精準扶貧戰略下的健康扶貧研究
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摘 要：精準扶貧是農村貧困人口脫貧致富、共享全面建成小康社會福祉的重要舉措和戰略規劃，是馬克思主義人的發展的重要意旨。醫學院校發揮資源和智力優勢，助力鄉村醫生隊伍建設，開展健康扶貧，為共襄全面建成小康社會之宏大敘事發揮著重要作用。
關鍵詞：醫學院校;精準扶貧;健康扶貧;鄉村醫生
中圖分類號：D616 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2019）04-0022-02
健康扶貧是精準扶貧的一個關鍵領域，更是精準扶貧戰略的積極實踐。據統計，陜西省貧困人口由2011年底的775萬減少到2017年底的183.27萬，已有591.73萬人實現脫貧，脫貧的范圍之廣、人數之多可見一斑。然而解決因病返貧、因病致貧問題又成為新時期、新階段精準扶貧政策的一個主攻方向和待克服的難題。為推進健康中國建設，提高全體人民的健康水平，國家制定了《“健康中國2030”規劃綱要》，衛生健康發展重點要以農村和基層為關鍵點，努力實現健康領域公共服務均等化，充分體現基本醫療衛生服務的公益性。打破由“城鄉二元結構”歷史因素等造成城鄉、地區、人群間的服務差異，縮小基本健康服務和健康水平的差異，不斷擴大全民健康覆蓋范圍，將更多的人群納入到醫療服務范圍中，促進社會醫療公平。精準扶貧戰略是社會主義生產關系觀照現實做出的偉大調整和實踐，2016年教育部出臺了《關于做好直屬高校定點扶貧工作的意見》，2017年陜西省教育廳印發了《高校結對幫扶貧困縣助力脫貧攻堅行動計劃實施方案》。高校被納入到精準扶貧體系中，對于醫學院校而言，發揮醫療教育資源和人才培育優勢，助力精準扶貧工作意義深遠。
一、醫學院校在陜西鄉村醫生隊伍建設中的意義
陜西是一個農業大省，三農問題較為突出，廣大農村地區對醫療資源的需求處在旺盛的增長階段，許多農村家庭因病致貧、因病返貧嚴重束縛和制約著精準扶貧工作的實效。醫療資源供給不足、基層醫療體系建設不健全、基層醫療人員匱乏等問題是當下農村醫療的現狀。醫學院校的功能定位、學科優勢、人才優勢以及自身發展需要，都決定了其在精準扶貧中的角色扮演和功能發揮。
?。ㄒ唬┼l村醫生隊伍在鄉村治理中的不可替代性
鄉村醫生是具有中國特色的社會成員有機構成，是農村基層健康衛生的最基本屏障，作為最基層的醫療衛生人員，是中國基層醫療衛生人力資源的重要組成部分。在推進農村地區醫療衛生事業發展、促進鄉村文明建設中發揮著重要的作用。作為醫療體系的神經末梢，他們又是末梢上的節點，一方面是國家醫療政策執行者和宣傳者;另一方面又是鄉村基本公共衛生服務和基層醫療服務的提供者。在構建鄉村地區醫療衛生服務體系進程中，鄉村醫生扮演著不可或缺的角色。經濟發展的差異、人口分布的密度、衛生健康知識的強弱造成了醫療衛生服務“鴻溝”的存在。
鄉村醫生是政府與村民之間信息溝通的“橋梁”和衛生體系的神經元細胞。村醫是鄉村治理主體，具有村內外信息溝通、政策傳遞、保持鄉村穩定的重要作用。鄉（鎮）村一體化后的村醫和新醫改后的村醫群體受到國家決策部門的重視。規范化的鄉村醫生活躍在政府和村民之間，成為提高農村居民健康水平和生活幸福感的一支重要力量。鄉村醫生扎根在農村，與當地村民熟識，是當地受教育水平較高、醫療衛生技術水平較高、受過專業培訓的醫療衛生人才，由他們向村民傳播預防疾病、健康保健的相關知識，更易被村民接受。且鄉村醫生可以及時地把國家發布的有關醫療保障的相關政策傳達給村民，有助于提高村民對國家政策的知曉度。比如，鄉村醫生把農村醫療保險報銷的政策傳達給村民，可以在一定程度上消減村民因擔心醫療費用而不去醫院看病的顧慮。鄉村醫生也可以通過參加村鎮各級代表大會，將村民的健康需求與意見、建議傳遞給政府。通過在政府與村民之間“牽線搭橋”，一方面可以讓政府知曉健康政策實施過程中遇到的問題，不斷加以改進;另一方面幫助政府進一步掌握村民的需求與實際情況，促進健康政策的有效執行，避免政府因不了解政策的實際執行情況而做出錯誤的判斷。此外，地緣、血緣關系及職業的特殊性等促使鄉村醫生成為省級醫療機構與患者之間矛盾關系的緩沖地帶，可以有效改善醫患關系、培養患者的理性意識。醫療資源的稀缺性，成就了鄉村醫生在居民社區普遍享有一定的聲望和社會地位，農村居民對醫生的信任度較高，與之形成了一種社會默契。
