醫院全面風險管理體系構建分析
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[摘要] 社會經濟的不斷發展使人民群眾的健康意識不斷提高，對醫療服務的要求也日益增加。隨著醫療體制改革的持續推進，公立醫院面臨的風險越來越多，也越來越復雜。醫院內部控制體系的建立已有一定基礎，隨著國家對建立健全現代醫院管理制度試點的開展，對現代醫院管理提出了更高的要求，實施全面風險管理勢在必然。本文以G中醫醫院為例，對其現有的風險管理現狀進行分析。該醫院在內部控制方面既取得了一定的成績——建立了內部控制體系職能組織和內部控制體系框架基本完成，也存在一定的問題，如全面風險管理意識薄弱、內部控制體系未充分發揮作用等。筆者借鑒企業全面風險管理的經驗對其構建全面風險管理體系提出了建立環境形成獨特的風險管理文化、建立全面風險管理體系組織體系、建立風險管理信息系統等相關建議。
[關鍵詞] 醫院;風險;全面風險管理;體系構建
[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）05（b）-0169-04
[Abstract] The continuous development of the social economy has made the people′s health awareness constantly increase， and the demand for medical services has also increased. With the continuous advancement of medical system reform， public hospitals face more and more risks and the risks become more and more complex. The establishment of the hospital internal control system has a certain foundation. With the development of the country′s pilot to establish and improve the modern hospital management system， it has put forward higher requirements for modern hospital management， and the implementation of comprehensive risk management is inevitable. This paper will take the G Chinese medicine hospital as an example to analyze its present risk management status. The hospital has not only achieved certain achievements in internal control， but has basically completed the organization of the internal control system and the framework of the internal control system. For example， the overall risk management awareness is weak， and the internal control system is not fully functioning. Based on the experience of enterprise comprehensive risk management， the author puts forward some suggestions， such as establishing a unique risk management culture， establishing a comprehensive risk management system organization system， and establishing a risk management information system.
[Key words] Hospital; Risk; Overall risk management; System construction
