我院門診435種中成藥說明書信息調查與分析
來源:用戶上傳
作者:
摘 要 目的：調查分析我院門診中成藥說明書現狀及存在問題，為完善中成藥說明書提供建議。方法：收集我院門診藥房2018年正在使用的中成藥藥品說明書435份，統計說明書中用法用量標注不明確、其他項目標注不明確和缺項內容。結果：435份藥品說明書中，用法用量不明確的情況包括用法用量只標注克數或毫升數（54種，12.4%）、每日給藥劑量不明確（165種，37.9%）、包含“或遵醫囑”的字樣（86種，19.8%）、特殊人群用法用量標注模糊（34種，7.8%）和未標注給藥時間（365種，83.9%）；其他項目標注不明確包括藥物相互作用不明確（121種，27.8%）、注意事項不明確（12種，2.8%）、不良反應不明確（307種，70.6%）、禁忌不明確（257種，59.1%）、適應證不明確（1種，0.2%），缺項內容包括無特殊人群用藥劑量（41種，94.5%）、無藥理毒理項（305種，70.1%）、無臨床試驗數據（395種，90.8%）、未標識貯藏溫度（377種，86.7%）。結論：中成藥說明書普遍存在缺項與安全用藥信息不明確現象，其項目內容的修訂、完善需從多方面開展，以便為臨床合理用藥提供依據，保障患者用藥安全。
關鍵詞 中成藥；藥品說明書；合理用藥；缺項；不規范；調查與分析
Investigation and Analysis of 435 Kinds of Chinese Patent Medicine Instructions in Outpatient Department of Our Hospital
WANG Wenqing，HAN Xiange，LIU Jin，DU Wenwei，LI Zhirong，GAO Shanrong（Dept. of Pharmacy， Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medicine Sciences， Beijing 100091， China）
ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate and analyze the current status and existing problems of Chinese patent medicine instructions in outpatient department of our hospital， and to provide suggestions for the improvement of Chinese patent medicine instructions. METHODS： A total of 435 copies of Chinese patent medicines instructions using in the outpatient pharmacy of our hospital were collected in 2018. The labeling of usage and dosage of the instructions and other items were not clear and missing items were analyzed statistically. RESULTS： In 435 copies of drug instructions， unclear usage and dosage included usage and dosage were marked only in grams or milliliters （54 kinds， 12.4%）； daily dosage was not clear （165 kinds， 37.9%）； the words “or follow the doctor’s advice” were involved in drug instructions （86 kinds， 19.8%）； the labeling of usage and dosage for special