其次，鄉村醫生能夠緩解農村醫療保障供給的不足。鄉村醫生在有限的醫療環境和服務水平下，可以充分從農村農民實際出發為廣大農村居民提供一般性的醫療服務，如在常見病和多發病的診治上，鄉村醫生大多能做出準確及時的判斷，進而為患者制定正確的治療方案，保障村民的健康。在陜南的多數鄉村地區，村醫多少都會使用“土方”“土藥”、針灸等祖傳的方法治療疾病，尤其是中醫治療方法非常受歡迎。鄉村醫生更能從現實社會生產出發，充分利用自然條件將中醫治療方法的價值開發到最大。中醫用藥大多為就地取材，實用價值高且價格低廉，省時省力，治療方式簡單可行，醫療費用不高，迎合了農村居民的需求，因而深受廣大農民的歡迎。
?。ǘ┴瀼芈鋵嶞h和國家重大決策部署的必然要求
《中國農村扶貧開發綱要（2011—2020）》明確要求，將科研院所納入到精準扶貧體系中，作為重要力量成為智力擔當、責任擔當、技術擔當的先鋒。高校如何參與扶貧，實現幫扶對象間的無縫對接，就需要注意到：一是要發揮自身在人才、智力、技術等方面的優勢;二是注重貧困地區實際，提升扶貧工作的針對性、實效性;三是構建科學化幫扶機制和常態化協作機制。健康扶貧是醫學院校對社會現實問題的觀照和對國家政策的反應。國務院出臺了《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》（以下簡稱《意見》）專門對鄉村醫生隊伍發展做出了政策上的宏觀引導，增強鄉村醫生的職業認同和職業獲得感，促使鄉村醫生隊伍建設走向科學化、規范化、職業化，切實筑牢農村醫療衛生服務網底，增強農村居民醫療衛生服務獲得感?！兑庖姟飞罨r村醫藥衛生體制改革，為新時代建設中國特色的醫療衛生服務體系提供了政策保障，有益于基本公共衛生服務均等化和社會公平，增強農村居民獲得感和幸福指數。結合課題調研組和陜西省統計年鑒發現，陜西省的鄉村醫生隊伍狀況不容樂觀，主要問題集中在年齡結構出現了斷層、學歷結構整體偏低、村民醫療衛生需求不能被滿足等，最突出的問題則是鄉村醫生隊伍人才的流失。陜西醫學類院校，可以立足陜西實際，積極打造陜西乃至服務西部的健康扶貧模式，發揮人才、技術等方面的優勢，開展好定點扶貧工作，提升服務社會的能力與主動性。 ?。ㄈ┚徑廪r村現實發展的張力
按照《意見》中農村地區每千人不少于1名的標準進行鄉村醫生配備，每個村衛生室至少要有1名鄉村醫生執業。陜西農村地區人均鄉村醫生數量的最低配置達到1‰，鄉村醫生和衛生員與村衛生室的比例不低于1∶1。結合陜西省歷年統計年鑒，陜西村醫配備比例略有增長，農村地區人均鄉村醫生數為1.316‰，全省鄉村醫生和衛生員與村衛生室的比例為1.285∶1。橫向來看，除銅川、延安市以外，其他地區基本達到了這一比例。嚴峻的農村醫生隊伍現實，不僅導致每名村醫病人接待量的增加，同時也影響到農村居民接受醫療服務的供給。統計年鑒數據顯示，陜西省鄉鎮衛生院與社區衛生服務中心的人力資源也表現出失衡的情況，在現有的人員構成中存在基層醫療服務人員數量不足、醫療人員的學歷整體偏低且結構分配不合理問題?！百R鳳飛等對陜西省某地區農村衛生人員的配置進行調查，發現陜西省每千農業人口執業（助理）醫師數僅為0.86人;地區醫護比平均為1∶0.97，遠低于全國要求（1∶2），與世界衛生組織的要求（1∶3）相比還有較大差距。”劉強等人研究發現，陜西省2009—2011年鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心院人力資源數均低于全國平均水平。其中，醫院衛生人員數比全國水平年均低10.34人和12.97人;衛生技術人員數較全國水平年均低8.61人和11.04人;執業（助理）醫師數與注冊護士數較全國水平年均分別低5.16、2.49、5.71和3.67人。
