嚴重胸部創傷的臨床護理與分析
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【摘要】 目的 觀察分析嚴重胸部創傷的臨床護理效果。方法 60例嚴重胸部創傷患者， 均給予抗休克、抗感染及相關手術治療， 并應用呼吸機支持技術， 術后給予創傷急救護理， 鎮痛、心理護理及飲食護理， 疾病監測， 氣管插管及切開護理及呼吸機應用護理， 術后胸腔、腹腔等各引流管道護理等。觀察統
計治愈率、并發癥發生率、死亡率及患者家屬滿意度。結果 經過綜合治療及護理， 治愈出院54例（90.00%）， 3例（5.00%）病情加重轉院治療， 死亡3例（5.00%）， 6例（10.00%）出現切口感染， 經換藥處理后治愈?；颊呒覍贊M意54例（90.00%）， 基本滿意5例（8.33%）， 不滿意1例（1.67%）， 滿意度為98.33%。
結論 加強胸部創傷的急救護理、心理護理、疾病監測等， 掌握呼吸機支持應用技術等， 可提高嚴重胸部創傷的治愈率， 降低死亡率。
【關鍵詞】 胸部創傷;急救護理;心理護理;呼吸機;臨床效果
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.18.098
嚴重胸部創傷是指以胸部創傷主的多發肋骨骨折、血氣胸、肺挫裂傷等一類復合型損傷， 如嚴重胸外傷合并腦損傷、骨折及內臟破裂等， 其臨床表現為呼吸困難、休克及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等。對于此類患者如何有效治療和科學護理， 是目前重癥醫學科醫護工作者關注的焦點。2015年8月～2018年7月本科共收治60例嚴重胸部創傷患者， 護理效果滿意， 現將具體內容報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2015年8月～2018年7月收治的60例
嚴重胸部創傷患者為研究對象， 其中男46例， 女14例;年齡22～68歲， 平均年齡45.5歲;胸部創傷原因：交通事故傷34例、工程墜落傷12例、砸傷10例、銳器損傷3例、其他損傷1例;胸部創傷類型包括多發肋骨骨折（連枷胸）23例、血氣胸38例、雙側血胸18例、心包積血2例、膈肌破裂2例、胸部創傷合并顱腦損傷12例、肝破裂2例、脾破裂4例;符合ARDS診斷標準[2]24例， 其中輕度2例、中度14例、重度8例。所有患者均由影像學資料或經臨床手術或穿刺引流確診。
1. 2 治療方法 按照創傷急救原則， 給予抗休克、輸血、止血、吸氧、心電監護， 若為開放性氣胸則立即用敷料封閉創口， 將開放性氣胸轉換為閉合性氣胸， 同時行胸腔閉式引流術。對于合并ARDS癥者， 給予氣管插管或氣管切開， 應用呼吸機支持治療。根據不同創傷部位， 組織全院相關專科醫師會診并處理。同時應用廣譜抗生素預防感染， 及時送標本進行痰培養及藥物敏感試驗， 根據檢測結果， 適時調整抗菌藥物。
1. 3 護理方法
1. 3. 1 創傷急救護理 維持呼吸道通暢， 及時清除呼吸道分泌物， 包括霧化吸痰等;同時給于氧療， 包括鼻導管吸氧、面罩吸氧、人工呼吸氣囊及呼吸機供氧， 維持氧合指數基本達到正常400～500 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。快速建立靜脈通路， 必要時進行鎖骨下靜脈或頸內靜脈置管等中心靜脈置管， 保證有效補液。
1. 3. 2 鎮痛、心理護理及飲食護理 劇烈疼痛可誘發或加重休克， 在診斷明確且不影響病情觀察的情況下應給予鎮靜止痛。由于創傷因素、軀體傷痛， 患者擔心自己生命危險或遺留后遺癥， 即可表現為恐懼、焦慮、抑郁等， 部分人員因經濟問題、家庭問題和其他社會問題， 可能產生不良情緒， 或者拒絕配合治療及護理等。護士應該詳細了解患者傷情、家庭成員及患者的社會角色， 給于關心愛護、心理疏導， 講解現在醫療護理的先進性和科學性， 緩解患者的不良情緒， 使其積極配合治療， 促進創傷早期康復。對于昏迷者要進行鼻飼， 對于無禁食者， 可給予無渣流質飲食、高蛋白、高維生素及纖維素飲食， 保持大便通暢， 保證機體營養需求。
1. 3. 3 疾病監測 專人守護重癥監護儀， 記錄各項監測指標， 分析判斷指標變化;嚴密觀察患者臨床表現， 特別是嚴重創傷懷疑有潛在損傷的患者， 觀察生命體征， 特別注意呼吸、血壓變化， 適時選擇實驗室及儀器檢測， 發現異常及時報告醫師處理。