population were not clear （34 kinds， 7.8%）； medication time was not labeled （365 kinds， 83.9%）. Unclear labeling of other items included unclear drug interaction （121 kinds， 27.8%）， unclear matters needing attention （12 kinds， 2.8%）， unclear ADR （307 kinds， 70.6%）， unclear contraindications （257 kinds， 59.1%） and unclear indications （1 kind， 0.2%）. The missing items included that drug dosage for special population （41 kinds， 94.5%）， pharmacological and toxicological items （305 kinds， 70.1%）， clinical trial data （395 kinds， 90.8%）， storage temperature label （377 kinds， 86.7%）. CONCLUSIONS： Missing items and unclear information on safe medication are common in Chinese patent medicine instructions， which need to be standardized and perfected in order to provide reference for rational drug use and guarantee the safety of drug use in patients. KEYWORDS Chinese patent medicine； Medicine instruction； Rational drug use； Missing items； Non-standardized； Investigation and analysis
藥品說明書是藥品情況說明的重要來源之一，也是醫師、藥師、護師和患者治療用藥時的科學依據，還是藥品生產、供應部門向醫藥衛生人員和人民群眾宣傳介紹藥品特性、指導安全合理用藥和普及醫藥知識的主要媒介[1]。其內容的完整性、規范性直接影響到藥品能否被正確使用。2006年3月15日，國家食品藥品監督管理局24號令頒布了《藥品說明書和標簽管理規定》[2]，對藥品說明書的撰寫作出了詳細要求，使其更具準確性、科學性，以便更好地指導合理用藥；并于同年專門頒布了《化學藥品說明書規范細則》和《中藥說明書規范細則》，對藥品說明書格式和內容作了具體的規定[3]。近年來藥品說明書的質量相較從前有了顯著提高，但隨著中藥安全事件的出現、中藥風險管理的開展，中成藥說明書對合理用藥所發揮的指導作用越來越受到關注[4]。周祖萍等[5]對212種口服中成藥處方藥說明書的調查研究表明，說明書中除成分、性狀、功能主治等標注情況較好外，其他項目標注情況存在一定問題。因此，口服中成藥說明書信息亟待完善，標注項目的完整性與表述的科學性需進一步提升。
本文對中國中醫科學院西苑醫院門診藥房現用的435種中成藥說明書實際標注情況進行了調查分析，每種藥品均對應一個廠家，一品一規，其中納入2018年版《國家基本藥物目錄》品種有137種，現對其項目內容進行了逐一梳理，旨在為中成藥的合理使用及今后中成藥說明書的修訂和完善提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 研究資料
收集我院門診藥房435個品種的中成藥說明書，包括片劑、膠囊劑、顆粒劑、口服液、丸劑、滴丸劑、注射劑、內服膏劑、氣霧劑、噴霧劑、凝膠劑、滴眼液、泡沫劑、外用膏劑、栓劑等劑型。
1.2 研究方法
