民營醫院服務低普及率因素探析及管制政策研究
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摘 要：醫療行業市場化是醫療衛生體制改革的重要內容，鼓勵民營醫院發展是醫療行業市場化的重要舉措。然而隨著民營醫院數量的不斷增加，服務普及率卻依舊較低。通過對杭州市患者進行問卷調研，發現近一年有就醫史的患者中，有超過50%的患者不會前往民營醫院就醫，而是選擇公立醫院或其他機構。而患者認為，民營醫院醫療人才欠缺、醫療設備不先進、醫療水平不高、聲譽不佳是其拒絕民營醫院就醫的主要原因。同時，對于享有社會醫療保險的患者而言，民營醫院高昂的診療和藥品費用是患者不選擇的又一重要原因。除此之外，患者的年齡、學歷和收入水平也會影響自身的就醫醫院選擇。
關鍵詞：民營醫院;低普及率;管制政策
中圖分類號：R197.3 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2019）10-0156-05
引言
近年來，國家不斷出臺政策改革醫療體制，旨在解決“看病難、看病貴”的痼疾，醫療行業市場化，大力發展民營醫院也是浙江省深化醫療體制改革的重要戰略，民營醫院由于其產品和服務的市場定價機制及產權明晰的特點，也承載著推動公立醫院改革、進一步化解居民就醫困難、增加社會福利等重要任務。歷經幾年的改革，全省民營醫院數量不斷增多，尤其是2009 年新醫改方案實施后，我國民營醫療機構發展迅猛，已成為我國醫療體系的重要組成部分，但相較于公立醫療機構而言，盡管民營醫療機構發展迅速，但規模小、技術水平低、聲譽差，在市場中處于相對弱勢，無法與公立醫療機構展開公平競爭。截至2016年，浙江省民營醫院已超過460家，占全省醫院總數的51.6%。然而2016年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》的數據顯示，全省民營醫院年診療次數占全部醫院總診療人次比例僅為9.26%，年入院人數占比僅有10.55%，在浙江省民營醫院發展中，存在民營醫院醫療服務普及率低下的問題。此外，一些政策性壁壘，譬如稅收、醫保、人事制度等，阻礙了民營醫院進入的同時，也影響了患者對醫院的選擇。同時，民營醫院的內部管理存在缺陷，還有待自我完善。鑒于此種現狀，全省民營醫院的發展如何？民營醫院服務低普及率究竟因何而起？如何走出發展困境促進浙江省民營醫院的健康發展？
基于此，在選取浙江省行政中心城市杭州市作為調研城市的基礎上，依據回收問卷的數據，首先對影響患者選擇就醫醫院因素進行分析，進而探索影響民營醫院服務普及率的可能因素，最后依據分析結果提出相應的管制政策，幫助民營醫院走出發展困境，進一步推進深化醫療體制改革。
一、民營醫院服務低普及率影響因素研究
本文通過發放問卷獲得一手數據，運用統計學分析方法，針對患者選擇就醫醫院問題進行研究。
?。ㄒ唬祿碓磁c樣本描述
打破壟斷，鼓勵民營醫院進入醫療市場，推進醫療行業市場化改革，杭州一直走在前列。在浙江省內，盡管溫州與寧波的民營醫院已呈現集團化發展趨勢，民營醫院數量也不斷增加，杭州則集聚省內優質三甲醫院，醫療市場競爭更為激烈。因此，本文選擇杭州做為調研城市，對杭州居民進行調研。問卷采取線上和線下相結合的方式進行回收發放，紙質版問卷發放地點主要為杭州市五大主城區及余杭和蕭山的大型居住區，同時在幾家知名三甲醫院和民營醫院進行問卷發放;線上問卷通過控制IP地址，獲得杭州居民的問卷數據。整個問卷調研持續近兩個月，最終回收318份有效問卷。問卷數據的具體統計特征（如下頁表1所示）。