1. 3. 4 氣管插管或切開護理及呼吸機應用護理 氣管插管或切開護理：患者取半臥位。采用氨溴索氧氣驅動霧化吸入， 以化痰濕潤氣道;在無菌操作下及時吸盡痰液， 保持呼吸道通暢;固定好插管， 防止脫落移位。詳細記錄插管日期和時間、插管型號、氣囊最佳充氣量等。在拔管或氣囊放氣前必須清除氣囊上的分泌物， 防止誤吸、嗆咳、窒息。妥善固定氣管套管， 松緊以固定帶與皮膚間能伸進一指為宜， 定時更換切口處敷料， 保持清潔無污染。嚴防外套管脫落和內套管落入異物， 注藥時沿管壁緩緩注入。保持口腔衛生， 做好口腔護理。呼吸機應用及護理：護士應該熟練掌握呼吸機使用方法， 了解各種參數的正常值及臨床意義。做好呼吸機維護， 觀察患者動脈血氧分壓（PaO2）及氧飽和度（SaO2）， 保證PaO2≥60 mm Hg， SaO2≥90%。掌握呼氣末正壓通氣（PEEP）調節及小潮氣量的使用方法。
1. 3. 5 術后胸腔、腹腔等各引流管道護理 保持引流管皮膚創口清潔干燥， 觀察有無出血、感染、固定是否牢固。觀察記錄引流液的性質和引流量， 發現異常及時報告醫師處理。
1. 4 觀察指標及判定標準 觀察統計治愈率、并發癥發生率、死亡率及患者家屬滿意度。滿意度評價采用本院自制的患者家屬滿意度評分問卷表（包含20項問卷， 每項5分）， 滿意≥95分， 基本滿意≥85分， 不滿意<85分。滿意度=（滿意+基本滿意）/總例數×100%。
2 結果
經過綜合治療及護理， 治愈出院54例（90.00%）， 3例（5.00%）病情加重轉院治療， 死亡3例（5.00%）， 6例（10.00%）出現切口感染， 經換藥處理后治愈?；颊呒覍贊M意54例（90.00%）， 基本滿意5例（8.33%）， 不滿意1例（1.67%）， 滿意度為98.33%。 3 討論
嚴重胸部創傷多因較強的直接暴力撞擊或胸部擠壓造成。對于合并ARDS者， 病死率可達26%～44%[1]。在重癥醫學科對于各種嚴重胸部外傷， 都必須嚴格執行護理規范。做好各種急救護理是保證救治成功的關鍵。
保持呼吸道通暢、建立有效靜脈通路， 是保證心肺功能的首要護理措施[2]。對于急性胸部創傷患者， 鎮痛及心理護理可以緩解其心理緊張， 改善焦慮狀態， 對疾病恢復有著非常積極的意義[3]。加強病情觀察， 可以及時發現異常、及時處理， 避免病情進展。對于ARDS患者， 根據氧合指數（PaO2/FiO2）判斷低氧血癥程度， 給予無創正壓通氣， 無效或病情加重時盡快行氣管插管有創機械通氣。
適當水平的PEEP可使萎縮的小氣道和肺泡再開放， 防止肺泡隨呼吸周期反復開閉， 使呼氣末肺容量增加， 并可減輕肺損傷和肺泡水腫， 從而改善肺泡彌散功能和通氣/血流比例， 減少肺內分流， 達到改善氧合和肺順應性的目的。ARDS機械通氣采用小潮氣量， 即6～8 ml/kg， 旨在將吸氣平臺壓控制在30～35 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）， 防止肺泡過度擴張[4-6]。為保證小潮氣量， 可允許一定程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒（pH 7.25～7.30）， 即允許性高碳酸血癥。合并代謝性酸中毒時需適當補堿。迄今為止， 對ARDS患者機械通氣時如何選擇通氣模式尚無統一標準[7]。壓力控制通氣可以保證氣道吸氣壓不超過預設水平， 避免呼吸機相關性肺損傷， 因而較容量控制通氣更常用[8]。對于經過嚴格選擇的重度ARDS， 以體外膜肺氧合（ECMO）進行肺替代治療有望改善存活率[1， 5]。
本組60例嚴重胸部創傷患者， 通過重癥醫學科科學護理， 治愈率為90.00%， 死亡率則僅為5.00%。與文獻[5]報告的24%死亡率相比， 有顯著降低。特別是經過鎮痛、心理護理， 很好的改善了護患關系， 贏得了患者及家屬認可， 滿意度高達98.33%。最大限度降低醫療糾紛發生率， 為患者快速康復提供保障。
綜上所述， 加強胸部創傷的急救護理、疾病監測、心理護理、合理膳食及氣管插管或切開護理， 熟練掌握呼吸機應用等可提高嚴重胸部創傷的治愈率、降低死亡率。
參考文獻
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[8] 田永青， 郭菲. 嚴重胸部創傷并發急性呼吸窘迫綜合征的護理體會. 東方食療與保健， 2015（10）：123.
[收稿日期：2018-12-21]
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