頜面部電鋸傷急診一期整形美容修復
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[摘要]目的：探討頜面部電鋸外傷患者的一期急診美容修復效果。方法：回顧性分析27例頜面部電鋸傷患者，一期急診行整形美容修復，全程預防瘢痕形成，行干預治療。結果：術后隨訪4～12個月，1例術后2周出現腮腺瘺，1例患者出現凹陷性瘢痕，經干預治療所有患者術后效果滿意，無需二期手術修復。結論：頜面部電鋸傷患者盡管創面污染嚴重、創緣碾挫不齊，經仔細清創、一期美容修復后，面部結構精細復位，效果滿意。
[關鍵詞]頜面部;電鋸傷;一期修復;美容修復
[中圖分類號]R782.4 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2019）06-0101-05
Abstract：Objective To investigate the emergency treatment and one period aesthetics repair effects in patients with maxillofacial injured by electric saw. Methods We retrospectively analyzed the 27 maxillofacial trauma patients injured by electric saw and give them the emergency treatment and one period aesthetics repair. All patients were using intervention treatment to revent scar formation throughout the healing process. Results Though postoperative 4-12 months follow-up，one patient emerged parotid duct fistula and another one was depressed scar. After effective and intervention treatment， postoperative results are satisfactory and avoiding the second operation. Conclusion Electric saw maxillofacial trauma wound is seriously contamination and have irregular edge.But after primary debridement and one period aesthetics repair，facial structure can be subtle restoration with excellent result.
Key words：maxillofacial;electric saw injury;one period repair; aesthetic techniques
頜面部作為人體最為暴露的部位之一，受到外傷的幾率極高，而隨著人們生活水平的提高，人們對外貌的要求越來越高，因此，急診Ⅰ期整形美容修復是有必要的。頜面部電鋸傷作為頜面部外傷的一種，在臨床中較少見，本文就2017年6月-2018年6月筆者科室收治的急診頜面部電鋸傷一期行整形美容修復治療的27例患者資料進行分析，術后效果滿意，現報道如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料：共27例患者，其中男25例，女2例，均為工人或農民。年齡31～67歲，平均46歲;手術時間：傷后3～17h，平均為9.625h。其中伴腮腺及導管損傷8例，伴淚小管損傷3例，伴頜頜面部骨折18例，伴面神經分支損傷7例。