從下頁表1的統計數據中得出，被調查者中，女性比例略高于男性比例。雖然問卷隨機發放，下線問卷發放場所選擇在社區及醫院，女性相較于男性更注重身體保健，因而被調查者中女性偏多，但總體相當，具有隨機性。被調研者在年齡和學歷上都存在較大差異，其中26～35歲的居民為主，比例占被調研者的50%。此類被調研者年齡有青壯年時期向中年期跨度，在醫院選擇上有多元化趨向，就醫原因多樣化，從而增強了樣本其他相關問題答案的多樣性及隨機性。被調查者學歷分布較廣，高中及其以下的學歷比例較低，大專/本科及以上學歷人群占所有被調研者70%以上，其中被調研者中本科學歷人數所占比例最高，為50%，符合城市人群學歷分布特征。被調研者的年齡分布及學歷構成決定了他們的工資收入水平，因而在被調查者中，月收入8 000元以上人數最多，占29.73%，其次是6 001～8 000元檔次，占比為26.73%。此外，80%以上的被調查者均擁有城市醫保，一定程度上減輕了醫保擁有者的就醫費用壓力。
通過問卷數據搜集，可以分析出被調查者中對民營醫院的認可程度：被調研的318名居民及患者中，有44.97%的被訪者表示對住所周圍的民營醫院不太了解，有10.69%的居民完全不清楚周圍的民營醫院，而對住所周圍民營醫院有所了解的被調研者僅有141人，占比不到被調研者的50%;被訪者中，近一年沒有前往醫院就醫共計62人，其余256人均在一年之內前往醫院就醫，而其中不去民營醫院及不會選擇民營醫院的被訪者有173人，占比高達54.4%，而選擇民營醫院就醫的患者一年內前往民營醫院均次約1—3次，且更多選擇?？漆t院，就醫科室大多為皮膚、整形美容、婦兒保健、口腔等。
?。ǘ┠Ｐ蜆嫿ㄅc變量選擇
本文將被調查者一年內有醫院就醫史且前往民營醫院就醫次數作為因變量Yi，用于表示居民對民營醫院的需求和偏好。其中，當去民營醫院就醫次數為0時，Ti=0;次數為1—3次，Ti=1;次數為4—6次，Ti=2;次數若為6次以上，則Ti=3。因本文旨在探索患者不選擇民營醫院就醫導致民營醫院服務低普及率的原因，故選取居民不選擇民營醫院的原因、選擇就醫醫院依據、選擇去民營醫院就醫的病情三項指標為自變量，同時設定患者個體統計特征（年齡、學歷、收入、是否有社保）及對住所周圍民營醫院了解程度為控制變量。在此基礎上，構建計量回歸模型如下： Ti=？琢i+？茁1lnreason+？茁2lnbase+？茁3lnsitu+？酌Xi+？滋i（1）
式（1）中，i表示被調查者個體，Ti表示第i個被調查者一年內有就醫史且前往民營醫院就醫的次數，？琢i表示患者對醫院的選擇性偏好，？滋i表示隨機擾動項且服從正太分布，lnreason為患者不選擇民營醫院就醫量化數值的對數，lnbase表示患者選擇就醫院指標量化后數值的對數，lnsitu則是對選擇去民營醫院就的病情指標量化后的數值取對數，Xi表示其他控制變量。對于自變量及控制變量的定義具體（如下頁表2所示）。
在問卷中，不選擇民營醫院就醫的原因共有7個選項，先后分別為：醫療人才欠缺、醫療水平不高;醫療設備不夠先進;聲譽不高，不信任;藥品種類不齊;收費不合理，醫藥價格高;非醫保指定醫院，費用不可報銷;不便利。選擇就醫醫院的主要依據選項先后分別有：三甲醫院質量優先，公立醫院、屬性優先，網絡排名、口碑優先，地圖查詢、距離優先，電視宣傳單等廣告，周圍人推薦。而對于在何種情況下會選擇區民營院的選項為：常見疾?。òl熱、咳嗽、過敏等），?？萍膊。圆?，醫療保健與護理，急診，基本不會去，共7個選項?；颊呖梢远噙x，在統計處理時，選擇的選項記為1，沒有選擇則記為0，通過計算機語言，將0—1二進制數轉換為十進制數，使得3個自變量指標可以計算方差，進而可以進行計量回歸處理，從而得出計量回歸中統計變量描述，具體（見表3）。
對于多選題的選項設置時，將選項按照一定順序排列，常見原因及依據放在最前面，罕見因素置于靠后選項，將二進制數進行十進制轉化后，數值高越高，說明選項中備選中的選項排序靠前，且被選中的數量多，而數值越小，則說明選中的選項排序靠后，選中選項少。同時，為減小異方差，對三個量化的自變量做了對數處理。從表3可以得出，對數處理后的自變量方差有所減小。
