、醫院管理費用等方面的消耗則為間接成本管理內容[1]。在進行公立醫院成本管理中，對成本實施全方位的細致化核算，更有利于精細化成本管理的實施。
?。ǘ┕⑨t院成本精細化管理的必要性
在公立醫院進行成本精細化管理的必要性主要體現在以下兩個方面：第一，可以更清晰明確的反映醫院成本消耗的真實情況。我國公立醫院傳統的成本核算管理辦法比較粗放化，缺乏廣泛覆蓋面，這就導致成本管理很難準確反映醫院成本消耗問題，在當前醫療改革不斷推進和升級中，這種傳統成本管理的弊端就開始逐漸顯現，而醫院成本精細化管理的實施則能夠解決醫院資源消耗與成本管理信息不對稱的問題，從而有效解決當前醫療服務價格與政府財政補貼和廣大人民迫切醫療服務需求之間的沖突。第二，醫院成本精細化管理作為一種較為先進的醫院成本管理方式，在醫療改革進程中，已經在部分醫院的實踐中取得成效，這種成本管理方式對于優化醫院服務質量、提升醫護人員工資水平、促進醫療衛生行業在新時代市場經濟競爭中取得更大的競爭潛力都有重要作用，醫院成本精細化管理的實施不但是我國醫療運行機制改革的需要，也是市場經濟發展中健全現代化醫院管理制度的需要，所以提升醫院成本精細化管理的實施具有必要性[2]。
二、公立醫院成本精細化管理難點分析
我國公立醫院的醫療改革雖然已經推進實施了很長一段時間，但是由于公立醫院一般單位體量較大、涉及科室部門人員較多、原有財務管理制度與新管理要求融合需要一定科學調整等現狀，所以在成本精細化管理的落實方面仍然有一定困難，其具體的精細化管理難點主要體現在成本精細化管理的全面性、持續性、標準化難以保持這三方面。
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成本精細化管理就是要對公立醫院各項成本收支都進行細致全面的管理，從管理標準、管理制度、管理流程方面都進行精細化的執行，做到成本有效控制、有效查詢、定期優化，但是當前公立醫院在成本管理方面的全面性卻有待提升，在成本管理中，很多醫院的成本核算比較片面，粗放化的管理中只將醫療人員、醫療藥品、主要醫療耗材等大部頭財政支出進行核算，而在醫院基礎運營、后勤行政財政支出等方面卻缺乏監管。醫院成本精細化管理的全面性突破點在于醫院在成本管理中要充分考慮到財政細節支出，在進行成本分析時不但要對財務賬面上的數據進行分析，還應該深入醫院基層，從每個科室和醫院各個具體運營環節的實際財政收支情況入手進行考察和分析，形成細致具體的成本收支報告，通過準確的資產收入、支出、負債等數據情況的分析來全面反映醫院運行情況，并推動精細化成本管理的實施[3]。
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成本精細化管理的持續性問題也是當前公立醫院成本精細化管理的難點。所謂持續性，一方面指成本精細化管理的執行，在制定完善的精細化管理要求、管理流程和方式后，在醫院的實際運營和基層成本管理中能否有效落實，是成本精細化管理持續性的重點，另一方面，是指醫院成本精細化管理能否實現持續性的改革優化，因為成本精細化管理是一個動態變化的過程，公立醫院在運營中需要根據醫院成本支出狀況、患者消費情況、國家相關醫療改革政策進行精細化管理內容的不斷調整，這樣才能有效實施成本精細化管理[4]。當前公立醫院在成本精細化管理持續性方面的突破，需要從強化對醫療成本數據的細致分析、提升醫院業財融合的經營能力等方面入手，強化優秀成本精細化管理人才培養，是醫院突破成本精細化管理持續性發展的關鍵。
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標準化的成本精細化管理內容是當前醫院成本精細化管理的重點，公立醫院的成本精細化管理標準化主要需要從藥品、人力、設備的標準化管理來實施，但由于公立醫院科室眾多、人員群里數量較大、涉及各類醫療藥品和器材比較多，在人員調配、藥品器材采購、資源合理分配上實施標準化都有很大的難度，所以引用信息化成本精細化管理方式和績效薪酬考核相結合的標準化推進是解決這一問題的關鍵點。公立醫院成本精細化管理的標準化難點在于先進管理手段和管理技術與醫院管理現狀需求上的深度結合，所以在進行標準化的成本精細化管理之前，我們需要從效果評價角度反向思考成本精細化管理的標準化實施方向。
三、公立醫院成本精細化管理的效果評標方式
管理效果是評價公立醫院成本精細化管理落實及推行是否有效的最直接方式，通過效果評標的方式，我們可以反向思考在成本精細化管理過程中有哪些優點和漏洞，充分利用效果評標導向來總結成本精細化管理經驗，這對提升成本精細化管理的效率大有裨益。在國家醫療衛生改革大環境下，部分公立醫院已經開始針對改革要求和自身管理問題進行了成本精細化管理方面的調整，下面筆者將以某公立醫院M為例，對其成本精細化管理效果進行分析，從M醫院的成本精細化管理效果評標中，我們可以一定程度總結出當前公立醫院進行成本精細化管理的實施思路和調整方向。 ?。ㄒ唬┛傮w成本結構對比分析
