雙鏡聯合治療經皮腎鏡術后平行通道殘石
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[摘要]目的探討輸尿管軟鏡、經皮腎鏡雙鏡聯合治療與經皮腎鏡通道平行的術后殘石的安全性及有效性。方法回顧性分析100例經皮腎鏡術后殘石患者，殘石（或部分殘石）與I期經皮腎穿刺手術通道平行，KUB或CT測量殘石直徑0.8 - 1.5cm，平均（1.30±0.17） cm。將患者隨機分成對照組與實驗組，對照組采用Ⅱ期經皮腎鏡取石術，實驗組采用輸尿管軟鏡聯合經皮腎鏡術。結果殘石清除率實驗組顯著高于對照組（ 92% vs 58%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論輸尿管軟鏡聯合經皮腎鏡術治療經皮腎鏡術后殘石，高效、安全，對與經皮腎穿刺通道平行的殘石尤為適用，值得推廣。
[關鍵詞]雙鏡聯合;輸尿管軟鏡;經皮腎鏡術后;平行通道殘石
[中圖分類號] R699
[文獻標識碼]A
[文章編號]2095-0616（ 2019） 01-187-04
經皮腎鏡取石術（PNI）是目前治療復雜性上尿路結石的首選治療方法[1]。結石殘留是經皮腎鏡取石手術的常見和主要并發癥之一。國外文獻[2]顯示標準通道PNL治療鹿角形腎結石的結石清除率為86%。李遜等[3]報道采用MPNL治療3136例上尿路結石患者，結石清除率為91%。對于小于l.Ocm的殘石，大部分無需后續處理，對于大于l.Ocm的殘石，可采用體外沖擊波碎石、二期經皮腎鏡取石術，輸尿管軟鏡取石術。李淦洪等[4]報道對于體質量指數BMI>28、皮膚與殘石間距離>lOcm、下盞殘石、殘石CT值>1OOOHu在體外碎石再次出現殘石率高。對于與經皮腎鏡通道平行的殘石，因往往離經皮腎鏡穿刺通道較近，體外碎石有可能引起穿刺通道再損傷出血;二期經皮腎鏡往往無法直視和完全發現殘石;單純行軟鏡碎石需較長時間等缺點，給治療帶來困難。徐剛等[5]報道使用電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療一期單通道經皮腎鏡術后殘石，取得較好療效。對于與經皮腎鏡通道平行的術后殘石，我們采用輸尿管軟鏡聯合經皮腎鏡術治療并取得良好療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年1月- 2017年9月行經皮腎鏡術后殘石患者中平行通道殘石患者共100例。選人標準：（1）與經皮腎穿刺平行通道殘石;（2）多枚殘留結石或結石直徑> l.Ocm。其中男58例，女42例，平均年齡（39.6±5.7）歲，左側68例，右側32例。KUB或CT測量殘石直徑0.8 - 1.5cm，平均（ 1.30+0.17 ）cm。實驗組：平均體重（60.54+7.36 ）kg，平均手術時間（ 27+5 ）min，拔雙J管時間（30+7）d，結石大小（ 10+4）mm;對照組：平均體重（ 59.68±6.94） kg，平均手術時間（26+3） min，拔雙J管時間（29+6）d，結石大?。?+6）mm;兩組患者在性別、體重、結石大小、手術時間，拔管時間等一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
1.2 手術器械
奧林巴斯電子輸尿管軟鏡，WolfF20.8經皮腎鏡，鈥激光碎石機
1.3 方法
實驗組（采用輸尿管軟鏡聯合經皮腎鏡術處理殘石）：氣管插管全麻、半斜臥截石位，在原經皮腎鏡手術通道重新置入穿刺鞘、建立經皮腎鏡操作通道，置入經皮腎鏡，進入腎盂腎盞觀察殘石分別情況，先取出可視范圍內殘石。再經尿道建立輸尿管軟鏡操作通道，輸尿管軟鏡觀察各個腎盞，尤其是與經皮腎穿刺通道平行腎盞進行觀察，較小的結石可經輸尿管軟鏡用鈥激光碎石，對于體積較大的結石可用套石籃將結石套移至腎盂，以便通過經皮腎鏡通道碎石取石，操作更方便、碎石取石更徹底、手術時間更短。碎石后常規留置雙J管。術后3 - Sd復查KUB或CT，5- 7d拔除腎造瘺管，術后4周拔除雙J管。
對照組（采用二期經皮腎鏡術處理殘石）：局麻或腰硬麻醉，經原通道二期經皮腎鏡取石，術后3 - 5d復查KUB。5- 7d拔除腎造瘺管，術后4周拔除雙J管。
1.4 觀察指標
觀察患者結石清除率，結石殘余超過Smm為有效殘石。