?。ㄈ┗貧w分析與結果
在上述模型構建及變量選擇和數據處理的基礎上，對變量進行回歸分析，將民營醫院就醫次數作為因變量，通過各變量之間的相關性，分析影響患者選擇民營醫院就醫的要素，從而進一步分析出民營醫院服務低普及率的可能因素。具體回歸結果（如表4所示）。
從表4的回歸結果可以看出，3個自變量與因變量之間相關關系顯著，個別個性特征變量與因變量之間也存在顯著相關關系，由此可以得出以下結論。
1.患者不選擇民營醫院的原因是重要的認知變量，該自變量與民營醫院就醫次數在5%的水平上顯著負相關。由二進制數轉化為十進制數的特點可知，被選擇的選項越多，且選擇的選項排序越靠前，十進制數值越大，并由回歸結果可判斷患者對民營醫院認知指標值越高，生病時選擇去民營醫院的次數越少。依據問卷中問題選項可知，患者不選擇民營醫院的第一層次原因主要是：民營醫院醫療人才欠缺，醫療設備不夠先進，醫療水平不高;聲譽不高，對民營醫院不信任。第二層次原因為患者認為民營醫院藥品種類不齊全且藥價偏高，且不能享受醫保。
2.患者選擇就醫醫院的依據也直接影響患者去民營醫院就醫次數，就醫依據指標值越高，去民營醫院就醫的次數越少，兩者呈負相關，且在5%的顯著性水平上具有統計學意義。依據問卷中設置的選項順序可知，當患者就醫時更看重醫院質量和聲譽時，便對公立醫院有所偏好，而較少選擇民營醫院。患者更傾向于三甲醫院及公立醫院，因而在患病時前往民營醫院就醫次數偏少。
3.患者對于病情的認知也是影響其醫院選擇的重要依據。會選擇去民營醫院的病癥指標與去民營醫院就醫次數在1%的水平上呈顯著負相關。由此可見，患者只會在患常見疾病，如發熱、咳嗽、過敏等時，才會選擇前往民營醫院就醫，而對于稍有復雜病癥或疑難雜癥將會選擇聲譽和口碑都更好的三甲公立醫院。
4.在個體特征變量的影響層面，只有教育程度和個人月收入與民營醫院就醫次數有顯著相關性。學歷與民營醫院就醫次數在5%的水平上顯著負相關，即學歷越高，對患病時對公立醫院更加偏好，而對民營醫院選擇較少。其原因可能是高學歷人群對于信息掌握更多，思考問題全面而獨立，在將公立醫院與民營醫院進行對比后，會傾向選擇公立醫院。收入與民營醫院就醫次數在10%的顯著性水平上呈正相關，說明收入高者，患病時選擇民營越多。這可能因為民營醫院診療和藥品費用均偏高，而對于中下等收入且又擁有社會醫療保險的患者將偏好公立醫院，而高收入人群對醫療的價格彈性較低，基于價值決定價格的理論，最終會選擇民營醫院。影響患者民營醫院就醫次數的因素尚有很多，因而在個性特征變量的影響結果中，其他個性特征變量與就醫次數并沒有顯著相關性。
三、激勵與約束相容的監管政策
將患者選擇民營醫院就醫次數作為因變量，通過計量回歸分析，尋找影響就醫次數的自變量，并將其歸結為民營醫院服務低普及率的潛在因素。從被調研患者的認知結果來看，患者對于民營醫院服務質量和醫療費用方面的滿意度不高，說明民營醫院尚存在低服務質量和服務效率及醫藥價格虛高的問題。為競爭機制在醫療市場更好的發揮，從而提升醫療服務行業整體服務質量，并有效控制醫療服務費用，也為推動民營醫院健康有序發展，有效解決命運醫院服務低普及率難題，本文有針對性地提出相應管制政策。
（一）醫療服務質量管制政策
1.建立有效的聲譽激勵機制。亞當·斯密認為，聲譽是一種能夠保證契約得以順利實施的重要制度機制，是對個人以及企業隱性的激勵。醫生的聲譽對自身收益以及醫院的整體利益影響重大，利用聲譽對醫生和醫院行為進行約束，有利于構建良好的醫療服務市場秩序。不同的管理方式對樹立醫生聲譽有不同的影響，而聲譽機制的建立有利于形成醫生間競爭，從而更好地發揮配置醫療資源的作用，幫助實現醫療服務質量的提高。