根據《中華人民共和國藥品管理法》、國家食品藥品監督管理局（SFDA）頒布的《中藥、天然藥物處方藥說明書格式內容書寫要求及撰寫指導原則》[6]，主要針對藥品的用法用量、不良反應、禁忌、注意事項、藥物相互作用、藥理毒理、臨床試驗、特殊人群劑量、貯藏方法等進行統計分析。
2 結果與分析
2.1 用法用量標注不明確
調查結果顯示，中成藥說明書中用法用量標注主要存在以下5類問題，結果見表1。
表1 435種中成藥說明書的用法用量項存在問題的調查結果
Tab 1 Statistics of usage and dosage with poblems in 435 kinds of Chinese patent medicine instructions
[問題＼&份數＼&比例，%＼&只標注克數或毫升數＼& 54＼&12.4＼&每日給藥劑量不明確＼&165＼&37.9＼&包含“或遵醫囑”字樣＼& 86＼&19.8＼&特殊人群用法用量標注模糊＼& 34＼& 7.8＼&未標注給藥時間＼&365＼&83.9＼&]
2.1.1 說明書中用法用量只標注克數或毫升數 有54種藥品（12.4%）的說明書中對于用法用量只標注服用克數或毫升數，未明確標注每次應服用的袋、粒、片或支數，需要患者自己換算，間接給患者帶來服藥計量上的困擾。如麒麟丸說明書中的用法用量項為“口服1次6 g，1日2～3次，或遵醫囑”，其中只標注了每次需服用的克數，而不是所服用的粒數，患者無法直觀分出6 g。
2.1.2 說明書中每日給藥劑量不明確 有165種藥品（37.9%）的說明書中標注的每日給藥劑量不明確，不便臨床醫師、藥師及患者判斷用量，比如風濕二十五味丸，“1次11～15粒，1日1～2次”，日最大量與最小量的差異達到19粒；再如正清風痛寧片，“風濕痹癥者1日3～12片”，日最大量與最小量的差異達到9片。
2.1.3 說明書中用法用量項包含“或遵醫囑”字樣 有86種藥品（19.8%）的說明書的用法用量項包含“或遵醫囑”，由此干擾醫師及藥師判斷準確用量。
2.1.4 說明書中特殊人群用法用量標注模糊 有34種藥品（7.8%）的說明書在特殊人群的用法用量描述上模糊不清，使得患者無法正確判斷用量，比如清熱解毒口服液標注“兒童酌減”，國際《兒童權利公約》界定0～18歲為兒童，首先各個年齡段服用的藥物劑量應有差異，另外“酌減”是減少多少？缺乏量化指標。
2.1.5 說明書中未標注給藥時間 對于給藥時間，有365種藥品（83.9%）的說明書上未明確標注是飯前服還是飯后服，只有70種藥品（16.1%）的說明書明確標注了該藥應飯前或飯后服。如安替可膠囊用法用量項為“口服。1次2粒，1日3次，飯后服用”；而風濕骨痛膠囊用法用量項為“口服，1次2～4粒，1日2次”，并沒有給藥時間提示。大多數藥品即使注明了飯前或者飯后用，但是對于具體的是飯前多長時間、飯后多長時間還是立即服用，并沒有明確的闡述，只有極個別的藥品，如風濕祛痛膠囊的用法用量項有明確闡述：“1次5粒，1日3次，餐后30分鐘口服”。
2.2 其他項標注不明確
其他項標注不明確主要是指說明書中藥物相互作用項、不良反應項、注意事項以及禁忌這4項的內容標注比較模糊或者存在“或遵醫囑”“尚不明確”等字樣，詳見表2。
2.2.1 說明書中藥物相互作用項標注不明確 有121種藥品（27.8%）的說明書中相互作用項存在概念模糊問題，均有“如與其他藥物同時使用可能會發生藥物相互作用，詳情請咨詢醫師或藥師”字樣，首先，如此表述對患者無意義；其次，多數醫師對藥物相互作用方面了解不多，藥師對中藥“十八反、十九畏”以及一些中西藥合用的禁忌關注更多。 2.2.2 說明書中注意事項標注不明確 說明書注意事項中有12種藥品（2.8%）的說明書注意事項存在模糊概念，如防風通圣丸中表述“服藥后大便次數增多且不成形者，應酌情減量”，小兒熱速清顆粒中表述“如病情較重或服藥24小時后療效不明顯者，應酌情增加劑量”，無論減量或是增量，患者都不好判斷具體用量多少，判斷錯誤容易延誤病情或達不到藥效；有1.1%的注意事項中存在“或遵醫囑”字樣。同時有86種藥品（19.8%）的說明書的注意事項中存在“尚不明確”字樣，這樣不僅給患者在服藥期間造成困惑，同時對藥師的窗口用藥交代工作也造成很大的影響。
