新醫改背景下公立醫院成本精細化管理策略研究
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作者:胡亞利
[摘要]公立醫院作為人民健康保障的主要力量，自然也就成了醫改的重點，隨著醫改進程的逐步加快，分級診療的落地實施，醫療服務價格的調整，醫保費用結算方式的改革、“兩票制”的實施以及現代醫院管理制度的逐步引用，新醫改已逐步觸及深水區。相應的改革措施對公立醫院管理帶來了巨大的挑戰和機遇。那么在新醫改的大背景下，如何做好公立醫院成本的精細化管理，就成為比較棘手的問題。文章對新醫改背景下公立醫院成本精細化管理存在的問題進行剖析，并給出應對的措施。
[關鍵詞]新醫改;公立醫院;成本精細化管理
[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2019.25.151
公立醫院作為人民健康保障的主要力量，自然也就成了醫改的重點，隨著醫改進程的逐步加快，分級診療的落地實施，醫療服務價格的調整，醫保費用結算方式的改革、“兩票制”的實施以及現代醫院管理制度的逐步引用，新醫改已逐步觸及深水區，如何提升公立醫院運營效率和質量，做精、做細成本管理已迫在眉睫。
1新醫改背景下成本精細化管理現狀
1.1醫院各層人員對成本管理認識的高度還不夠
由于國家對公立醫院公益性和救死扶傷的定位，醫院的管理層一直以醫療技術提升、人才梯隊培養、科研、教學等方面發展為重要目標，對經濟投入與效益性的分析和管控的認知和重視度還未提到一個高度，有的甚至認為成本管理是財務一個部門的事。導致成本管理粗放，在執行層的各科室主任、護士長及一線醫技人員在提請申購設備及材料及各類可控的消耗時成本效益性意識不強，需要就領購或追加人員，成本產生的源頭上沒有形成主動控制和節約意識。
1.2預算管理的剛性不足
預則立，不預則廢。預算管理是醫院內控的主要手段，“量入為出”是預算編制的主要原則，是醫院的各項支出從源頭控制的有效方法。但現實中，醫院全面預算編制、實施、評價反饋等過程存在預算編制“自下而上”環節重視度和嚴謹性不夠、執行過程中預算調整隨意性大、執行結果考核缺乏力度，與實際運營出現兩張皮，導致成本各歸口管理部門和臨床醫技科室對成本整體性的規劃和主動控制的積極性減弱，預算管理對成本預測和控制優勢無法發揮。
1.3設備材料采購時成本考慮較單一
采購設備時未充分考慮設備的全生命周期成本，未將其納入評標標準，僅注重設備當下的購置成本，而未考率設備使用成本，譬如維修成本、耗用材料及人工、運行消耗等成本，有的設備本身采購價格看似較低，但后期的運營水電、材料、維修及需要的人工等的成本卻很高，致使該設備日常的使用成本較高，進而增加醫院的總成本。
1.4信息系統標準化、一體化不夠
醫院信息系統的建設大多數醫院是根據醫院發展的剛性需求分步配備和實施，由于非同步設立且軟件開發公司及使用主管部門不同，譬如醫療收入信息由HIS系統管理，主管部門部門一般為信息科，人力成本信息由人力資源系統管理，業務主管部門為人力資源部，固定資產材料等由物資管理系統管理，業務主管部門為設備科、總務科等，導致各系統的信息字典未統一標準，系統各自獨立，各信息模塊之間未形成有效的兼容和連接，在成本歸集時各模塊提取數據口徑無法達到完全統一，各模塊也無法進行橫向、縱向的勾稽校驗，會造成提取的各類成本信息出現遺漏和錯誤，成本歸集、匯總的準確性無法保證。
1.5成本核算的體系不完善
2012年的新醫院會計制度明確了將醫院科室歸類為臨床服務類、醫療技術類、管理類和科研類等，按此大類對費用進行歸集和分攤，具體成本核算會計科目和報表以及公共費用的分攤方法還不夠精準和細化，致使財務匯集、整理的數據只是醫院全院的成本大數據，各科成本、項目成本需再次分攤，但分攤的方法又存在很大的局限性，對成本精細化要求最高的單病種成本甚至無法準確實現。
1.6對已發生成本信息分析利用不足