二、醫學院校在陜西鄉村醫生隊伍建設中的實踐
?。ㄒ唬┙⑨t學人才的對口幫扶制度
建立醫學人才的對口幫扶機制是實現輸血向造血、扶貧先扶智的根本轉變。在人才幫扶方面，從教師到學生、從學校到附屬醫院都應該納入到幫扶體系當中來，醫學院校附屬醫院著重發揮三甲類醫院的作用，定期指派向基層掛職干部、派駐工作隊，建立醫院的對口幫扶，實現優質醫療衛生資源共享。同時可以參照多地的成功經驗，實現醫院向基層延伸（如設立分院、遠程會診等），充分發揮新媒體和互聯網的作用，進行遠程的協助診療和病情研判。具體架構上，嘗試優質醫療資源聯動和下移，形成資源互動和共振效應，以縣（區）級醫院及其輻射的社區衛生服務中心（站）、疾病控制中心為一體組建“三級醫院—縣（區）級醫院—鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）”三級階梯式實踐基地網絡，或三級醫院—二級醫院—村衛生室、社區醫院聯動，建立“醫聯體”。此外，發揮醫學院?？蒲泻徒虒W資源優勢，定期開展鄉村醫生隊伍職業技能培訓，規范基層醫療隊伍診斷用藥，適時開展常發病預防知識宣傳，擴大村民健康知識面。充分發揮大學生群體的作用，一方面增強對我國醫療形勢研判，另一方增強學生實踐技能和價值觀的培育。利用暑假、寒假等開展醫療健康調研宣教服務團、大學生“三下鄉”實踐活動，積極參與到健康扶貧志愿者服務活動當中，向農村居民提供血壓、血糖等測量的基本服務，進行一些國家醫療政策的宣傳和引導。
?。ǘ┽t學人才的契約服務制度
可以參照免費師范生的培養模式，適當設置免費醫學專業，重點發展全科醫學方向人才，建立定向培養機制，畢業后到村衛生室工作，簽訂一定年限的服務協議，在服務期滿后進行考核作為進一步發展、進修的條件。醫學人才的契約服務制度要立足陜西醫療衛生現狀，破解醫學人才人力資源流失的嚴峻問題，提升醫學生社會責任感和現實擔當。農村基層公共衛生人力資源隊伍的培養目標應確定為培養一支“下得去、留得住、干得好的以農村全科醫生為基礎的農村基層公共衛生人力資源隊伍”?！丁敖】抵袊?030”規劃綱要》從國家層面提出了發展鄉村醫生隊伍的考量，黨的十九大報告中也明確提出建立和織密農村醫療體系保障網，助力農村地區與城市享有基本平等的醫療服務權利。隨著國家主要矛盾的變化，人民對更高質量、更豐富的供給提出了要求。無論是國家宏觀治理考慮或微觀管理方面，建立一支技術水平精湛、醫風正、醫德高的鄉村醫生隊伍都將是必要的考量。
?。ㄈ┨剿鬣l村醫生和農村居民的簽約服務模式
醫學院?？梢月摵相l村醫生或由鄉鎮衛生院業務骨干（含全科醫生）與鄉村醫生組成團隊與農村居民簽訂服務協議，對于罹患重病大病的特殊群體建立契約服務關系，提供基本醫療衛生服務，并按規定收取服務費。在具體服務費的收取中，健康扶貧公益基金、醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民共同分擔。具體標準和保障范圍由高校與當地醫療衛生服務水平、簽約人群結構以及醫保基金和基本公共衛生服務經費承受能力、健康扶貧基金等因素確定。此外，醫學類院?？梢猿浞滞诰驇头龅氐牡乩憝h境優勢，引導農村居民經營種植藥材，打造優質藥材基地，牽線制藥企業等形成脫貧機制。
農村醫生隊伍建設是鄉村治理的重要內容，關系著我國8億農民的健康福祉，是全面建成小康社會的重要指標，也是衡量人民幸福感和獲得感的晴雨表。要不斷探究和破解鄉村醫生隊伍建設存在的困境，探究背后的制約性因素，構筑有效的鄉村醫生隊伍建設路徑。唯有在發展的邏輯中發展，在實踐中提升認識，才能處理好鄉村醫生隊伍建設中的各類矛盾。
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