1.2 術前準備：頜面部電鋸傷患者多不合并全身其他外傷，行必要的術前輔助檢查，如：血常規、頜面CT及顱腦CT等，出血較多患者建立靜脈通道，必要時術前備血。與患者溝通美容縫合技術并告知不會沒有瘢痕及其他病情相關可能并發癥，降低患者期望值，減少不必要的醫患糾紛等。在生命體征平穩的情況下予以手術。
1.3 手術處理方法
1.3.1 麻醉：采用局部浸潤麻醉或全身麻醉。
1.3.2 止血：頜面部血供豐富加上電鋸傷及多為切割傷，因而受傷后出血較多，應采用結扎、電凝藥物等適宜的方式予以止血。
1.3.3 清創：頜面部電鋸傷患者創面多可見電鋸碎片、電鋸表面鐵屑等異物殘留，清除較少且較大的異物時可采用單純生理鹽水等結合吸引器沖洗，在清除較多且較小的異物（類似于泥沙樣異物）時可使用脈沖沖洗器，這樣可提高異物清除率，降低術后感染風險，節省手術時間。
1.3.4 修復：電鋸傷患者骨折多因強大的高速運轉的電鋸所致，多無明顯移位。發生骨折時可一期予以骨折堅強內固定。另外，電鋸傷雖為切割傷的一種，但是創緣卻不像“刀”這類的銳器損傷整齊，創緣多碾挫，多需修剪創緣。損傷的神經、導管較難尋找，必要時可聯合使用顯微鏡。涉及腮腺損傷時一定要緊密閉合腮腺及其包膜。電鋸傷患者多無皮膚缺損，必要時可根據情況行局部皮瓣及植皮等術式。
1.3.5 縫合：采用整形美容外科縫合原則，創緣按解剖層次逐層閉合減張。因頜面部血運豐富，組織再生能力較全身其他部位強，縫合時間的選擇上一期急診縫合時間不局限于傷后6～8h，臨床觀察在傷后24～48h甚至更長時間，經清創后一期縫合愈合后與早期縫合無明顯差別。充分修剪創緣后，逐層使用4-0可吸收縫線閉合深部及部分肌肉組織，5-0可吸收縫線閉合部分肌肉組織及皮下組織，6-0不可吸收縫線（眼瞼可使用7-0不可吸收縫線）間斷縫合表皮。 1.3.6 術后注意事項：為進一步預防感染，可使用抗生素及破傷風抗毒素。導管損傷患者攜帶義管，防止瘢痕攣縮繼發阻塞;腮腺損傷患者術后注意清淡飲食，餐前口服阿托品等藥物，患處加壓包扎;上下頜骨骨折患者術后加強營養，必要時予以腸內或腸外營養;電鋸傷患者因創面污染嚴重，術后多需輔以抗炎治療;為得到良好術后恢復效果，可在拆線后外用抑制瘢痕增生藥物、必要時激光治療。
2 結果
本組共27例患者，隨訪3～12個月，均未出現紅腫等感染癥狀，術后恢復較好，頜面部殘留瘢痕最小化，均無明顯的瘢痕增生、攣縮及畸形等并發癥。1例患者早期出現凹陷性瘢痕經過局部按摩逐漸消失，1例患者愈合2周后出現腮腺瘺繼續予以加壓包扎，控制飲食餐前口服阿托品，約1個月愈合。1例患者因腮腺碾挫嚴重，腮腺導管碎裂呈幾段，與患者家屬溝通后予以摘除。均達到一期愈合，均無需二期整形修復手術，25例患者表示非常滿意，2例患者表示滿意。
3 典型病例
3.1 病例1：患者，男，48歲，因“被崩出的電鋸碎片鋸傷致面部疼痛、流血約6h”急診入院。入院查體：一般狀態平穩，全身檢查未見明顯異常。下頜可見裂傷一處，涉及下唇、下頜、頸部，創口碾挫嚴重不齊，下唇完全離斷，可見下唇動脈斷裂，創口內可見下牙槽骨、下頜骨骨折斷端，部分牙齒外傷性缺失。上唇口腔黏膜可見一處裂傷，鼻部可見一處劃傷。入院完善相關檢查，無手術禁忌證，因骨折無移位，僅予以軟組織的整形美容修復。術后予以全流食、預防感染等對癥治療，術后7d拆線效果滿意。愈合后予以外用抑制瘢痕增生藥物及激光治療。術后6個月復查創口愈合良好，組織無錯位、移位，無明顯下唇變形，瘢痕不明顯。術后隨訪恢復效果非常滿意。見圖1～3。
