多學科協作下醫聯體建設模式探究
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摘要：醫聯體建設的目的是實現區域內資源共享，給居民就診帶來便利。本文介紹了紹興市人民醫院醫療聯合體基本情況，其運用多學科協作方式，探索醫聯體建設模式，建立或緊密型或松散型的醫聯體，并已取得一定成效。
關鍵詞：醫療聯合體;多學科協作
醫療聯合體是新醫改背景下城市公立醫院改革的一項探索性舉措。它是指以一定區域內大型綜合醫院為核心，聯合區域內其他醫療機構（二級綜合或專科醫院，社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院或村衛生室等）組成的醫療機構聯合體[1]。簡稱醫聯體。醫聯體通過對不同層級醫療機構間縱向或橫向的資源整合，逐步建成防治結合、急慢分治、上下聯動、基層首診、雙向轉診的就醫格局[2]，實現區域內醫療資源的優化配置。作為第二批公立醫院改革試點城市，紹興市人民醫院從2014年開始積極探索醫聯體建設模式，采用多學科協作，現已建成紹興地區規模最大、涉及面最廣、協作內容最多、層次最豐富的醫聯體結構，并初見成效。
一、組織架構
從醫聯體內醫療機構關系上來看，醫聯體可分為“松散型”和“緊密型”兩類。[3]隨著公立醫院改革的推進，紹興市人民醫院全面托管原皋埠鎮衛生院，建立以資產為紐帶的緊密型醫聯體，實現醫聯體內人、財、物等方面統一調配、管理;以整體幫扶、重點建設為基礎分別與東浦衛生院、袍江醫院建立半緊密型醫聯體;以管理理念、醫療技術和服務品質為紐帶，與新昌縣人民醫院、諸暨市第四人民醫院、上虞第二人民醫院、柯橋區中醫院、柯橋區齊賢醫院建立契約式技術協作的松散型醫聯體。通過評估醫聯體單位自身發展的優勢與劣勢，分析其未來發展的機遇與挑戰，深入調研、反復論證，最終制定發展戰略規劃，確定其幫扶重點及方向。戰略規劃和幫扶重點一經確定，全體成員必須共同信守，并為之共同奮斗。
二、管理模式
醫聯體管理采用多學科協作模式，借鑒臨床多學科合作（multi disciplinary team，MDT）診療模式[4]和行政MDT管理模式[5]，結合醫聯體建設實際，明確公共衛生處為總牽頭科室，針對某一特定的重要的系統性管理問題，指定兩個以上職能部門形成相對固定的團隊成員，通過定期、定時、定址的會議，提出解決問題的措施和方法。由公共衛生處執行追蹤，其分管院長即為醫聯體建設的主管領導，同時成立考核小組，負責對醫聯體建設工作進行績效評估和考核。通過多學科協作，既保留了傳統直線職能制組織結構的優點，保證了指揮的統一，又可打破學科間的壁壘以及職能部門之間的界限，避免了學科間和職能部門間的沖突，有效地解決了單個醫聯體和單個職能部門無法處理的系統性問題。
三、組織
（一）組建多學科協作團隊
根據醫聯體建設需求，設立八大管理主線，分別為人力資源管理、財務管理、醫療質量管理、學科建設管理、信息系統管理、后勤保障管理、健康教育管理、宣傳與行政管理等。因醫聯體間合作模式不一、松緊程度不等，其規劃設置和建設方向不同，即在主線管理下設立分支，用于一對一針對性對接。多學科協作下，各相關職能科室至少出1名成員，可以是職能科室負責人，也可以是科員，以管理主線內涵不同設定牽頭人、專員和協調員。牽頭人作為領導者負責對內對外的溝通與協調，統籌管理;職能科室專員為專業技能人士，具體執行;協調員負責事務性工作，如會務安排、追蹤考察等。各條線分工協作，共同組建醫聯體多學科協作團隊。組織架構見圖1。
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醫聯體建設工作制度和工作計劃書由總牽頭職能科室負責擬定，參與科室充分討論，統一意見，最終確定可執行的工作制度和工作計劃書，全體成員共同信守。工作制度包括人力資源管理制度、會議制度、培訓制度、執行和追蹤制度、績效考核及激勵機制、學科建設制度、信息管理制度等;工作制度還明確牽頭人、專員、協調人各自職責及考核細則，其目的是規范“成員的行為”，促進“合作效率和效能的最大化”。工作計劃書內容主要有任務分解、質量控制、成本核算等，每條主線的計劃執行進度由協調人負責定期追蹤，并最終向總牽頭科室匯總。
（三）管理控制
