柴嵩巖診治小兒性早熟經驗
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摘要：性早熟是小兒常見的一種內分泌疾病，臨床常見患兒第二性征過早出現，骨成熟加速，骨齡明顯提前，身材矮小。柴嵩巖教授認為，其主要病機為腎精不固，相火妄動，臨證應以清解心腎、潛降相火為主法，兼以酸斂固澀，用藥忌興陽之品，同時需注意飲食調護。
關鍵詞：名醫經驗;柴嵩巖;性早熟;中醫療法
中圖分類號：R259.85 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2019）05-0124-02
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.05.027 開放科學（資源服務）標識碼（OSID）：
Abstract： Sexual precocious puberty is a common endocrine disease in children. The most common clinical symptoms are secondary sexual characteristics that appear prematurely， accelerated bone maturity， significantly advanced bone age and short stature. Professor CHAI Songyan believes that the main pathogenesis of the disease is that the kidney essence is not solid， and act in vain， so clinical syndrome differentiation should be used to clear the heart and kidney， reduce ministerial fire， and pick the acid astringent. Medication should not apply medicine with the efficacy of afrodyn， and diet adjustment should also be paid attention to.
Keywords： experience of famous doctors; CHAI Songyan; sexual precocious puberty; TCM therapy
性早熟患兒由于發育提前，體內各種激素水平升高，尤其性激素分泌增加，第二性征過早出現，與其他同齡兒有明顯的差別，骨成熟加速，骨齡明顯提前，最終導致身材矮小。國醫大師柴嵩巖教授在60多年的行醫實踐中形成對本病的獨到見解和治療思路。茲介紹如下。
1 病因病機
據臨床表現，本病可歸屬中醫學“乳癘”“月經先期”等范疇。《素問·上古天真論篇》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！辈窠淌谡J為，女子七歲，腎氣始盛，天癸始萌。天癸乃腎精腎氣充盈，促進人體生長發育。天癸源于先天，藏于腎而受之于脾運化水谷精微，逐于成熟泌至。及至二七之年，沖任氣盛，胞宮、胞脈應時充盈滿溢，遂月經來潮?！蛾愃剽謰D科補解·調經門》云：“月水之生，洵非一朝一夕。蓋積五千余日，而后血始充滿，滿則溢……夫五千余日內，襁褓乳食者數年……所受水谷之精氣，以聚為陰血者無幾。必至二七，然后腎臟內所受五臟六腑之精蓄極而通，積滿而溢。任主胞胎，斯時則脈通……沖為血海，斯時則脈盛?！?
柴教授認為，兒童性早熟臨床表現為外陰、乳房發育等第二性征提早出現，或月經提前，骨骼、智力等生長發育停止或遲緩。其原因多與后天喂養及不良環境誘導有關。另外，關于“小兒為純陽之體”，基于“陰平陽秘，精神乃治”，柴教授認為小兒乃稚陰稚陽之體，病理上易出現陰陽平衡失調，稚陰未長，腎陰不足，無以制陽;在病機方面，小兒生理嬌嫩，臟腑未健，陽常有余，陰常不足，腎氣封藏尚未充足，即為病理啟動，化生“天癸”，必然削弱生長發育的力量，故常表現為陰虛火旺，虛火上炎，引動相火，擾動血海，迫使天癸早至。
2 論治
