諸方受診治原發性骨質疏松癥腰背痛經驗
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摘要：骨質疏松癥分為原發性與繼發性，且以原發性較多見，而腰背痛是原發性骨質疏松癥最常見癥狀。諸方受教授對原發性骨質疏松癥之腰背痛的診治，重視明辨標本，察清虛實，靈活用藥，以溫補腎陽、宣痹通絡為法，補虛瀉實，二者兼顧，用自創之溫腎宣痹湯加減，取得顯著療效。
關鍵詞：名醫經驗;諸方受;原發性骨質疏松癥;腰背痛;溫腎宣痹湯
中圖分類號：R274.915.5 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2019）06-0130-03
Abstract： Osteoporosis can be divided into primary osteoporosis and secondary osteoporosis， and the former is more common. Meanwhile， low back pain is the most common symptom of primary osteoporosis. Professor ZHU Fangshou has rich clinical experience in the diagnosis and treatment of low back pain of primary osteoporosis， identifying the syndromes and essence， observing the deficiency and excess， and using the medicine flexibly. Warming the kidney yang， dredging the obstruction and collaterals were the rules， reinforcing the deficiency and relieving the excess， and taking the two into consideration， with the help of modified Wenshen Xuanbi Decoction to achieve remarkable efficacy.
Keywords： experience of famous doctors; ZHU Fangshou; primary osteoporosis; low back pain; Wenshen Xuanbi Decoction
骨質疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量低，骨組織微結構損壞，導致骨脆性增加，易發生骨折為特征的全身性骨病，臨床分為原發性與繼發性2種類型，以前者較為多見，而腰背痛是原發性OP最為常見的癥狀。根據臨床表現及病理機制，OP歸屬中醫學“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范疇。諸方受教授是第一至五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從醫70余年，臨床創立了許多效果顯著的方劑?，F將諸教授診治原發性OP腰背痛經驗總結如下，以期共饗。
1 審證求機，察明虛實
諸教授宗古參今，認識到原發性OP腰背痛的發生首責于年老體衰，正氣虧虛不足，骨骼失于充養，尤與肝、脾、腎三臟相關;而本病的發生與體虛外邪侵襲，以致寒瘀痹阻經絡亦有關聯。故病機以虛為主，虛實夾雜者較為常見。
1.1 腎虛失充，筋骨不養
腎為先天之本，腎氣虧虛、腎陽不足是OP產生的根本原因。腎藏精，主骨生髓，腎精充足則骨骼經絡得以滋潤濡養，腎精虧虛則骨枯髓減，繼發“骨痿”?！端貑枴ゐ粽撈吩唬骸肮强荻杼摗l為骨痿?！笔且阅I中精氣虧虛，骨髓失充、失養而致骨痿，進而發生腰脊酸痛諸癥。《素問·上古天真論篇》云：“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也;丈夫……八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發去?！敝T教授總結前人經驗及自身臨床體會，認為腎中之精氣盛衰決定了骨之強健與否，腎中精氣不足，溫煦推動無力，筋骨經脈失于濡養，發為骨痿，以致疼痛。
1.2 肝虛失疏，失于調達
肝氣不足，肝虛于內，亦會導致OP發生發展。情志不暢，則肝氣郁結，失于調達;又“肝腎同源”，肝之陰血虧虛與腎中精氣虛衰互相影響，導致肝腎不足、肝腎俱虛、筋骨失養，最終使筋骨痿弱無用。肝主筋、腎主骨，筋骨相連。肝血不足，則筋脈失于濡養，肢體關節屈伸不利;腎精虧虛，則髓竭筋枯，經絡骨節痿廢不用，發為骨痿。
1.3 脾虛失養，運化失職
《素問·五臟生成篇》曰：“腎之合骨也……其主脾也。”脾為后天之本，脾氣虧虛與OP形成有密切聯系。諸教授認為，脾腎之間相互依存，先天之腎精有賴于后天之脾運化水谷精微滋養才得以充足，脾胃強健有力，則氣血生化有源，不斷濡養肢體關節，使四肢肌肉骨骼充盈有力。腎氣虧虛與脾氣不足往往互為因果、相互轉化。另外，脾虛失于運化，則氣血虧虛不足，水谷津液不能充填腎精，筋骨失于腎精濡養，繼而導致骨痿不用;反之，腎中精氣虛衰，溫煦不足，推動無力，也可致脾運失健，最終脾腎俱虛，形成骨痿。