醫聯體建設起初與各成員單位協議戰略發展規劃并分解到各管理主線，管理過程中的控制工作就是按設定的標準去衡量計劃的執行情況，并通過對執行偏差的糾正來確保計劃目標的正確與實現。因此，分管領導及總牽頭科室在管理控制中要起到重要作用。事前控制，完成對工作任務分解，建立專業技能等匹配的協作團隊并評估其任務的完成能力等;事中控制，定期組織召開階段性會議，由各條主線匯報工作進展，總牽頭科室追蹤計劃執行情況，發現問題、解決問題，及時糾偏;事后控制，建立考核小組評估工作任務完成情況、成果質量、滿意度、創新或變革成果等，形成最終總結性報告，同時根據個體或團體的貢獻進行評估和獎勵。多學科協作的構建和運行維持了直線職能制結構的同時增強組織的靈活性，管理控制保障了多學科協作團隊執行力和行動力，雙管齊下。
四、實施
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學科建設幫扶是醫聯體上下協同的重要紐帶，是基層醫院人才培養的關鍵[6]，是實現基層醫療技術水平提高、提升基層服務能力的最重要措施。一方面根據協作醫院發展需求，由醫務部門牽頭，甄選專家定期到醫聯體單位進行專家門診、義診、?？浦笇А⒔虒W查房、手術示教、培訓授課等，學科與學科間建立一對一專業對接，主動聯系、主動溝通，促進優質醫療資源下沉;另一方面，根據協作醫院技術能力、管理水平、服務品質的提升要求，由科教部門牽頭，開通進修學習綠色通道，建立系統的培養體系，規范教學內容、教學形式、考核體系，多部門、多學科培養優秀的醫務工作者和管理人才，實現基層服務能力、技術水平雙提升。由此，通過縱向醫聯體單位間的上下聯動，以及橫向學科間的幫扶建設，逐步提升基層醫院的自我學科發展能力，促進整體醫療資源的自我優化，最終實現合理配置。
?。ǘ┬畔⒐蚕? 醫聯體建設的核心和出發點是資源共享，信息化的發展為資源共享提供了戰略平臺[7]。由信息部門牽頭，各成員單位相互協作，實現區域內上級醫院與醫聯體單位間的醫療資源共享。成員單位可以借助信息平臺實時對檢查資料和診斷報告進行數據傳遞，開通專家預約平臺，線上醫師聯合會診等，提高了醫聯體內醫療服務的效率，促進了優質醫療資源的共享和醫療服務的同質化。通過整合健康檔案，了解雙向轉診患者情況并建立轉診綠色通道。通過建立心電會診中心、影像會診中心，基層醫療機構的醫學影像、心電圖診斷質量和水平得到了大幅度提升。
（三）雙向轉診
醫聯體內建立患者雙向轉診綠色通道，成立雙向轉診辦公室，具體負責搭建雙轉平臺。醫聯體單位開通上級醫院專家門診、上級醫院門診辦為醫聯體單位預留專家號;醫務部門簡化就醫流程、轉診流程;質量管理部門制定下轉標準、評估下轉需求，通過加大對臨床科室效能考核，激發科室下轉動力;基層醫療機構通過學科建設、技術發展、人才培養、服務品質的提升，提高自身接診水平;宣傳部門開展有關區域醫療聯合體和分級診療的宣傳，提高居民知曉度，引導居民形成“社區首診——逐級轉診”的意識，改變居民的就醫習慣。由此，逐步解決醫聯體“上轉容易下轉難，以單向轉診為主”[8]問題，最終實現患者在醫聯體內合理流動。
五、未來發展期望
醫聯體建設具有“牽一發而動全身”的引領帶動作用，其目標與全面建設小康社會高度一致，與建設健康中國高度一致，與浙江省“雙下沉、兩提升”戰略高度一致。[9]紹興市人民醫院醫聯體相比于其他地區的醫聯體建設模式與規模，仍需要進一步完善。在醫聯體建設過程中運用多學科協作模式也處于探索階段，目前尚沒有現成的成功經驗可以借鑒，需要邊實踐邊摸索。經過前期的努力，雖在醫療技術、人才培養、學科建設、信息化建設、資源共享、雙向轉診等方面取得了一定的成效，但在遠程醫療、分級診療等方面經驗不足。如何繼續運用多學科合作模式，多角度、多方位、多層次發現問題、思考問題、解決問題，明確戰略與目標、細化流程與規范、優化評價與考核，使學科無距離、溝通無障礙、合作無間隙，精準、優質、高效地構建適宜的、穩定的、協調的、高水平的醫聯體結構，是我們今后思考和努力的方向。
參考文獻：
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（通訊作者：陳利堅）
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