基于上述認識，柴教授認為其治療不能單純從“乳癘”“月經先期”等考慮，也不能從單一臟腑入手，應辨證施治，靈活用藥?？梢郧褰庑哪I、潛降相火為主法，在抑制其過早發育同時，尚需考慮不影響其后發育，故兼以酸斂固澀，并需注意飲食調護和教育引導?；痉剿帲耗迪牐ㄏ燃澹?0 g，烏梅6 g，蓮子心3 g，寒水石10 g，白芍5 g，蓮須10 g，荷葉10 g，青蒿6 g，墨旱蓮6 g，甘草6 g。方中牡蠣、烏梅益陰潛陽、酸澀固腎;蓮子心苦寒清降;荷葉清心胃之火;寒水石味寒、咸，歸心、腎，走下，清熱瀉火;白芍養血斂陰;《馮氏錦囊》曰：“凡苦寒之藥多傷胃氣，唯青蒿芬芳入脾……以其不傷胃氣故也?！鼻噍锟嗪粋⑽浮⒉粋幯?墨旱蓮甘寒之性以益腎陰、補陰液，壯水制火;蓮須走下，亦奏斂陰之功。另外，柴教授認為，小兒正處于生長發育期，故用藥應柔和，一般劑量偏少，起始“壓倒性治療”，后逐漸減量，可2～3 d服1劑，甚至更少。另外，臨證應注重階段性原則細化，女子“一七”是生長發育初期，腎氣尚未充實，性發育尚不成熟，易受其他因素干擾，故應保護腎氣，養益沖任，最忌興陽。如柴胡味微苦，性平，雖可解表退熱，但稟少陽生發之氣，“其氣于時為春，于五行為木”，其升陽之性可啟動腎陽，導致相火妄動不安，須慎用?！岸摺彪A段，雖性欲成熟，但仍幼小，亦應忌興陽。關于寒涼藥物的使用，“一七”可用苦寒之品，專注清瀉相火，較少影響患兒正常發育，但其后的患兒，應考慮天癸將至，治當慎用苦寒之品，以免傷腎，妨礙其卵巢正常發育，同時尚需顧忌卵巢功能，以免為以后發育留下隱患。
3 飲食調護 除藥物治療，飲食調護也很重要。小兒稚陰稚陽之體如木方萌，切勿濫用滋補，如禽類、蝦皮、海米、羊肉等性溫熱，有興陽之弊，尤其小海米和鴿子，其含雌激素或泌乳素樣物質，有興陽之弊，小兒宜慎食。另外，應少食反季節蔬菜和水果，少食油炸類食品。此外，患兒心理狀況也需多加注意，家長應配合醫生多與患兒溝通，消除患兒顧慮，減輕其心理負擔。
4 典型病例
患兒，女，9歲，2017年2月3日初診?；颊?歲時乳房發育，偶有觸痛，可觸及結節樣硬結，月經未來潮，納可，眠差，入睡困難，大便每日1～2次，小便可。平素喜食雞翅。既往史：既往體健，否認傳染病。過敏史：否認食藥過敏史。查體：身高143 cm，乳房已發育。輔助檢查：骨齡11.9歲。B超示：子宮大小2.1 cm×1.7 cm×2.3 cm，左卵巢1.9 cm×1.4 cm，右卵巢3.0 cm×1.8 cm。乳腺B超示：左側厚1.0 cm，右側厚0.9 cm。舌脈：舌黯，苔白干，脈沉滑。方藥：牡蠣（先煎）10 g，蓮須5 g，白術6 g，寒水石3 g，地骨皮6 g，墨旱蓮6 g，蓮子心3 g，白芍5 g，桑寄生10 g，青蒿5 g。20劑，每日1劑，水煎服。
2017年4月1日二診：乳核明顯縮小，乳房觸痛明顯減輕，近期感冒。舌紅，苔白，脈沉弦滑稍數。忌食柴胡制劑。改方：牡蠣（先煎）10 g，白芍6 g，荷葉5 g，蓮子心3 g，側柏炭6 g，蓮須5 g，寒水石3 g，蘆根10 g，青蒿5 g，烏梅5 g。繼服20劑。
2017年5月27日三診：乳房硬結稍軟，無觸痛，納可，便調，舌紅，苔薄白，脈細數。改方：牡蠣（先煎）10 g，荷葉5 g，佩蘭3 g，茵陳6 g，蓮子心3 g，地骨皮6 g，青蒿5 g，白茅根10 g，側柏炭6 g，烏梅5 g。繼服20劑善后。4個月后隨訪，患者身高148 cm，乳房未觸及明顯硬結。囑其平素注重飲食，忌食雞翅。
按：詢問病史得知，本案患兒喜食雞翅，營養過剩，精血過早充盛，沖任血海提前滿溢，性征提前出現，乳房發育，且可觸及結節樣硬結。血海提早充盈，內蘊生熱，致腎陰不足，相火上擾心神，故見眠差、入睡困難;舌黯、苔白干、脈沉滑，屬腎陰不足，相火妄動。治以滋腎陰、降相火為主。方中牡蠣益陰潛陽、酸澀固腎;蓮子心清心、胃之火;桑寄生補益肝腎;白術健脾;寒水石苦寒走下，泄降相火;青蒿、地骨皮滋陰清熱;白芍斂陰養血。全方共奏補腎益精、滋陰降火之功。
二診時，患兒感冒，此時應忌用柴胡之品，“其氣于時為春，于五行為木”，其升陽之性可啟動腎陽，導致相火妄動不安，乳房發育更甚。三診時雖沿用滋陰清熱之法，但已不用寒水石等苦寒收澀之品，加以白茅根清下焦浮熱，佐以佩蘭、茵陳化濕，以防過度滋膩。治療后，患兒幾近治愈。
5 小結
雖然有臨床研究表明，醋酸亮丙瑞林可治療小兒性早熟[1]，但其本身乃激素制劑，且治療成本較高，難以推廣。柴教授認為，降低小兒性早熟的發病率重點在預防，即在小兒生長發育階段即重視喂養及教育，對第二性征已發育者，完全逆轉其癥狀似不太可能，中醫辨證治療的目的在于促進患兒正常發育，延緩其發展速度，如第二性征不再發育、骨齡增長減慢、延遲月經來潮等。
參考文獻：
[1] 張滿燕，何英，沈紅.醋酸亮丙瑞林治療小兒性早熟的臨床研究[J].中國臨床藥理學雜志，2016，32（14）：1296-1298.
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（修回日期：2018-12-25;編輯：梅智勝）
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