2.2.3 說明書中不良反應標注不明確 有307種藥品（70.6%）的說明書不良反應項標注“尚不明確”字樣。中成藥說明書不良反應一般起預警的作用，但中成藥說明書不良反應項下多數存在描述不清楚，甚至用“尚不明確”一筆帶過，然而其中大部分的藥品在多年應用時已出現了不良反應。如復方小活絡丸說明書不良反應項標注“尚不明確”，但其含有烏頭堿，而烏頭堿可致唇舌發麻、頭痛頭暈、腹痛腹瀉、心煩欲嘔、呼吸困難等情況。
2.2.4 說明書中禁忌標注不明確 有257種藥品（59.1%）的說明書禁忌項為“尚不明確”字樣，但多數中成藥均有明確的禁忌事項。如知柏地黃丸說明書禁忌項標注“尚不明確”，而《臨床用藥須知》中明確注明“氣虛發熱及實熱者忌服”。而且中成藥說明書中禁忌和注意事項存在混雜不清的情況，注意事項中常有禁忌項的內容[7]。如安替可膠囊說明書中禁忌項為“尚不明確”，而注意事項中標注有“心臟病患者慎用；孕婦忌服”的字樣。禁忌和注意事項這兩者是有區別的，說明書禁忌項應列出不能應用該藥品的各種情況，包括對該藥品產生嚴重不良反應者，禁止應用該藥品的人群、性別、疾病或癥候、合并用藥等[8]。而注意事項包括飲食禁忌、特殊人群用法用量、其他需要注意的問題等相關事項。
2.2.5 說明書中適應證表述不明確 有1種藥品（0.2%）的說明書的適應證艱澀難懂，表述不明確。如民族藥復方木尼孜其顆粒的適應證項描述“ 調節體液及氣質，為四種異常體液成熟劑”，患者不易理解。
2.3 缺項內容
435種中成藥說明書各項缺項內容調查結果見表3。
2.3.1 說明書中無特殊人群劑量 有411種藥品（94.5%）的說明書中無特殊人群劑量標注，如八正膠囊，僅在注意事項中標注有“嚴格按用法用量服用，久病體虛者、兒童、老年人慎用”，但并未給出體虛、兒童、老年人等特殊人群的劑量標注。
2.3.2 說明書中無藥理毒理 有305種藥品（70.1%）的說明書無藥理毒理項，藥理作用可佐證功能主治，同時對擴大治療范圍有積極意義；毒理研究對于安全合理地使用藥物具有重要的指導意義，缺乏毒理內容將使安全用藥缺少可靠的依據。
2.3.3 說明書中無臨床試驗數據 有395種藥品（90.8%）的說明書無臨床試驗數據，如龍血竭片既無動物實驗數據也無臨床試驗數據，但所有藥品都應進行臨床試驗，并應標注此項內容，且此項內容是醫師用藥的重要參考內容。
2.3.4 說明書中未標注貯藏溫度 有377種藥品（86.7%）的說明書中未標識具體貯藏溫度，如青鵬軟膏的儲存方法只注明“密封、陰涼處保存”。陰涼處保存可能會被誤解成需要放置在冰箱中冷藏保存。這樣標注儲存方法容易造成患者理解錯誤，貯藏不當，從而影響藥品質量以及療效。
3 討論
通過本次調查分析發現，說明書存在的問題中最為突出的有4項，分別是用法用量的標注不明確、不良反應項標注不明確、 藥物相互作用標注不明確以及其他不規范項。
3.1 用法用量標注不明確
《中藥、天然藥物處方藥說明書格式內容書寫要求及撰寫指導原則》[6]第十條“用法”中規定，應明確、詳細地列出該藥品的臨床使用方法，具體可以包括給藥途徑、給藥方式、給藥時間等。調查發現多數說明書未標注給藥時間，《神農本草經》指出：“病在胸膈以上者，先食而后服藥；病在心腹以下者，先服藥而后食；病在四肢血脈者，宜空服而在旦；病在骨髓者，宜飽滿而在夜?！惫糯t家認為人體自身有各種時間節律，擇時用藥，才能發揮最佳治療效果。而現代醫學認為，藥物的服用時間是根據藥動學、生理因素、藥物與食物以及藥物與其他藥物相互作用等多種因素決定的，服藥方法不當不僅影響藥物療效，還可引起藥物不良反應[9]。中藥療效不僅與藥味配伍相關，藥物劑量也起到至關重要的作用，一些說明書存在單次用量不夠一目了然、用量差異過大、采用“或遵醫囑”“酌減”等模糊字樣，都嚴重影響藥物的服用劑量問題。2017年出臺的《中成藥規格表述技術指導原則》[10]，要求規格中應清晰表述“每1 g相當于飲片**g”，促使中成藥說明書的用量更加規范。
3.2 不良反應標注不明確