1.4 寒瘀痹阻，阻滯經絡
寒瘀痹阻于機體經脈也是原發性OP發病一個重要環節。諸教授認為，原發性OP患者大多年老體衰，正氣虛弱，致氣血運行不暢，久而成瘀;腎陽不足，陽氣虛衰而陰寒內生，正氣不足而又復感寒濕之邪，故寒瘀即是本病日久的病理產物。寒瘀之邪痹阻經絡，影響精微輸布，骨失所養，從而加快骨痿的發展變化。
2 揣度證候，明辨標本
諸教授臨床以虛實為辨證綱領，緊扣病機，認為本病總體為本虛標實之證。原發性OP腰背痛常以腎虛為本，涉及肝脾;寒瘀為標，加劇痿勢。以虛為主者，其腰背部通常酸軟無力，自感隱約疼痛不適;以實為主者，其腰背部痛有定處，疼痛劇烈而拒按。臨床診治需詳細揣度患者癥狀體征，辨明輕重緩急，據此分為4種證型辨治。①氣血虧虛證：患者自覺腰背部疼痛，四肢乏力而麻木，頭暈目眩，面色發白，舌淡，苔薄白，脈細。②肝腎陰虛證：患者多為腰背疼痛，腰膝酸軟，心煩健忘，頭暈耳鳴，咽干口燥，面容干瘦，舌紅，苔少，脈細數。③脾腎陽虛證：患者腰背疼痛，畏寒肢冷，納呆便溏，舌淡胖、邊有齒痕，苔白，脈沉。④寒瘀痹阻證：患者多腰背疼痛，其痛有定所而拒按，轉身不便，影響日常生活起居，舌紫黯，苔白，脈沉澀。 3 從本論治，靈活用藥
依據“腎主骨”理論，諸教授從原發性OP腰背痛患者機體多虛、多寒、多瘀病機特點，制定了補虛壯骨、溫腎散寒、宣痹通絡止痛的基本治法，并創制溫腎宣痹湯。其組成為：淡附片、制狗脊、山萸肉、桂枝各10 g，細辛6 g，麩炒白術、澤瀉各10 g，茯苓12 g，薏苡仁15 g，木香、天麻、甘草各10 g。本方重用益腎助陽之品，以淡附片、制狗脊、細辛、山萸肉及桂枝溫補肝腎、宣痹通絡;麩炒白術、茯苓、澤瀉、薏苡仁健脾行氣，并除濕泄濁;木香、天麻除痹止痛;甘草緩急止痛，調和諸藥。全方補中有瀉，扶正不忘祛邪，二者兼顧，共奏溫補腎陽、宣痹散寒止痛之功。
若氣血虧虛證者，加黃芪、阿膠、當歸等益氣補血之品;肝腎陰虛證者，去細辛、澤瀉，加龜甲、熟地黃、黃精等滋陰填精之品;脾腎陽虛證者，加骨碎補、杜仲等補腎壯骨之品;寒瘀痹阻證者，加丹參、川芎等加強活血化瘀功效之品。
4 典型病例
患者，女，65歲，2010年11月13日初診?；颊哐乘嵬捶磸桶l作10余年，伴腰膝冰冷，遇寒加重，四肢乏力，每年冬春季節疼痛尤為劇烈，病情逐年加重，腰背逐漸佝僂?？滔拢? d前做家務事時腰背疼痛加重，至臥床不起，腰以下冷痛明顯，服止痛藥無效，納差，舌質黯，苔薄白，脈沉澀。查腰椎正側位X線片示：胸腰椎廣泛性退變，多個椎體呈楔形變，骨紋理稀疏。雙能X線吸收測定法骨密度示：重度骨質疏松。辨證：腎陽虛弱為本，寒瘀侵襲為標;腎虛骨髓失充，寒瘀痹阻經絡，為本虛標實之證。治以溫陽散寒、行氣化瘀、通痹止痛。方用溫腎宣痹湯加減：淡附片（先煎）10 g，細辛6 g，制狗脊10 g，山萸肉10 g，桂枝10 g，澤瀉10 g，茯苓12 g，薏苡仁15 g，麩炒白術10 g，木香10 g，天麻10 g，甘草10 g，丹參12 g，川芎10 g。14劑，水煎服，每日1劑。
2010年11月30日二診：腰背痛明顯減輕，后背發涼感明顯好轉，此為腎中陽氣逐漸復來，溫煦機體而寒氣逐漸消散。守方繼服10劑。
2010年12月15日三診：患者自覺腰膝漸漸有力，并可起床自由活動，以溫腎補脾、填精壯骨、活血通絡治之。守方去細辛，加山藥15 g、骨碎補12 g，繼進10劑。
2010年12月29日四診：患者腰背痛基本消失，偶有輕微疼痛，飲食及睡眠改善，料理家務不覺費力。守方繼服2個月善后。
按：本案患者為虛實夾雜證，腎氣不足，腎陽衰弱為其本，寒瘀之邪痹阻于身為其標，故治以溫腎助陽為主，散寒通絡止痛為輔，標本兼顧，方用溫腎宣痹湯加減。方中淡附片、制狗脊、山萸肉、桂枝、麩炒白術溫補脾腎、益氣溫陽;澤瀉、茯苓、薏苡仁利水滲濕;丹參、川芎、木香活血祛瘀、行氣止痛;細辛、天麻祛風通絡，散寒止痛;甘草緩急止痛，并能調和諸藥。全方共奏溫陽散寒、活血祛瘀、行氣通絡止痛之功。
二診時，患者疼痛明顯減輕，乃陽氣復來，遂原方進服，加固效力;三診時，患者腰背漸漸有力，已能自由活動，疾病發展至中后期，故守方去細辛以減輕通利之力，加山藥、骨碎補以補益脾腎、填精壯骨;四診時，患者腰背痛不顯，生活質量明顯改善，遂囑守方繼服以固療效。
5 小結
諸教授治療原發性OP腰背痛，重在溫補腎陽，并兼顧宣痹通絡，非一味補虛，而是補中有瀉，以防滋補太過，瀉中寓補，以防正氣虧虛。諸教授臨證治療痿痹疼痛諸癥，善用附子與細辛二味。附子味大辛，性大熱，走而不守，具有溫補脾腎、祛風除濕、逐寒止痛之功。一般醫家不敢輕易用之，而諸教授認為，淡附片經過炮制，毒力減輕許多，若臨床辨證準確，用之效果顯著。細辛入肺、腎經，具有辛烈竄透之功，通陽氣，祛風散寒，疏利肢節，臨床止痛功效良好。另外，為防溫補太過，諸教授常增添白術、茯苓、澤瀉、薏苡仁等以調和藥性。
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?。ㄐ藁厝掌冢?018-12-20;編輯：梅智勝）
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