2.實行多點執業，均衡醫療人才配置。我國現行的醫生管理方式主要有定點執業和多點流動執業兩種，單純的定點執業和多點執業都存在弊端，只有兩者相結合，加強政府與市場的協調才能揚長避短。明確規定多點執業的前提條件：以定點執業為基礎;限定地域范圍，多點執業采用就近原則;對醫生條件進行嚴格評估，層層上報;醫生須承擔一定的公益性工作;多點執業采用合同制，建立職業風險防范機制。這樣一方面可以激勵醫生和醫院實現經濟利益和社會利益的雙贏，另一方面有利于醫療人才流動，均衡醫療人才資源的配置，避免高素質人才扎堆三甲公立醫院的現象。 ?。ǘ┽t療服務費用管制政策
1.明確界定營利性醫療機構的性質。目前我國的民營醫院大多為營利性院，也有少數民營非營利性醫院，這些非營利性民營醫院與一般的營利性民營院的區別只在于，它們享受國家財政補貼，并有稅收優惠的待遇，然而該類醫院所得收益不歸董事個人所有，而是要納入國家財政或用于醫院的再建設。民營資本的逐利本性會帶來醫院道德風險問題，又由于醫療服務機構性質的界定不清，非營利性民營醫院一開始就沒有與公立醫院相同的目標定位，非營利民營醫院虛假非營利，從中分紅，造成醫院實際上利潤豐厚，而營利性醫院處于步履維艱的狀態中，同時會導致醫療價格上漲。因此，對民營醫院性質的確定尤為重要，應該建立更為科學的劃分醫院標準，例如按照醫院利潤分類的屬性以及是否承擔公益性責任來劃分，而稅收制度中對不同所有制形式的非營利性機構也應當一視同仁。
2.鼓勵發展商業醫保，建立健全覆蓋全社會的醫保體系。商業保險機構以盈利為目的，自負盈虧，對于醫院的制約是其經營的需要。由于保險市場的競爭是各商業保險之間投保范圍和保費的競爭，較大規模的保險機構具備較強的與醫院討價還價的能力，因此鼓勵發展商業保險對于控制醫療費費用、減少醫院發生道德風險有積極的作用。民營醫院大多在醫保范圍之外，高昂醫藥費用將沒有完善醫保的患者拒之門外，商業保險的發展有利于解決高昂醫藥費用問題。
3.鼓勵患者參與、合作治理，提升民營醫院聲譽。鼓勵社會公眾作為第三方，參與到對管制機構的社會監督中來，充分發揮行業自律組織、消費者協會、保險機構、大眾傳媒等其他民間組織的參與作用，賦予一定的監督和評價管制機構的權利。這樣一方面可以對管制機構形成強大的輿論和社會監督力量，從而對民營醫療結構產生一定的聲譽激勵，另一方面還有助于提高患者的維權意識，在治療過程中及時發現服務供給方行為問題，以保證醫療服務質量，并共同保護醫?；?，控制過快增長的醫療費用。
四、結論與建議
本文通過對杭州市患者進行問卷調研，發現在318名近一年有就醫史的患者中，有45.65%的患者會選擇去民營醫院就醫，仍有一半以上患者不會前往民營醫院就醫，而是選擇公立醫院或其他機構。由計量回歸結果可知，認為民營醫院醫療人才欠缺、醫療設備不先進、醫療水平不高、聲譽不佳是患者拒絕民營醫院就醫的主要原因。同時，對于享有社會醫療保險患者而言，民營醫院高昂的診療和藥品費用是患者不選擇的又一重要原因。除此之外，患者的年齡、學歷和收入水平也會影響自身的就醫醫院選擇。
因此，加強民營醫院人才隊伍建設，對民營醫院醫療服務質量和醫藥費用進行有效監管，從而提高民營醫院的聲譽，是提升民營醫院服務普及率，幫助其走出困境的關鍵。對此，可以從以下幾方面入手：一是內部管理科學化，形成完善人才激勵和培養機制，并通過多點執業，促進醫療人才資源的流動和優化配置;二是以醫療服務績效為導向，構建聲譽激勵機制，逐步提升民營醫院服務質量和效率，提高聲譽;三是完善社會醫療保險，促進商業保險發展，合理監管民營醫院醫藥費用，減輕患者就醫負擔，從而增強患者對民營醫院的認可。
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