M醫院自2016年起受國家醫療衛生體制改革和公立醫院改革精神影響，開始針對自身問題進行醫院現代化管理的調整，實施成本精細化管理的改革，在對該醫院2017—2018年度一年的成本各項數據對比來看，我們能發現其取得的成效，在總成本結果對比中，可以看出藥品成本、醫療耗材、人力成本是該醫院的主要成本支出，在2018年中，M醫院的成本總體增長為23.75%，在醫療收入方面的增長率為35.74%，其中人力增長成本為39.21%，藥品成本增長率為20.16%，通過以上各增長率數據的對比我們可以看出，M醫院通過成本精細化管理的控制，完成了總體收入增長大于成本增長，說明醫院盈利能力是有所提升的，而在藥品成本增長和人員成本增長對比方面，醫療人員收入提升了，藥品的控制力度加大，藥品成本增長放緩，說明該醫院在成本精細化管理中增加了藥品成本比例控制，這對國內其他公立醫院也是一個警醒，醫療費用中藥品比例的適當控制是成本精細化管理的重點，要進一步加強藥品比例控制執行力度。
（二）患者人均消費及醫療收入對比分析
在對醫院患者人均消費及醫療收入比例的對比分析中，2018年M醫院門診收入增長率為13.16%，遠低于醫療收入方面增長率35.74%的數值，說明當前公立醫院收入增長項主要集中在住院治療上，而非一般的基礎醫療，“看病貴”問題并不是當前公立醫院通過成本控制解決醫療問題、提升醫療服務的主要方向，通過對2017—2018年度M醫院住院收入的分析，發現住院費用收入從2017年的20.12%增長為2018年的22.34%，雖然人均住院費用有所增長，但與醫院整體收入對比還是較低的，說明M醫院在成管理和公立醫院的公益性方面平衡度掌握較好，且在實施精細化管理后M醫院的2018年收支總結余量比2017年增長了53.17%，且在醫療耗材及設備的成本支出方面實現了2018年比2017年降低5.15%，這說明M醫院從醫療耗材的合理使用和采購設備的合理引進上進行了有效控制，從而降低了該醫院在成本管理中的有效成本支出，提升了成本管理效率，增加了醫院收入，這都是廣大公立醫院在精細化成本管理中需要重點借鑒和思考的內容。
四、優化公立醫院成本精細化管理的建議
通過以上關于公立醫院成本精細化管理的重難點和M醫院成本精細化管理實施后成本管理效果及側重點的分析，筆者結合文獻資料查閱及自身醫院從業經驗，總結了以下五點關于優化公立醫院成本精細化管理的建議。
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通過M醫院在成本精細化管理實施中對藥品控制取得的成效，我們可以發現強化藥品比例控制十分關鍵，公立醫院在成本精細化管理實施中應該建立更加完善的藥品比例控制制度，并通過獎懲機制促進藥品比例控制制度的執行力。由于公立醫院一般為綜合性醫院，科室較多、人員比較廣，且不同科室在藥品使用量和需求上的標注并不相同，所以在成本精細化管理實施中，為實現藥品比例控制的合理性，醫院應該先根據各科室醫療實際情況進行藥品使用現狀統計，并根據真實醫療情況進行各科室藥品比例應用的合理數值設定，以月為單位設置各科室藥品消耗區間，并針對相關指標設置獎懲要求，且安排定期的用藥情況檢查，以督促醫院在藥品比例控制制度上的執行。另外，要注意醫療耗材成本應該與醫療藥品成本進行分開核算，從精細化成本管理角度進行管理的落實，促進不同成本管理內容的有效清晰劃分，這樣也更便于后期檢查的實施。
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在公立醫院成本精細化管理中，采購和設備引進是成本支出中的重要內容，在以往的公立醫院成本管理中對這方面的管理比較粗化，以上文提及的M醫院為例，在2016年的醫療設備采購中，就缺乏標準的采購引進流程，在新設備采購前沒有進行全面的市場調查和合作商競標環節，這就無法保證采購和引進的設備價格及使用效果最優，造成M醫院2016年在醫療設備成本方面的支出存在一定的浪費可能，且設備引進后的信息登記和設備后期維護也存在問題，給精細化成本管理的實施造成了困難。所以公立醫院應該構建從醫療藥品、耗材、設備、器材的使用現狀、市場價格調查、合作商信譽資質背景調查、采購引進及審批到后期使用維護標準化的健全采購引進機制，強化公立醫院成本精細化管理的制度建立和優化，以促進成本精細化管理的有效推進。
?。ㄈ┏杀竟芾肀O督考核機制與薪酬績效改革關聯