大多數不良反應項標注為“尚不明確”，對于臨床發現的安全隱患和新發的不良反應報道以及國家食品藥品監督管理總局（CFDA）的通報，均未及時在說明書中給予更新。如服用藤黃健骨片后有頭痛、頭暈及惡心嘔吐等不適癥狀[11]，藿香正氣水有報道患者服用后出現藥疹、紫癜、休克等過敏反應，以及腸梗阻、上消化道出血、小兒低血糖等癥狀。多數患者愿意選擇服用中成藥，認為中成藥“相對安全”，因此更加依賴，但是中成藥在“包括藥品不良反應等內容在內的藥品安全性信息——藥物警戒”方面不夠重視，相關性研究缺乏。不良反應的發生與中藥藥品質量息息相關，由于中藥品種與基源復雜，中藥質量受產地、生長年限、采摘時間、用藥部位、炮制加工、貯存條件等因素影響，繼而直接影響中成藥的質量。另外要關注中醫的“中病即止”，不可長期服用，有些中藥雖有小毒，但長期服用，也會造成蓄積中毒。中醫中藥與西醫化學藥是兩個完全不同的體系，研究者雖然不能完全用西醫的思路去理解中醫，但也應利用現代技術手段科學地、客觀地研究中醫中藥。 3.3 藥物相互作用標注不明確
調查說明書中或大多數無“藥物相互作用”項，或標注“咨詢醫師或藥師”，缺乏真正的相互作用表述。中藥具有“偏性”及毒性，“十八反、十九畏”在臨床從未絕對禁止使用過，何況中成藥在藥物基源、炮制工藝、含量配比、輔料加工等方面與傳統湯劑不同，原則上應遵循2015 年版《中國藥典》（ 一部）相關內容，但具體問題還要具體分析。同時，中藥、化學藥聯用也存在藥物相互作用，合用后或增加毒性，或減低療效。如牛黃解毒丸與喹諾酮類抗菌藥合用形成絡合物，致抗菌作用減弱；貫葉連翹能降低多種藥物的穩態血藥濃度，包括阿米替林、環孢素、地高辛、咪達唑侖、辛伐他汀、華法林等[12]。
3.4 其他不規范項
3.4.1 說明書中禁忌項標注不明確 多數說明書中缺乏禁忌項，禁忌項應該列出人群禁忌、癥狀禁忌及飲食禁忌，這樣可以加強患者合理服藥的意識。因此筆者建議藥品生產企業加強藥品禁忌方面的研究，為患者提供更加專業、全面的說明書。
3.4.2 說明書中注意事項標注不明確 說明書的注意事項雖然多數內容較豐富，但標注位置混亂，如給藥時間、給藥途徑應列入“用法用量”項，“禁用”“慎用”應列入“禁忌”項等。
3.4.3 說明書中適應證標注用語過于專業 有些適應證中使用過于專業的術語，使西醫藥工作人員及患者難以理解，甚至有可能產生誤解，而造成中醫藥使用混亂的現象，也容易給患者在服藥過程中造成困惑并且誤以為醫師所開具的藥品與自己的癥狀不相符，造成醫師與患者之間的誤會。
3.4.4 說明書中特殊人群用藥標注不明確 說明書中對于兒童、老年人、孕期及哺乳期、肝腎功能不全等特殊人群的用藥提示不多，該人群的用藥理應受到更嚴格的監督，且該人群是用藥的高密度人群，一旦該人群在服藥過程中出現問題，將會引起更為嚴重的后果。
4 建議
針對目前調查結果顯示，雖然中成藥說明書基本符合國家規定，但其完整性和科學性還有待提高，因此筆者提出以下5點建議。
?。?）目前臨床上西醫使用中成藥的現象普遍存在，但是西醫工作人員可能未系統學習過中醫基礎理論，對中醫的辨證論治也是一知半解，而正確使用中成藥的前提就是正確的辨證，這就使得西醫人員只能憑借說明書上介紹的適應證去用藥，而大多數患者亦是如此。由此可見，如果說明書介紹得不詳細，必然會造成中成藥濫用的現象。但是中成藥說明書為了體現中醫特色，大多采用中醫學專業術語，這使得非中醫藥專業人員難以理解。因此，筆者建議在書寫中成藥說明書的適應證項時，可以用中醫證型和具體的臨床表現來進行表述，同時能盡量用通俗易懂的詞匯來替代中醫藥專業術語，以便非中醫藥專業人員閱讀理解，擴大中成藥的使用范圍。其次，在中成藥說明書的用法用量項中也需避免用有歧義的劑量單位，如用袋、粒、丸等代替克等劑量單位。
?。?）本次調查顯示，中成藥說明書對給藥時間和用法用量的標注準確度整體偏低，使臨床用藥存在一定的風險。目前，信息化技術已廣泛應用于醫院的日常管理工作中，信息化的藥學工作已逐步成為規范醫師處方行為、促進合理用藥、提高藥學服務質量的重要手段[13]。依據藥品說明書，利用信息系統對不合理用藥進行提醒和攔截，從而為規范臨床用藥，提高藥學服務水平，促進合理用藥發揮作用。由此可見，藥品說明書信息的科學性、完整性和規范性對促進安全、有效、合理的臨床用藥發揮著至關重要的作用。因此，鑒于藥品說明書的科學性和嚴肅性，建議藥品生產企業聘用醫學和藥學方面的專業技術人員會同相關人員共同對所生產藥品的說明書進行嚴格的技術審核和文字審核，技術審核包括藥學審核、醫學審核[14]。