2 結果
所有患者手術均順利完成，未出現嚴重不良反應及并發癥。實驗組殘石清除率92%（ 46/50），對照組殘石清除率58%（ 29/50），差異有統計學意義（P<0.05），兩組手術患者滿意度比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。
3 討論
上尿路結石是泌尿外科常見病，經皮腎鏡取石術是治療上尿路結石的主要微創術式，已在我國各級醫院廣泛開展并積累了豐富的臨床經驗。減少手術并發癥是目前該術式的主要研究熱點。結石殘留是經皮腎鏡取石術的常見并發癥。臨床上常采用二期經皮腎鏡取石術、輸尿管軟鏡取石術、體外沖擊波碎石術等方法處理殘余結石。結石殘留的常見原因包括結石過大、碎石后結石過于分散，腎盂腎盞積水、空間較大，結石與經皮腎通道平行無法碎石等。對于與經皮腎鏡通道平行的殘石，二期經皮腎鏡取石往往無法達到治療效果。本研究觀察中對于與經皮腎鏡通道平行的殘石二期經皮腎鏡取石清石率僅為58%，治療效果不理想。
對于與經皮腎鏡通道平行的殘石，輸尿管軟鏡有其獨特優勢。輸尿管軟鏡，鏡體纖細柔軟，鏡頭可上下雙向彎曲180°/160°而到達腎盞，能通過經皮腎穿刺通道到達腎盞或輸尿管下段，輸尿管軟鏡適用于輸尿管硬鏡無法到達以及經皮腎鏡無法發現的腎盞內結石[6]。輸尿管軟鏡治療腎結石，具有微創、安全、痛苦小、恢復快等優點成為治療腎結石的理想選擇[7]，目前國內外應用輸尿管軟鏡碎石逐漸呈上升趨勢[8-10]。
近年來，許多學者積極探討采用不同體位下經皮腎鏡取石術的安全性及效果，并取得不少寶貴的臨床經驗。斜仰臥截石位是在多鏡聯合手術時最合適的體位[11]。斜仰臥截石位是在平臥位的基礎上將患側向上傾斜45。，患者后背與手術床呈45°，雙下肢呈不規則截石位。該體位的優勢是對呼吸和循環影響小，術中出現并發癥時可迅速中轉開放手術。腎穿刺通道與手術臺夾角小，利于結石沖出。腎盂位置最低，術中結石易于集中在腎盂并順利經皮腎通道排出，較少結石殘石機會。 經皮腎鏡術后殘石一般體積較小，處理殘石時雖然較一期經皮腎鏡取石術更為簡單，但作為腔內手術均有感染風險。Mcaleer等[12]研究發現，即便小結石中所含的內毒素也可達到引發嚴重膿毒血癥的膿毒。腔內碎石手術并發的尿源性膿毒血癥與操作過程細菌或內毒素大量釋放入血有關，與結石感染直接相關，手術時間也被認為是尿源性膿毒血癥直接相關因素[13]。手術時間延長，灌注液吸收增多并直接快速進入循環系統從而更容易發生尿源性膿毒血癥[14]。因此術中要控制手術時間，如殘石較大，較硬，短時間內難于通過輸尿管軟鏡擊碎并取出結石，應及時使用套石籃將結石挪移至腎盂內，以便通過經皮腎通道快速碎石取石，縮短手術時間。
為提高手術療效，縮短手術時間，減少手術并發癥，我們采用輸尿管軟鏡聯合經皮腎鏡術治療與經皮腎穿刺通道平行的術后殘石，取得了良好的療效。我們體會：（1）原經皮腎鏡手術通道往往難于處理或無法發現與經皮腎穿刺通道平行的殘石，少數結石在灌注渦流作用下會漂移原平行腎盞進入腎盂;（2）輸尿管軟鏡查找到殘石后，如結石較小可經軟鏡碎石，如結石較大或軟鏡操作不便時，直接將結石套取移至腎盂經皮腎通道視野內，經皮腎通道碎石取石可明顯縮短碎石取石時間;（3）腎及輸尿管雙通道可減少腎盂灌注壓力，減少手術灌注并發癥;（4）因殘石位于腎穿刺平行通道，單純行二期經皮腎鏡術需在操作中多角度擺動鏡體，可撕裂腎皮質，從而導致明顯出血;雙鏡聯合時軟鏡可找出平行通道殘石，無需多角度擺動腎鏡，避免腎皮質撕裂，可明顯減少出血。
本組手術病例均取得了良好的手術效果。然而仍有以下方面需要注意：在安全性方面，輸尿管軟鏡聯合經皮腎鏡術治療經皮腎鏡術后殘石與其他碎石術相同，同樣存在并發癥。術中為保持術野清晰需持續灌注，灌注并發癥較為常見，如寒戰發熱、腰痛。鄭府等[15]通過回顧性分析發現輸尿管軟鏡碎石中存在腎盂內高壓力，術中腎盂內壓力變化與灌注壓力大小有關，術后感染的風險與術中腎盂內持續高壓有關。因此，和其他泌尿腔內手術相同，術中需注意控制灌注水壓及灌注引流平衡。
綜上所述，筆者認為輸尿管軟鏡聯合經皮腎鏡術治療經皮腎鏡術后殘石，高效、安全，對與經皮腎穿刺通道平行的殘石尤為適用，值得推廣。
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