3.2 病例2：患者，男，52歲，因“操作電鋸不當不慎被鋸傷，致面部疼痛、流血約4h”急診入院。入院查體：一般狀態平穩，全身檢查未見明顯異常。左面部可見裂傷一處，長約15cm，自左側顴弓經面頰部至下頜。創口碾挫極重，創口內可見大量血痂覆蓋，可見多處活動性出血。部分創緣皮膚掀起成皮瓣。探查創口可見部分咬肌斷裂，腮腺包膜受損，腮腺導管橫斷。睜閉眼功能正常，抬眉皺眉功能不受限，鼓腮無漏氣，左側口角略向下歪斜。入院完善相關檢查，無手術禁忌證，無骨折。術中吻合腮腺導管，嚴密縫合腮腺及其包膜。分層美容縫合軟組織。術后予以清淡飲食、加壓包扎、口服阿托品，預防感染等對癥治療，術后7～9d拆線，效果滿意。術后3周出現腮腺瘺，繼續予以定期換藥、加壓包扎、口服阿托品等對癥治療2個月后愈合。腮腺瘺愈合1個月后復查，創口愈合良好，局部瘢痕攣縮。見圖4～7。
3.3 病例3：患者，女，因“不慎被電鋸割傷致面部疼痛、流血約4h”急診入院。入院查體：一般狀態平穩，全身檢查未見明顯異常。右面部可見裂傷一處，長約15cm，自右側顴骨經面頰部至下頜角。創口碾挫極重，創口內可見大量血痂覆蓋，可見多處活動性出血。部分創緣皮膚掀起成皮瓣。探查創口可見上頜骨骨折，骨折斷端外露，咬肌斷裂，腮腺包膜受損，腮腺導管橫斷，腮腺組織碾挫嚴重。右側抬眉皺眉功能受限，鼓腮漏氣，右側口角略向下歪斜。入院完善相關檢查，無手術禁忌證，伴上頜骨骨折。術中探查見腮腺導管碎裂成3段，腮腺組織碾挫嚴重，與患者家屬溝通后摘除右側腮腺。面神經頰支探查未及。術中一期予以骨折堅強內固定，分層美容縫合軟組織。術后予以清淡飲食、加壓包扎、口服阿托品、預防感染等對癥治療，術后7～9d拆線效果滿意。術后2周右側面部可見局部軟組織紅腫破潰，考慮散在殘留腮腺組織所致。術后45d復查創口愈合良好，伴凹陷性瘢痕，考慮瘢痕攣縮所致。待3個月后瘢痕穩定仍有凹陷時考慮激光等治療，患者對治療效果滿意。見圖8～12。
4 討論
頜面部電鋸傷在臨床中較為少見，多為操作不當、注意力不集中或機器老化等[1]導致電鋸碎片崩出或直接作用于頜面部而導致的外傷，故受外傷患者多為農民或相關工種工人。屬于切割傷的一種，但是與普通銳器造成的切割傷等相比，電鋸常處于高速運轉摩擦狀態，作用于頜面部時作用力強大，溫度較高，導致創口表面細胞熱損傷，創緣不整齊且碾挫極其嚴重[2]，由此可能帶來創口愈合不佳、術后瘢痕明顯甚至傷及骨質或伴骨折等后果。再加上電鋸本身生銹作用于傷口軟組織時多殘留較多碎屑，難以取出異物，導致手術時間延長、術后感染風險大大增加。
以往的頜面部外傷急診患者，多關心的是傷口的止血、防止惡化處理及愈合等問題，較少關注由此帶來的瘢痕明顯、局部組織錯位畸形愈合等其他美學問題及因創口愈合不佳甚至帶來器官組織功能障礙，導致患者將承受巨大的心理壓力及二期修復難度大、費用較高的經濟負擔。隨著經濟發展，生活水平的提高，人們對容貌的要求越來越高，因美容縫合修復技術可以盡可能減少縫合印跡及創口皮膚愈合時的瘢痕殘留，盡可能細致的恢復頜面部各個解剖部位及功能，而越來越廣泛應用于臨床[3]。因此，急診一期整形美容修復技術應用于頜面部電鋸傷是有必要的。
