地高辛中毒的觀察與護理
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【摘要】 目的 觀察分析地高辛中毒的原因及護理方法。方法 回顧性分析31例慢性心力衰竭（心衰）患者因口服地高辛致中毒的臨床資料。結果 ①臨床表現：22例患者出現不同程度的胃腸道癥狀， 表現為厭食、惡心、嘔吐、腹脹等腹部不適;9例患者出現神經精神癥狀， 如頭昏、頭痛、煩躁等;2例患者出現黃綠視等視覺異常;8例患者出現室性早搏;2例患者出現非持續性心動過速;3例患者出現竇性心動過緩;5例患者出現Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯。②實驗室檢查：低鉀血癥16例（51.61%）， 血K+為2.41～3.49 mmol/L， 平均血K+為（3.01±0.24）mmol/L;腎功能異常11例（35.48%）， 肝功能異常6例（19.35%）。血清地高辛濃度≥2.0 ng/ml占28例（90.32%）。結論 服用地高辛的心衰患者， 當血濃度≥2.0 ng/ml時易出現中毒表現， 多為胃腸道癥狀和心律失常， 應加強觀察和護理， 做好藥物等相關知識的宣教， 避免或減少中毒發生， 提高用藥的安全性和有效性， 以降低再住院率， 提高生活質量。
【關鍵詞】 慢性心力衰竭;地高辛中毒;觀察與護理
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.11.110
地高辛（digoxin）是一種從洋地黃植物中提取的純強心甙， 是當今最古老的心臟藥物， 能增強心肌收縮力， 與細胞膜上的Na+-K+-ATP酶結合并抑制其活性， 使細胞內Na+水平升高， 促進Na+/Ca2+交換， 導致細胞內Ca2+的水平增高， 心肌收縮力加強而不增加心肌耗氧量。在各種急慢性心功能不全等疾病的治療中應用廣泛， 但其治療濃度與中毒濃度間存在重疊現象， 極易引起中毒[1]。本文回顧性分析2016年1月～2018年6月本院收治的31例地高辛中毒患者的臨床資料， 現報告如下。
1 臨床資料
1. 1 一般資料 選取2016年1月～2018年6月本院心內科收治的31例口服地高辛致中毒患者， 其中男17例， 女14例， 年齡59～91歲。納入標準：年齡>18歲， 診斷為慢性心力衰竭， 符合射血分數降低的心力衰竭（HFrEF）的診斷標準[2]， 應用地高辛前未合并有明確的消化系統、神經系統或精神系統疾病等疾病。慢性心衰病程2～17年;心功能按美國紐約心臟病學會（NYHA）分級：Ⅲ級20例， Ⅳ級11例;左心室射血分數（LVEF）為35%～45%。其中缺血性心肌病患者15 例， 擴張型心肌病患者9例， 風濕性心臟病患者5例。合并高血壓5例， 心房顫動4例， 肺炎8例。26例患者在家服藥期間發生中毒， 5例在住院期間發生中毒， 患者服用地高辛劑量為0.125 mg， 1次/d維持治療量， 服藥時間16～106 d， 患者就診后平均住院時間8.3 d。
1. 2 地高辛中毒判定標準 所有患者均進行地高辛濃度監測， 檢查參考濃度范圍1～2 ng/ml， 用藥中出現不能以原心臟病及其他原因解釋的癥狀， 如胃腸道癥狀和（或）神經系統癥狀及新出現的心律失常， 停用地高辛和補鉀、補鎂等治療后癥狀改善或消失。洋地黃中毒由2名心血管?？聘敝魅吾t師以上職稱人員分別獨立判斷， 對于不同意見的患者， 結合地高辛濃度監測[3]， 邀請臨床藥師會診， 綜合討論決定。
1. 3 診斷標準 血鉀參考范圍3.5～5.5 mmol/L， 以≤3.5 mmol/L定義為低鉀血癥;腎功能不全定義為腎小球濾過率（eGFR）≤60 ml/（min·1.73 m2）;肝功能不全定義為丙氨酸氨基轉移酶（ALT）或者總膽紅素（TBiL）超過正常上限1.5倍。
2 結果
2. 1 臨床表現 22例患者出現不同程度的胃腸道癥狀， 表現為厭食、惡心、嘔吐、腹脹等腹部不適;9例患者出現神經精神癥狀， 如頭昏、頭痛、煩躁等;2例患者出現黃綠視等視覺異常;8例患者出現室性早搏;2例患者出現非持續性心動過速;3例患者出現竇性心動過緩;5例患者出現Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯。見表1。
2. 2 實驗室檢查 低鉀血癥16例（51.61%）， 血K+為2.41～3.49 mmol/L， 平均血K+為（3.01±0.24）mmol/L;腎功能異常11例（35.48%）， 肝功能異常6例（19.35%）。血清地高辛濃度≥2.0 ng/ml占28例（90.32%）。
3 觀察與護理
3. 1 生命體征的觀察 治療過程中醫護人員應加強巡視， 密切注意心電圖監護、心律、心率等變化情況， 以便及時采取措施。