公立醫院成本精細化管理中，人員成本管理是其中的重點，在人員管理中一方面要注意提升成本精細化管理中人員成本利用效率，另外也要注意激發人員在成本精細化管理中的積極性，形成公立醫院從上而下的精細化成本管理氛圍，所以建立以精細化成本管理為基礎的公立醫院成本管理監督考核機制，并實施工作人員的薪酬和績效與成本管理掛鉤極為重要。在這方面的落實上，首先應該以科室為單位，制定合理的成本精細化管理指標，將成本管理績效指標落實在每個醫護人員崗位上，強化成本精細化管理的全員參與度。其次，應該參考地區內其他公立醫院的成本收支情況和人員薪酬標準，進行醫院營收和醫護人員薪酬績效方面的科學調整，進行薪酬績效改革，用這一改革調整醫護人員收入差距，從而促進醫療服務質量優化，形成更以薪酬合理促進成本精細化執行效果、以成本精細化管理促進醫療質量提升的良性管理循環。
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由于公立醫院規模較大、科室較多，在成本精細化管理上存在一定困難，無論標準化的落實、規章制度的下達、審批核算的效率都比較慢，所以構建更加完善的信息化財務管理平臺就成為當前公立醫院進行成本精細化管理的必由之路。M醫院在2017—2018年成本精細化管理實施中取得顯著成效，其中醫院信息化財務管理平臺的積極建設有很大作用。M醫院配合醫療改革要求，在醫院成本管理上改革信息化管理系統，醫院藥品、醫療耗材、設備引進的申請、審批、使用、調撥等都需要采用網絡管理系統進行，且針對不同科室還設置了線上申請審批和使用權限，這有效解決了藥品、醫療耗材的隨意支出和濫用情況，在會計核算方面，每筆支出和收入都能做到溯源清晰、使用經手流向清晰，讓醫院內部成本精細化管理的細致性程度有了大幅提升，且醫院內部信息共享效率也提高顯著，精細化管理的落實情況提升明顯。 ?。ㄎ澹┥朴脴I財融合促進經營全過程成本控制
在市場經濟時代，業財融合是公立醫院成本控制的方向，公立醫院在公益性基礎上也需要考慮盈利，所以在成本精細化管理中以醫療市場需求、患者醫療服務要求為傾向，將醫院業務發展與財務管理進行有效融合是成本精細化管理的關鍵。讓業務發展需求指導財務管理方向，以業財融合視角進行成本精細化管理規章制度、管理方式和管理流程的優化，強化成本管理的全面性和全過程性，實現成本管理各個具體環節的精細化管理，是公立醫院進行成本精細化管理的思路要求重點。
?。┨岣哳A算管理水平
預算管理作為醫院成本管理的重要支撐，在對提高醫院運行效率和控制成本方面有重要的作用，所以醫院必須提高其預算管理水平。在預算編制方面：我國財政部門提出的預算編制方式對于醫院而言有很好的借鑒價值，按照自下而上的順序進行申報，交流磋商，調整匯報最終上交。醫院應以財務部門為基礎成本專門的預算部，預算部負責預算編制、執行和調整的整體管理工作。在每年的9-10月進行預算編制，為預算部門留置足夠多的調查修改時間，并且與財務部門的年終決算工作也產生了時間差。詳細編制步驟如下：首先醫院財務部門以上年度的相關數據為依托，對不同科室以及全院的上年度費用進行計算，并明確其耗損情況，據此編制次年度成本計劃。比如在2019年財務計劃編制過程中，各部門應在2018年的9-10月編制財務計劃，以2017-2018年的財務數據以及2017年的成本預算為依據。在具體的申報過程中，應將各相關數據一并提交給其他部門，用以回答他們關于預算的疑問。其后財務部門會就不同部門的財務計劃進行歸納與調查，形成一手數據，待對其是否合理加以評價后交由預算部門進行進一步的研究分析。其次在關于一手數據的會議研究過程中，預算部門所得到的預算內容，并由各相關部門對其合理性以及合規性進行闡述，經商討會明確預算項目金額，待全部商討完成后將結果回傳給財務部門，并據此調整初稿數據。然后是不同科室的反饋。重新修訂預算初稿數據后，將對應的預算情況直接提交到醫院的各個部門中，在編制計劃的過程中需要研究不同部門所面臨的問題。其后通過對比分析方式將財務部門回傳之數據與初始數據進行研究分析，若差距較大應討論重新申請。財務部門進行內容整體后進一步反饋給預算部門，預算部門會召開專項會議，最終明確結果。誠然，可能會在往返數次后得到最終結果，通過有效的溝通與分析，最終明確可操作性更強的預算指標。最后預算部門將最終討論的成果形成報告并呈遞給領導進行審批。其后將任務下達到各部門，對成本目標進行分解，并將其落實到醫院的各個部門，當各部門明確具體的預算計劃后，據此安排日后的工作。
五、結束語
總而言之，精細化、定量化、細微化是公立醫院精細化成本管理的重要要求，通過優化財務管理手段和管理技術降低醫院經營成本的投入，實現收益最大化與醫療服務質量高效化的平衡，是現代醫院進行成本精細化管理的關鍵，需要醫院管理層做出更多的努力和探索。
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