微創經皮腎鏡鈥激光碎石術后并發癥的臨床研究進展
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[摘要]微創經皮腎鏡鈥激光碎石術是臨床治療尿路結石的常用手段，該術式為微創操作，具有創傷小、輸血量少、恢復快等優勢，有效彌補了傳統術式的不足。然而，該術式的操作存在一定的難度，對術者的技術要求較高，受各種因素的影響，患者難免會出現出血、感染、低鈉血癥等并發癥，導致其術后恢復較慢，住院時間增加。因此，有必要全面分析微創經皮腎鏡鈥激光碎石術后并發癥的發生情況，并提出相應的處理對策。
[關鍵詞]微創經皮腎鏡鈥激光碎石術;并發癥;研究進展
[中圖分類號]R71
[文獻標識碼]B
[文章編號]1002—8714（2019）03—0054—01
微創經皮腎鏡鈥激光碎石術（Minimally invasive percutaneous nephrolitho tomy，MPCNL）為泌尿外科常見的微創手術，是治療尿路結石的有效手段，尤其對腎臟鑄型結石、腎盂內直徑>2cm結石、輸尿管上段結石合并上尿路梗阻具有顯著療效[1—2]。與傳統術式相比，該手術具有創傷輕微、療效確切、術后恢復快等優勢「3]。然而，統計數據顯示，該術式術后并發癥的發生率約為10%，常見如出血、感染、尿外滲、液氣胸、結石殘留、腹腔積液、低鈉血癥等[4]。并發癥的發生不僅會影響手術治療效果，還會增加患者的治療費用，延長住院時間[5。因此，臨床開展微創經皮腎鏡鈥激光碎石術時，應積極進行術后并發癥的預防與處理?；诖?，本研究就微創經皮腎鏡鈥激光碎石術后并發癥的臨床研究進展作如下綜述。
1 微創經皮腎鏡鈥激光碎石術
1.1 操作步驟
完善術前相關檢查，尿路感染者先予以抗菌藥物預防感染。行腹部平片靜脈腎盂造影、B超、CT等檢查，以明確結石部位、形態、個數等情況，評估腎功能、腎積水以及腎周等情況，結合各項檢查結果明確穿刺線路。手術麻醉為連續硬膜外麻醉或氣管插管全麻[6?；颊唧w位為膀胱截石位，膀胱鏡下經尿道置入F7輸尿管導管直達腎盂，連接注射器備用;患者體位調整為俯臥位，腰部墊高;于C臂X光機或超聲輔助下，以18G的PCNL穿刺針對目標腎盞進行穿刺，成功后置入斑馬導絲，腎擴張器逐級打張穿刺通道達18F，置入F18剝皮鞘;連續進行脈沖式沖洗，置入輸尿管鏡，找到結石后行鈥激光碎石;碎石經剝皮鞘沖出7]。術畢，輸尿管內放置DJ管、腎盂內置F16硅膠引流管。1周后撤掉腎造瘺管，4周后撤掉DJ管。
1.2 臨床應用
國外有文獻報道指出，運用微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療腎結石的療效顯著，術中深造瘺口處置入內窺鏡可成功取出粉碎的殘余結石[8王剛（91對比微創經皮腎鏡取石術（觀察組）與輸尿管鏡鈥激光碎石術（對照組）治療輸尿管上段嵌頓結石合并感染的療效，結果顯示，觀察組術后3d、30d的結石清除率（94.4%%、100.0%）均高于對照組，且患者的手術時間、住院天數均短于對照組。張忠（10]比較復雜性腎結石臨床微創經皮腎鏡鈥激光碎石術和開放性腎切開取石術的治療效果，結果顯示，微創經皮腎鏡鈥激光碎石術患者的圍手術期指標、結石清除率及術后并發癥等情況均優于開放性腎切開取石術。由此認為，微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療尿路結石可獲得顯著療效。