頜面部電鋸傷整形美容修復特殊要點：①術前準備：患者因傷情較危急多早期就診于當地醫院予以簡單止血處置后前來就診，盡管受傷時出血較多，但一般不至于發展成休克狀態。盡管這樣，在接診過程中不可忽視系統評估[4]，尤其是應積極進行常規術前檢查，必要時建立靜脈通道，積極補液預防休克;②手術時機的選擇：頜面部血運豐富，有較多吻合支，盡管電鋸傷創緣碾挫，細胞損傷嚴重，愈合時間應相對延長，但是經過徹底清創、創緣修剪后，在抗感染方面及組織愈合能力上與普通切割傷相比無明顯差別，在相同情況下仍強于全身其他組織。所以與其他頜面部外傷患者一樣，一期急診縫合時間不局限于傷后6～8h，臨床觀察在傷后24～48h甚至更長時間經清創后一期縫合愈合后與早期縫合無明顯差別;③清創：電鋸傷多伴有電鋸碎片，清除這些異物時可使用生理鹽水沖洗，但對于較舊的其上有很多鐵銹的電鋸來說，創口損傷組織上常伴有較多碎小的鐵屑組織，難以徹底清除，此時建議使用脈沖沖洗器，臨床觀察可基本清除異物，術后輔以抗炎藥物，本組患者均未見創口感染。常規清除碾挫重或壞死組織，修剪創緣后，以期更滿意的術后效果;④修剪創緣：頜面部電鋸傷創口多為不規則曲線形，應在保證減張逐層縫合后雙側頜面部基本對稱，無明顯組織器官牽拉變形的基礎上盡量修剪創緣，將創口創緣變為較直的線形以改善術后愈合效果;⑤局部可設計皮瓣、植皮或擴張器修復：部分患者損傷后表現為局部皮膚缺損，較植皮來說優先考慮局部皮瓣，存活幾率大，抗感染能力強且局部皮膚顏色、紋理較一致，術后無明顯瘢痕攣縮、色素沉著[5-6]，如：菱形皮瓣、A-T皮瓣、對偶皮瓣等。當缺損面積較大時可考慮植皮或擴張器修復;⑥美容縫合：早期損傷后結構組織較清晰，縫合時組織對合較容易，根據創口情況，采用“微創、無張力”的整形美容原則實施手術[7-9]盡量選擇細小的針線，以減少術后瘢痕[10-11]，但不可僅追求針小線細使得線對皮膚的切割作用增強影響術后創口恢復效果。一般頜面部可采用4-0可吸收縫線閉合深部及部分肌肉組織，5-0可吸收縫線閉合部分肌肉組織及皮下組織，6-0或7-0不可吸收縫線間斷縫合表皮，使表皮呈微突;⑦其他：電鋸傷損傷具有偶然性、不確定性的特點，多涉及多個頜面部組成單位。損傷致腮腺及導管區，需同時行腮腺腺體修復、導管吻合。根據臨床經驗，此類患者根據損傷分別予以加壓包扎，攜帶義管，口服阿托品，清淡飲食等治療，預防腮腺瘺等并發癥[12]。涉及淚小管時，因創緣碾挫不齊，吻合難度大，必要時可用顯微鏡協助治療;涉及骨折時，根據有無移位、畸形、患者精神狀態身體耐受性等綜合考慮是否行骨折復位手術;涉及面神經損傷時，患者外觀影響較大，患者術后恢復時間更長，必須耐心與患者提前進行溝通，進行心理健康教育，減輕心理壓力，配合醫生進行后續治療。此外，電鋸的高速運轉接觸頜面部時可造成顱內積氣等顱腦損傷，在接診時應注意檢查顱腦CT[13];⑧抗炎治療：電鋸傷患者創口多污染嚴重，異物殘留，為進一步預防感染，可使用抗生素及破傷風抗毒素[14-15]。避免感染后創口炎癥加重導致瘢痕明顯;⑨后續美學治療：有更高美學要求的患者，建議拆線后外用抑制瘢痕增生藥物，根據愈合情況結合激光、IPL、射頻和超聲波輔助單獨或聯合用藥技術，改善瘢痕的外觀[16]。 綜上，頜面部電鋸傷在保證病情穩定的情況下，均需急診一期行整形美容修復術。既避免了二次手術修復時手術難度增加且效果不好，也避免了給患者帶來嚴重的心理負擔及經濟負擔，甚至醫療糾紛。急診一期行整形美容修復術后瘢痕小且不明顯，外形多無畸形，頜面部組織器官功能無障礙，術前術后對比明顯，患者對術后效果多非常滿意。
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[收稿日期]2019-01-16
本文引用格式：尹霞，劉海鵬，張維，等.頜面部電鋸傷急診一期整形美容修復[J].中國美容醫學，2019，28（6）：101-105.
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