肝移植術后膽管吻合口狹窄經內鏡膽道支架治療的預后評價
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[摘要] 目的 分析內鏡膽道支架治療肝移植術后膽管吻合口狹窄的臨床效果與預后。 方法 2015年9月—2017年1月，于該院收治的肝移植術后膽管吻合口狹窄患者中方便選取36例，所有患者均行內鏡膽道支架治療，分析臨床緩解率、治療成功率與并發癥發生情況。結果 36例患者共行160次內鏡逆行胰膽管造影操作，成功次數為152次，技術成功率為95%（152/160）;在操作早期時，有12例次發生并發癥，并發癥出現在少支架置入操作之后的共有10例次，出現在4支支架置入之后的共有2例次。結論 內鏡膽道支架治療肝移植術后膽管吻合口狹窄能為膽道提供更大支撐力，特別是在少支架治療存在困難的頑固型狹窄治療中存在較大優勢，不會將術后并發癥發生率降低，具有極高安全性。
[關鍵詞] 經內鏡膽道支架;肝移植術;膽管吻合口狹窄;臨床效果;預后
[中圖分類號] R657.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）04（a）-0084-03
[Abstract] Objective To analyze the clinical effect and prognosis of endoscopic biliary stent in the treatment of bile duct anastomotic stenosis after liver transplantation. Methods Convenient select from September 2015 to January 2017， 36 patients with bile duct anastomotic stenosis after liver transplantation were enrolled in our hospital. All patients underwent endoscopic biliary stenting to analyze the clinical remission rate and treatment success rate and complications. Results A total of 160 endoscopic retrograde cholangiopancreatography were performed in 36 patients. The success rate was 152， and the technical success rate was 95% （152/160）. In the early stage of operation， there were 12 complications. There were 10 occurrences after the small stent placement operation， and 2 occurrences after the four stents were placed. Conclusion Endoscopic biliary stent for the treatment of bile duct anastomotic stenosis after liver transplantation can provide greater support for biliary tract， especially in the treatment of refractory stenosis with less stent treatment， and will not have postoperative complications. The incidence is reduced and it is extremely safe.
[Key words] Endoscopic biliary stent; Liver transplantation; Bile duct anastomotic stenosis; Clinical effect; Prognosis
肝移植術后一種常見的并發癥為膽道狹窄，其發生率在40%左右，其中膽道吻合口狹窄為主要的狹窄類型[1-2]?，F階段，臨床上最標準的內鏡治療方式為內鏡下氣囊擴張聯合膽道塑料支架置入，但是隨著研究不斷深入，有學者提出了氣囊擴張聯合最大數量化支架置入法[3-4]。該研究主要針對內鏡膽道支架治療肝移植術后膽管吻合口狹窄的臨床效果與預后進行分析，方便選取2015年9月—2017年1月在該院接受治療的36肝移植術后膽管吻合口狹窄患者為研究對象，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
方便選取在該院接受治療的肝移植術后膽管吻合口狹窄患者中36例，均在內鏡逆行胰膽管造影下行膽道塑料支架置入治療?；颊吣挲g在42～65歲之間，平均年齡為（50.26±2.95）歲，均為男性;肝移植手術原因為原發性肝癌、乙肝肝硬化失代償期合并肝癌、乙肝肝硬化失代償期的患者分別有14、6、16例。
1.2 方法
手術方式：所有患者均行常規內鏡逆行胰膽管造影準備，手術過程中鎮靜處理采用地西泮，對患者各項生命體征變化情況進行密切監測，在內鏡逆行胰膽管造影下行膽道塑料支架置入治療時，需要嚴格按照以下治療方式進行操作：①手術過程中采用OlympusJF 240電子十二指腸鏡及其相關附件進行操作，十二指腸鏡送到乳頭之后，行插管操作，如果發現插管過程中存在困難，則將實際情況作為依據，采用氣囊或者探條擴張乳頭，或者預切開乳頭。②在供者膽管段送入導絲，狹窄段采用氣囊（6～10 mm）和探條（6～10F）進行擴張，將患者實際情況作為依據，合理選擇氣囊和探條直徑，如果患者膽管內有結石存在，那么便要采用取石氣囊、取石網籃或者碎石網籃將結石取出，將膽石形態、大小作為依據，合理選擇取石方式;再次行造影操作，采用導絲進行引導，將1～7支膽道塑料支架（7～11 F）置入;如果患者存在較為嚴重的膽道感染，那么便要行2～3 d的內鏡下經鼻膽管引流操作，并擇期對其行膽道塑料支架置入術;若患者T管在位，則需要將T管拔除。 術后處理方式：完成手術后，患者需要行常規抗生素、抑酶、抑酸、補液以及禁食處理;術后2 h以及術后次日均要對患者的尿、血淀粉酶進行復查，如果發現有高淀粉酶血癥現象存在，則要繼續對其進行監測，一直到恢復到正常狀態。如果患者癥狀在一定程度上得到改善，肝功能以及血象復查結果顯示好轉，那么患者便可出院;囑咐患者出院后要對肝功能、血常規進行定期監測，并在出院之后的3～6個月之內回院接受復查。