3. 2 胃腸道和中樞神經系統癥狀的護理 評估患者原有癥狀是否好轉、消失或加重， 必要時遵醫囑給予止吐、護胃、鎮靜等對癥處理， 并觀察療效。
3. 3 監測電解質、地高辛濃度和腎功能 地高辛中毒患者往往合并不同程度的電解質紊亂， 主要表現為低鉀、低鎂、低鈉等， 應積極糾正低鉀血癥。對于長期心衰患者， 尤其是合并腎功能異常時， 可能有高鉀血癥， 應嚴密監測電解質情況， 發現異常及時報告醫生糾正， 必要時備除顫儀或臨時起搏器。有研究發現， 脂肪乳可有效地清除地高辛中毒患者血中的地高辛[4]。對于部分危急重癥患者， 為盡快降低地高辛血液中濃度及改善癥狀， 可進行血液灌流及地高辛特異抗體治療[5]。
3. 4 飲食護理 地高辛中毒患者有不同程度的食欲下降， 對于患者的治療和機體的恢復均不利。護士必須認真評估患者的飲食情況， 必要時請求會診， 邀請營養師參加， 制定個體化的飲食方案， 認真組織落實， 實施中動態進行評價， 確保患者的飲食滿足機體需要。
3. 5 心理護理 慢性心衰患者病情反復， 再住院率高， 表現為情緒低落、焦慮、抑郁等， 護士應針對不同患者的心理， 主動與患者交流， 關心體貼患者， 增強其戰勝疾病的信心， 積極配合治療。 3. 6 積極推動家庭及社會支持系統 本組16例患者中， 有3例特殊患者：文化程度低、獨居或經濟困難。護士在住院期間主動幫助患者聯系家族成員， 并啟動本院的社工義務服務團隊， 從精神上和經濟上分別給患者以幫助， 以起到積極作用。
3. 7 健康宣教
3. 7. 1 住院期間的健康教育 醫護共同、反復向患者和家屬詳細講解地高辛及所用其他藥物的藥理作用、服用要求、劑量和毒副反應等知識， 并將藥物知識制成幻燈或講義， 利用本院的“317護”網絡平臺和床邊“愛匯寶”網絡宣教平臺， 向患者和（或）家屬手機推送藥物相關知識， 患者和家屬可利用手機或床邊平板電腦反復閱讀， 還可以與醫護互動， 提高了患者對所用藥物的掌握， 增加了用藥的準確性和依從性。
3. 7. 2 藥物識別 本院已與藥房藥師聯動， 根據?？频奶攸c， 將地高辛按每次的服用量獨立包裝， 并有明顯標示， 護士將這些特點向患者和家屬做好宣教， 使之一目了然。
3. 8 出院健康教育 教會患者每次服用地高辛前自測脈搏， <60次/min應停藥并及時就診。對自理能力下降、不能自理、記憶力差、聽力和視力減弱的患者， 向家屬做好宣教， 代患者保管藥物， 掌握藥物使用的劑量、時間、方法， 避免多服、漏服或誤服。定期門診復診， 避免心衰的誘發因素。
3. 9 出院隨訪 患者出院后1周、1個月、3個月護士電話隨訪， 詢問有無不適， 了解院外服藥情況， 是否定期門診復查， 并解答患者的疑問。指導患者低鹽低脂飲食、避免勞累、預防呼吸道感染。
4 小結
地高辛在治療慢性心衰患者中有著重要的作用， 但安全范圍窄， 個體差異大， 有效量接近中毒量， 即使服用常規劑量也可能引起中毒[6]。所以， 臨床觀察和護理非常重要， 醫護人員要結合患者的個體情況， 綜合運用疾病的相關知識和藥學專業知識， 給患者和家屬做好優質服務， 提高用藥的安全性， 以降低再住院率， 提高生活質量。
參考文獻
[1] 劉軍剛， 李麗君. 臨床藥師獨立查房參與地高辛中毒的治療. 中國醫院用藥評價與分析， 2013， 13（2）：184-186.
[2] 中華醫學會心血管病學分會， 中華心血管病雜志編輯委員會. 中國心力衰竭診斷和治療指南2014. 中華心血管病雜志， 2014， 42（2）：98-122.
[3] 高磊， 肖建強， 何國平. 78例地高辛中毒的臨床特點及相關因素分析. 中國藥業， 2017， 26（10）：67.
[4] 王軍升， 張英. 血流灌注在搶救重癥地高辛中毒中的應用. 中國血液凈化， 2005， 4（2）：106.
[5] Santos-Araujo C， Campos M， Gavina C， et al. Combined use of plasmapheresis and antidigoxin antibodies in a patient with severe digoxin intoxication and acute renal failure. Nephrology Dialysis Transplantation， 2006， 22（1）：257-258.
[6] 孫文武. 404例地高辛血藥濃度監測結果分析. 中國醫院藥學雜志， 2013， 33（20）：1732-1734.
[收稿日期：2018-10-22]
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