（3）目前關于中藥配伍禁忌中“十八反、十九畏”的相關毒性、藥理研究較多，凡成分中含有配伍禁忌的藥物，需加以警示。此外，對中藥、化學藥及其復方制劑、含毒性中藥材成分的制劑等用藥風險較高的品種，應完善其安全信息項目，如不良反應、禁忌、注意事項、特殊人群用藥等，從而保障臨床用藥的安全性。
?。?）加大力度建立健全中成藥信息收集與反饋機制，并對不良反應等相關信息進行深入研究與分析，及時修訂說明書，為臨床用藥提供科學的指導。應在中成藥說明書中明確標注可能出現的不良反應、臨床試驗期間發生不良反應的頻率及嚴重程度，及時關注上市后不良反應監測系統等反饋的相關數據，擴大信息獲取途徑，將收集到的信息客觀、及時地修訂到相關的中成藥說明書中。此外，醫院、藥房應加強相關不良反應信息的反饋，密切關注、收集和上報中成藥不良反應的發生。
?。?）對于中成藥說明書的修訂完善應分階段、分類別、分項目實施，分階段，即對正在審批注冊的新藥從嚴審查，對正在轉國標的部頒品種需先修訂完善說明書再予以轉換等；分類別，即依據處方藥、非處方藥、“雙跨”品種的不同分別完善說明書；分項目，即將中成藥說明書項目分為藥品基本信息、用藥指導信息、安全性信息三類，安全性信息項目應首先完善[15]。
總之，藥品是關系著人類生命安全的重要物品，在患者的治療過程中發揮著重要作用。在醫療過程中，如何能正確地使用藥品，是保證其發揮正常作用的關鍵，藥品說明書是醫師開具處方、藥師正確調配的重要依據，同時也是患者得以正確使用藥品的基本前提與保障，只有保障說明書的合理正確，才能保障患者的健康。
參考文獻
[ 1 ] 郭紅.藥品說明書中存在的問題[J].山西醫藥雜志，2016，45（15）：1771-1774.
[ 2 ] 國家食品藥品監督管理局.藥品說明書和標簽管理規定[S]. 2006-03-10.
[ 3 ] 孫雪林，穆林，譚玲，等.我院老年病患者常用藥品說明書缺項調查分析[J].中國藥房，2015，26（33）：4623-4625.
[ 4 ] 張艷華，趙慶軍.中成藥說明書內容分析與藥學服務[J].實用藥物與臨床，2014，17（2）：252-255.
[ 5 ] 周祖萍，劉洋志，邵寅.某院212種口服中成藥處方藥說明書調查[J].藥物流行病學雜志，2012，21（8）：393-395.
[ 6 ] 國家食品藥品監督管理局.關于印發中藥、天然藥物處方藥說明書格式內容書寫要求及撰寫指導原則的通知[S]. 2006-06-02.
[ 7 ] 田碩，郭暉，苗明三.中成藥說明書完善的思考及實踐[J].中華中醫藥雜志，2018，33（6）：2225-2229.
[ 8 ] 張曉朦，林志健，周偉龍，等.中成藥說明書[禁忌]項的修訂完善思考與建議[J].藥物流行病學雜志，2017，26（9）：634-637.
[ 9 ] 楊冬梅，劉俊，蔣磊. 501種口服藥品說明書用藥時間和方法的統計分析[J].中國醫院藥學雜志，2018，38（17）：1841-1845.
[10] 國家食品藥品監督管理局.中成藥規格表述技術指導原則[S]. 2017-10-11.
[11] 姜曉燕，馬道南.藤黃健骨片致不良反應1例[J].中國中藥雜志，2001，26（5）：776.
[12] 王建，張桂芬，盧虹，等. 240份中成藥說明書的調查分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2011，11（3）：277-279.
[13] 沈文超，丁艷.我院促進臨床合理用藥的信息化實踐[J].中國藥房，2015，26（10）：1426-1428.
[14] 方順干，沈濃兒，吳祖帥. 336份藥品說明書缺項統計分析[J].中國藥房，2012，23（45）：4315-4316.
[15] 張冰，林志健，張曉朦，等.國產中成藥說明書現狀調研與修訂完善建議[J].藥物流行病學雜志，2017，26（8）：561-564.
?。ㄊ崭迦掌冢?018-11-08 修回日期：2019-01-28）
（編輯：劉明偉）
轉載注明來源:http://www.hailuomaifang.com/1/view-14832922.htm