1.3 觀察指標
對患者術后并發癥發生情況進行記錄，在住院信息系統中獲取患者聯系方式，并對其行電話回訪，對患者血常規、肝功能以及一般情況進行隨訪，最后對并發癥發生率、臨床緩解率以及技術成功率進行統計分析。
2 結果
2.1 支架置入情況分析
該研究中所有患者均行選擇性插管、造影操作，并在內鏡下行膽道塑料支架治療，共行160次內鏡逆行胰膽管造影操作，成功次數為152次，技術成功率為95%（152/160）;內鏡逆行胰膽管造影干預時間平均為208.96d;始終接受少支架治療的患者有14例，接受內鏡下多膽道塑料支架治療的患者共22例，其中在內鏡逆行胰膽管造影下一次性最多放置了支架3、4、5、7支的患者分別有6、10、2、4例。
2.2 術后患者情況分析
始終行少支架治療患者分析：共有14例患者始終行少支架治療，臨床緩解的患者共有2例，緩解率為33.3%，存活、因感染性休克死亡、因急性排斥反應致肝功能衰竭死亡、死亡、失訪、依舊在治療中的患者分別有2、2、4、2、2、4例，治療失敗的患者有2例，該例患者因為有吻合口瘺合并出現，采用膽道支架2支、膽道塑料支架1支對其進行治療后，黃疸現象沒有發生任何好轉，在此對其行內鏡逆行胰膽管造影發現，原膽管吻合口瘺口沒有愈合，并且有膽管十二指腸球部瘺出現;獲得臨床緩解的患者共有2例。
先行少支架治療或者在少支架治療失敗后行內鏡下多膽道塑料支架的患者：研究中共有22例患者先行少支架治療或者在少支架治療失敗后行內鏡下多膽道塑料支架治療，16例患者1年以上的少支架治療之后，始終不能緩解狹窄，屬于頑固型狹窄患者，2例患者在膽道狹窄出現之后，馬上行內鏡下多膽道塑料支架治療，隨訪結果顯示，失訪患者共有4例，治療失敗的患者有4例，存活患者14例，且這14例患者中尚有2例患者正處于接受治療的過程中，臨床緩解患者共有12例，緩解率為75.0%;接受3、4、5、7支支架治療的患者分別有6、10、2、4例。
2.3 并發癥發生情況分析
在操作早期時，共有12例次發生并發癥，發生率為7.5%（12/160），分別出現在8例患者，其中4例患者分別出現2次膽道感染現象，2例患者一共出現急性胰腺炎4次，2例患者先后出現急性胰腺炎2次，膽道感染2次。并發癥出現在少支架置入操作之后的共有10例次，出現在4支支架置入之后的共有2例次。所有出現并發癥的患者，對其行2～3 d抗感染、補液、抑酶、抑酸以及禁食治療后又，癥狀明顯得到好轉。遠期并發癥發生情況：2例支架殘留，2例膽管十二指腸球部瘺，沒有發生操作相關死亡情況。
3 討論
現階段，內鏡下治療已經發展成為臨床治療肝移植術后膽管端端吻合口狹窄的一種有效方式[7-8]。內鏡下治療膽管端端吻合口狹窄的方式主要包括金屬覆膜支架置入、氣囊擴張聯合塑料支架置入以及單純氣囊擴張等，單純氣囊擴張具有較低成功率，較高復發率，所以在臨床上鮮少應用。
氣囊擴張聯合膽道塑料支架置入是臨床上用來治療肝移植術后膽管端端吻合口狹窄的標準方式，治療時間短，復發率低，治療效果優于傳統少支架治療[9-10]。但是有研究顯示，支架數目并不會對狹窄緩解率產生明顯影響，其臨床應用還有待進一步探究[11]。雖然內鏡下多支架治療能獲得較高成功率，但是患者需要在較長一段時期內反復行內鏡逆行胰膽管造影，患者及其家屬需要承受的負擔較重。內鏡下多膽道塑料支架因為具有較長的支架通暢期，能將內鏡干預次數減少，所以在肝移植術后膽管吻合口狹窄治療中獲得了廣泛關注。雖然多支架甚至最大化支架治療法能獲得更高的狹窄緩解率，所需治療時間更短，但同時也具有更高的內鏡醫師操作技術要求。該研究中，共行160次內鏡逆行胰膽管造影操作，成功次數為152次，技術成功率為95.0%（152/160），對操作失敗的原因進行分析，大部分是因為膽管狹窄或者膽管吻合口嚴重狹窄而扭曲，進而導致難以插入導絲。其次，該研究中，內鏡逆行胰膽管造影干預時間平均為208.96 d，這與部分國內外學者的研究具有高度相似性，但是該研究中經內鏡下多膽道塑料支架治療而獲得臨床緩解的患者中，部分患者在納入研究之前存在少支架治療失敗經歷，所以難以對經內鏡下多膽道塑料支架治療所需總時間進行準確評估。除此之外，接受4、5、7支支架治療的患者分別有10、2、4例，患者數量逐漸減少，提示經內鏡下多膽道塑料支架治療者的干預頻率可能會更高。該研究中，在操作早期時，共有12例次發生并發癥，發生率為7.5%，且主要出現在置入較少數目支架操作過程中，提示雖然多支架治療需要更長的操作時間，具有更高的技術要求，但是由具有豐富經驗的內鏡醫師進行操作，并不會將并發癥發生率提高。這與陽文俊[12]等學者的研究具有高度相似性，該學者研究顯示，80次內鏡逆行胰膽管造影操作中，成功76次，成功率為95.00%，術后發生6例次并發癥，并發癥發生率為7.5%。
綜上所述，內鏡膽道支架治療肝移植術后膽管吻合口狹窄的臨床效果顯著，能為膽道提供更大支撐力，具有較高的臨床緩解率，特別是在少支架治療存在困難的頑固型狹窄治療中存在較大優勢，不會將術后并發癥發生率降低，具有極高安全性，可以將其作為現階段治療肝移植膽管端端吻合術后膽管吻合口狹窄的一種有效方式。 [參考文獻]
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[作者簡介] 蔡小泥（1991-），男，安徽蚌埠人，碩士，住院醫師，研究方向：良性膽管狹窄治療及發生機制。
[通訊作者] 楊玉龍（1966-），男，遼寧大連人，博士，主任醫師，研究方向：膽道微創治療，E-mail：yyl516@sina.com。
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