2 術后并發癥的觀察與處理
臨床實踐表明，盡管微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療尿路結石的療效滿意，但其操作技術難度較大，一旦失誤將會引發一系列的并發癥，應密切觀察并采取相應的處理對策。
2.1 出血
微創經皮腎鏡鈥激光碎石術的擴充通路較小，術中血管受損的可能性較低，因此一般不會出現大出血。目前認為，術中出血的原因主要和皮腎通路的小動脈損傷、操作失誤、腎內感染、凝血功能障礙等因素有關"。出血較多者建議終止手術，留置腎造瘺管并將其夾閉，擇期行二期取石。對于術后出血而言，輕微出血或血尿通常是因為引流管、支架管的刺激以及術中取石時黏膜受損所致，根據患者的實際情況予以抗炎、止血處理，可有效緩解出血癥狀;出血量較多者，必須及時進行接入栓塞治療，以保護腎功能[12]
2.2 術后感染
微創經皮腎鏡鈥激光碎石術后感染主要為泌尿系感染，影響因素包括輸尿管逆行置管、灌注液沖洗、手術時間長、腎盂內壓過高等，癥狀主要包括尿頻、尿痛、尿急、尿液渾濁等，嚴重者會出現高熱、寒戰甚至是敗血癥、感染性休克，可危及患者的生命安全。術后加強各導管的護理，確保腎造瘺管、導尿管、雙J管的引流順暢，同時維持會陰部與尿道口的清潔，讓患者多喝水以沖洗尿路，能夠有效避免術后腎盂內壓升高，繼而預防術后感染[13]。
2.3 低鈉血癥
該并發癥主要因術中大出血、使用高壓灌注液所致，也和手術時間長、灌洗液有一定的相關性。低鈉血癥患者臨床癥狀主要表現為惡心嘔吐、血壓降低等癥狀。臨床一旦明確診斷為低鈉血癥，應做好對應的護理措施，加強對患者生命體征的監護，及時糾正電解質紊亂，遵醫囑輸注高滲鹽水。
2.4 尿外滲
術中操作不嫻熟、碎石不細致會導致輸尿管或腎盂穿孔，造瘺管因血塊或碎石受阻，或造瘺管未有效固定，則易導致引流不順暢，繼而誘發尿外滲[14]?；颊吲R床癥狀主要表現為造瘺管臨近處漏尿、局部敷料潮濕，部分患者會出現腰部酸脹、疼痛等不良情況。護士應指導患者取健則臥位或頭高臥位，認真檢查引流管狀況，提醒患者禁止牽拉、扭曲、彎折導管，以確保引流順暢，同時記錄引流液狀況，一旦發現引流不順暢，應及時擠壓造瘺管，必要時以0.9%氯化鈉溶液沖洗管路。
2.5 腹腔積液
微創經皮腎鏡鈥激光碎石術需要大量灌洗液沖洗以保證術野清晰，并沖出部分結石，然而，清洗液易外滲而誘發腹腔積液[15]。因此，術中應認真、謹慎進行灌洗液沖洗，避免其外滲，一旦發現有腹腔積液，應放置引流管，并予以抗生素治療。 2.6 其他并發癥
腎集合系統穿孔和撕裂傷的發生率較低，主要因術中操作不當，視野不清晰時盲目人鏡、碎石所致，出血不多則無需停止手術。臨近臟器損傷通常指胸腹腔、肝脾、腸管等的損傷，術前進行必要的檢查，術中于超聲輔助下穿刺，可有效預防此類并發癥的發生。腎盂輸尿管連接部狹窄、閉塞和結石嵌頓時間、黏膜增生有直接關系，術中操作輕柔可有效避免。疼痛是各類手術后的常見并發癥，微創經皮腎鏡鈥激光碎石術為微創術式，患者術后疼痛輕微，可采取轉移注意力、按摩等方法予以緩解，必要時遵醫囑運用止痛藥。
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