社會經濟的發展使人民群眾健康意識不斷提高，其對醫療服務的要求也日益增加。隨著醫療體制改革的持續推進，公立醫院面臨的風險越來越多，也越來越復雜。隨著2015年底《關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》[1]（財政部）（以下簡稱“事業單位內控指導意見”）的推出和后續內部控制報告制度的要求，公立醫院內部控制體系建設工作全面鋪開。2018年12月20日，《關于開展建立健全現代醫院管理制度試點的通知》（國衛體改發〔2018〕50號）[2]出臺，對現代醫院管理提出了更高的要求。在此政策背景下，醫院在原有內部控制體系的基礎上構建全面風險管理體系、實施全面風險管理勢在必然[3]。
1 醫院風險、醫院風險管理及全面風險管理體系
1.1 醫院風險、醫院風險管理及全面風險管理定義
醫院風險是指所有可能影響醫院目標實現的各種不確定性事項。醫院風險管理是指通過各種方法發現醫院各方面的風險，并采取合理的行為和措施，促成醫院實現其目標，減少失敗，降低不確定性的完整過程。全面風險管理是指圍繞醫院的戰略目標，通過對醫院經營管理的所有方面和環節執行風險管理流程，并培育風險管理文化，最終建立全面風險管理體系，產生最佳的風險管理效果的過程[4]。 1.2 全面風險管理體系
全面風險管理作為一種現代企業管理手段，是企業安全運行的重要保障，建立完善的全面風險管理體系有利于促進企業健康發展[5]。2006年《中央企業全面風險管理指引》（國資發改革[2006]108號）[6]發布，該指引中談到建立全面風險管理體系，包括風險管理策略、風險理財措施、組織職能體系、信息系統和內部控制系統五個方面。
風險管理策略，指企業根據自身內外部環境，圍繞發展戰略，確定風險偏好、承受度、管理有效性標準等，選擇風險承擔、規避、轉移、轉換、對沖、補償、控制等適合的風險管理工具的總體策略，并確定風險管理所需人力、財力資源的配置原則。
風險理財措施，指企業在風險評估的基礎上，根據風險偏好和風險容忍、承受度，確定合理的風險應對方案。在確定應對方式時，應依據風險與收益平衡的原則，按照相關要求合理選取預提風險準備金、購買保險或使用專業自保公司及衍生產品交易等金融手段，實現風險的轉移、對沖、補償等，有效避免損失或使損失最小化，保證資產安全。
風險管理組織職能體系，主要包括法人治理結構，專職風險管理職能部門、法律事務部門、內部審計部門及其他有關職能部門、業務部門的組織領導機構及其職責。
風險管理信息系統應融入風險管理基本流程和內部控制系統各環節，包括信息的采集、加工、分析、存儲、測試、傳遞、報告、披露等。
內部控制系統，指圍繞前期風險管理策略目標，針對戰略規劃、產品研發、采購、加工制造、銷售、市場運營、物流、產品質量、安全生產、環境保護、投融資、財務管理、內部審計、法律事務、人力資源等各項重要業務管理和流程，執行風險管理基本流程，并制訂相應的規章制度和應急措施。
企業經過十多年全面風險管理的探索和實踐，取得了很好的成效，在行政事業單位改制持續推進和加強現代醫院管理制度建設的當口，對醫院全面風險管理體系建設具有重要的參考意義。
2 G中醫醫院風險管理現狀
G中醫醫院是國家中醫藥管理局直屬的集醫療、科研、預防保健和教學為一體的三級甲等醫院，是全國示范中醫醫院，在醫院的各項改革中都屬于試點單位，業務和管理水平在中醫醫院中屬于第一梯隊。在風險管理方面2015年底發布“事業單位內控指導意見”后，2016年醫院請了專業的咨詢公司帶領醫院開展了內部控制體系建設工作，取得了一定的成績。①建立了內部控制體系職能組織：醫院以院長牽頭，建立了內部控制委員會，以副院長和各主控部門負責人為委員，在各主控部門設內控管理員，并由醫院辦公室統一推進內部控制體系建設工作。②內部控制體系框架基本建立完成：醫院建立了內部控制手冊、制度、辦法、流程，并梳理了部分風險點，每年定期完成內部控制報告。
2.1 G醫院在實施風險管理的過程中也存在和其他醫院共有的問題
2.1.1 全面風險管理意識薄弱 盡管醫院開展了內控體系建設，但未涉及到所有的部門和科室，內部控制建設意識還沒有深入人心[7]，醫院全員的全面風險管理意識還較為薄弱。一些主管領導和一些核心人物都是搞醫療技術出身，對醫院內控管理也不是十分精通[8]，導致對風險的認識不足、未從醫院的全局和整體以及多維度地認識醫院面臨的風險。醫院更多關注的是醫療質量與安全風險、財務風險、藥品風險、醫療器械風險等，而對戰略風險、非醫療安全風險、合規風險、信息安全風險、供應商管理風險等關注不足[9]，而這些風險都是能牽一發動全身的。
2.1.2 內部控制體系未充分發揮作用 醫院的內部控制體系從框架來看是完整的，但未與業務完全整合，形成“兩張皮”[10]，在管理中顯得很雞肋，實施內部控制的人員體系浮于表面，推行工作力不從心，對拿出的報告都很不自信，似乎“為了做而做”;并且針對現有的情況不知道下一步該如何改進和提升。不直接參與內部控制的人員并不了解內控是怎樣做的，也看不出實施的人員有什么效果，存在著部門之間不溝通、各干各的，相互牽制的現象[11]，認為他們只是在完成領導交辦的任務。公立醫院的醫療風險存在于醫院經營管理的各個過程[12]，是醫院的重點。G醫院并未將醫療風險的控制[13]納入內部控制體系，而沿用的原有醫療質量控制標準。這實質上是內部控制與業務嵌入式融合不夠、無法落入日常和信息溝通不暢的問題，而目前大部分公立醫院信息溝通系統都亟待完善[14]。