醫院財務一般對已形成的成本信息大多數都以報表形式按月報送院級領導審閱，鮮少按月與成本歸口管理部門和臨床醫技各科室進行分析、反饋，導致財務成本核算結果利用不充分?？冃Ш怂阒谐杀緮祿奶崛?、加工又與財務賬面上的成本信息口徑不同，成本管控對科室及個人效益的影響還未印證，起不到倒逼各級人員對成本主動管控的重視。
2開展成本精細化管理的建議
2.1提高全員成本責任意識
醫院真正做好成本精細化管理，不僅是哪個部門或是哪種核算方法就能解決的問題，還需要領導、中層及一般工作人員轉變觀念，院領導親自主抓，對現階段醫改所帶來的生存挑戰與壓力要通過多種渠道、多種形式在醫院各層級人員間宣傳，事前做好制度的制定和預算，事中做好成本的精準核算和控制監督，事后加強成本管理的分析和考核，將成本控制情況與臨床及行政歸口管理部門績效掛鉤。使各層級全面認識醫院低成本運營的緊迫性和價值，樹立全員參與、成本管理人人有責的理念，并將此理念實實在在地落實到醫療及管理活動的各個細節中。
2.2加強預算管理與控制
公立醫院的預算管理是成本管理事前重要的一環，成本核算是成本已經發生后的歸集加工，屬于事后階段，加強預算管理就是從源頭管控了成本。因此，加強預算編制、預算執行過程的剛性控制、執行結果的分析和獎懲，最終實現從源頭對成本進行控制。
2.3做好全生命周期成本下的采購實施
使用科室在年初申報設備材料預算時，充分考慮成本采購項目運行所需硬件環境需求、人力、一次性消耗、水電汽等運行費用、收費標準等成本效益因素估算，職能主管部門以此為基礎統籌考慮效益性及管理要求進行多方案評估和審核，向采購中心提交多方案優選后的采購參數配置及預算。采購中心將全生命周期預算納入評標要素，通過公開、公平、公正的招標程序，真正選購到全生命周期成本最低的設備，從源頭上降低醫院成本。 2.4提升信息化系統建設的頂層設計
信息化系統是成本核算的基礎平臺，數據在平臺上的有效融合是發揮信息系統功能的關鍵，信息系統平臺搭建時要有前瞻性地考慮人、財、物等多維度、多端口、多部門信息使用的多元化需求，滿足不同需求下數據的歸集、提取、加工等的標準化和統一性，各信息模塊之間數據能橫向縱向校驗，逐級開發信息系統的成本分攤功能，是管理者根據不同管理維度提取高質量的決策、考核支撐數據。
2.5逐步完善成本核算體系
醫院在現有成本核算的會計科目和報表框架下，結合醫院實際需求和存在的問題，不斷細化和完善。在人員配備上逐步建立成本核算專業人員的支撐體系，在核算的重要節點、各層面下派專業會計，譬如人力資源、總務、設備、藥品、醫保等，并由各下派會計包干管理臨床醫技科室，負責每月包干科室成本核算數據的報送、溝通反饋及分析存在的問題、成本控制的責任宣傳，并在第一時間解決成本發生環節歸屬界定，厘清容易混肴成本，數據歸集及細化分類更精準。為成本更細化的統計要求提供人為因素的基礎保障。專業人員下沉一層還能更好提升臨床醫技人員的成本控制意識，調動員工的工作積極性。
2.6加強對成本的事后分析利用
醫院財務部門或成本管理部門每月或每季度對成本報表數據逐項分析，并對成本結構性指標持續監測，如百元資產收入、人工效率、設備成本效益分析、材料成本占收入的比率、藥品的使用比率等，及時向成本執行部門反饋各成本信息的效益性，找尋可改進空間，在院內樹立單項成本控制好的標桿，互相學習成本控制的方法和路徑。將每月發生的成本費用與責任部門的績效核算掛鉤，節約獎勵，超支懲罰，從而推動成本管控的實效。
3結論
隨著醫改逐步深入，公立醫院應將影響成本產生各環節各因素納入成本管理體系來統一考量，源頭把控成本產生、過程中加強精細核算和適時控制、事后加強分析和考核，使醫院各級各類人員將成本控制意識實踐于工作的每個細節，從而優化醫院成本支出結構，提升低成本運營能力，增強醫院競爭力和效益性。
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