3 關于全面風險管理體系的構建建議
目前，醫院正面臨建立現代醫院管理制度試點的契機，同時正考慮引入企業資源計劃系統（ERP）[15]，這對醫院實施全面風險管理是絕佳的機會。企業全面風險管理體系包括風險戰略、風險管理組織體系、內部控制系統、風險理財體系、風險管理信息系統和風險文化，結合G醫院的實際情況，為實現全面風險管理體系構建中長期目標，將以現階段內部控制體系建設為基礎，提出以下建議：
3.1 建立環境，形成獨特的風險管理文化
將風險融入到醫院的文化和價值觀中是風險管理最重要的一個方面。這也是區分全面風險管理與傳統風險管理的主要標志之一。構建良好的風險文化是醫院文化建設的重要內容，是提高風險防范能力的重要基礎，更是醫院發展目標的重要保障。首先，醫院的風險文化需要精心設計，需要領導者高度重視，認識到全面風險管理對實現醫院戰略目標的重要性，并根據醫院的風險戰略來確定;其次，加強全面風險管理的宣貫，從上到下、從里到外地扎實實施，使風險管理文化建設不斷推進。同時，需要根據醫院實際情況找到風險文化建設的突破口。G醫院的領導都很重視內部控制，但未明確給風險管理文化定下基調，當下需要研究醫院的風險偏好，風險戰略，形成統一的風險管理文化并組織推行下去[16]。
3.2 構建全面風險管理組織體系
內部控制組織體系[17]已無法滿足全面風險管理的需要，需要在原有的組織體系進行升級，建立全面風險管理組織職能體系。醫院全面風險管理組織職能體系應包括專門的風險管理組織機構和人員，并明確各自的崗位職責，各施其職。G醫院的全面風險管理最高決策機構可以設定為院長辦公會，負責審核醫院風險管理的戰略和總目標。將現有以院長為組長的內部控制委員會升級為全面風險管理委員會，作為醫院全面風險管理的日常工作決策和管理機構。委員會以院長牽頭、副院長和各職能部門和主控科室負責人為委員，并將風險管理員延伸到每一個部門和科室。委員會下設全面風險管理辦公室，負責具體建設工作。由此醫院建立了全面風險管理的三道防線：第一道防線是相關職能部門和科室（負責執行全面風險管理基本流程，是防范、應對風險的主要責任部門），第二道防線是專業風險管理部門（指導、組織和協調風險管理工作）;第三道防線是審計委員會（ 進行風險管理監督和評價）[18]。目前從醫院編制來看專業風險管理部門可暫由院辦公室承擔，但院辦人員需要進行風險管理專業提升方能勝任。審計委員會需要醫院內部審計部門和外部審計相結合，外審人員可請上級主管部門派人兼任，也可定期聘請第三方事務所對醫院進行內部審計[19]。 3.3 建立風險管理信息系統
在現代醫院管理中，多數醫院都具有了一定的風險意識，但缺乏有效的手段和方法予以有效管理;缺乏科學、高效的系統予以支撐;缺乏正確、規范風險管理流程予以指導;缺乏風險識別、分析、評價和監測工具予以支持，風險管理的效果大打折扣，甚至風險管理工作難以為繼。隨著信息技術的不斷迭代發展，信息系統已是現代醫院進行信息管理不可替代的工具，其可顯著提升醫院各方面的管理效率[20]。
風險管理信息系統包含風險信息收集、風險評估、風險應對、風險報告和持續優化改進等環節，能全面落實全面風險管理相關制度，規范風險管理基本流程，監控重大風險指標并及時預警，從而幫助醫院更及時地發現和應對風險，全面提升醫院的風險管理能力。良好的風險管理信息系統的建設既能實現風險管理與內控管理的有效融合、避免重復開展工作，還能實現風險管理與日常經營管理的深度融合，利于建立全面統一的風險管理體系。它是醫院各級領導、專職風險管理人員和一線工作人員必不可少的一個高效、協同的風險管理工作信息平臺。
目前，很多醫院已使用醫院管理信息化HIS系統[21]，關于G醫院的風險管理信息系統建設筆者認為應從兩個方面著手：一是以現有內部控制體系建設為基礎建立實施風險管理基本流程和內控工作的信息系統，由于風險管理基本流程與內控工作流程基本相似，工具方法相近，為了提高工作效率，可將風險管理基本流程與內控流程有機結合起來，形成風險管理及內控一體化信息系統;二是建立重大風險管理信息系統，如醫療管理、采購管理、法律風險管理等，此類風險管理信息系統主要根據專項重大風險的特點，結合風險管理的基本流程和要求，對重大風險進行有針對性的專業化管理，從而建立重大風險防控機制。這兩類信息系統都可以與即將上線的企業資源計劃系統（ERP）集成和整合，通過將ERP系統進行二次開發來實現，為了保障風險管理信息系統建設的安全性和持續性，二次開發最好由醫院自有專業人才完成。
現代醫院管理的提出對醫院管理水平提出了更高的要求，全面風險管理實施恰逢其時，而全面風險管理體系是一個動態的系統，只有不斷改進、優化，才能為醫院的良性發展添油助力。
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