結直腸術后吻合口瘺影響因素研究進展

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　　 【摘要】 吻合口瘺是結直腸手術術后常見的并發癥，不僅給患者的臨床治療效果帶來一定的影響，且會使患者住院時間延長、住院費用增加。為了降低結直腸術患者術后吻合口瘺發生率，分析結直腸術后吻合口瘺影響因素具有重要意義。本文從三個方面綜述結直腸術后吻合口瘺影響因素，即術前、術中、術后，為提高患者的生存率與生活質量奠定基礎。
　　 【關鍵詞】 結直腸手術; 吻合口瘺; 影響因素; 研究
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.11.084 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）11-0-03
　　 Research Progress on Influencing Factors of Anastomotic Fistula after Colorectal Surgery/LIANG Yongming.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（11）：-186
　　 【Abstract】 Anastomotic fistula is a common complication after colorectal surgery.It not only brings certain influence to the clinical therapeutic effect of patients，but also prolongs the length of hospitalization and increases the cost of hospitalization.In order to reduce the incidence of anastomotic fistula after colorectal surgery，it is important to analyze the influencing factors of anastomotic fistula after colorectal surgery.This article reviews the influencing factors of anastomotic fistula after colorectal surgery from three aspects：preoperative，intraoperative and post-operative，so as to lay a foundation for improving the survival rate and quality of life of patients.
　　 【Key words】 Colorectal surgery; Anastomotic fistula; Influence; Research
　　 First-author’s address：Laibin People’s Hospital，Laibin 546100，China
　　 結直腸手術是目前結直腸癌患者首選的治療方式之一，符合臨床患者保肛意愿。隨著近年來結直腸手術新的技術的發展，采用結直腸手術的患者逐漸增多[1]。接受結直腸術治療的患者在術后極易引發一些并發癥，其中吻合口瘺是最為常見的并發癥之一。吻合口瘺的分類方法在國內外尚無完全統一的標準，以往臨床上會按照其發生時間分為早期吻合口瘺與晚期吻合口瘺。臨床上也存在其他各種各樣的分類方法，多達20種有余[2]。2010年國際直腸癌研究小組則對吻合口瘺做出了具體分級，即根據吻合口瘺發生的嚴重度分為A、B、C等[3-4]。雖然此分級方法還無法作為判定吻合口瘺的準確方法，導致發生率產生較大差異，但是對于臨床診療具有較大的指導作用，得到較多認可。不過由于吻合口瘺的死亡率較高，且引起該癥狀的因素相對較復雜，為了降低這一并發癥的發生率，提高患者的臨床治療效果，本文主要對結直腸術后吻合口瘺影響因素研究進展進行綜述，從而為促進患者疾病的康復奠定基礎。
　　1 術前影響因素
　　1.1 術前評估基本情況
　　 結直腸術后吻合口瘺的發生與術前評估患者性別、年齡、不良生活習慣、營養情況、并發疾病史、輔助放化療等有著很大聯系[5-6]。
　　 相比于女性，男性吻合口瘺的發病率更高，主要是由于男性盆腔結構較狹窄，且男性雄激素會影響腸道微循環，其不僅會導致手術難度增大，且會使手術時間延長，使吻合口瘺的發生率增加[7-8]。人的新陳代謝會隨著年齡的增加而減慢，且年齡的增加會逐漸降低心肺功能，導致患者機體對手術的耐受能力較差，從而增加了吻合口愈合難度。吻合口瘺主要發生于60歲及以上的患者。另外，有吸煙史的患者也會增加吻合口瘺的發生率，主要是由于患者長期吸煙會增多腸道黏膜破壞性的氧自由基，從而降低患者機體抵抗力與肺功能，最終使患者吻合口瘺發生率大大增加[9-10]。為了提高患者的預后情況，術前指導患者進行咳嗽、咳痰訓練發揮重要作用，其在一定程度上能使患者的吻合口瘺發生率降低。對于營養不良的患者來說，吻合口的愈合時間相對較長，且會使感染發生率增加，使吻合口瘺的風險增大[11]。相關研究表明，通過維持血漿白蛋白水平（ALB>3.5 g/dl）、糾正貧血，能夠使組織氧化含量增加，使毛細血管滲透壓降低，使組織水腫有所減輕，從而使吻合口的愈合得以促進[12]。
　　 肥胖患者術后吻合口瘺發生率更高，主要是由于肥胖患者內臟脂肪較多，在解剖過程中存在不清晰現象，且患者心肺功能不良的伴發在一定程度上增加了吻合口瘺的發生率。糖尿病、尿毒癥伴有嚴重心肺功能不全的患者，其吻合口愈合速度較慢，且極易發生吻合口感染現象，主要是由于患者機體免疫較低，且較為紊亂的內環境極易引起組織水腫現象所致[13-14]。有研究表明，患者術后吻合口瘺的發生率與術前是否接受輔助放化療無直接影響，長期服用皮質醇激素會使吻合口的愈合時間延長，且會增大吻合口瘺的風險[15]。另外，患者吻合口瘺的發生與基因突變、空氣消毒情況、心理因素等也有著一定聯系。 　　1.2 術前腸道準備的選擇
　　 患者在術前進行腸道準備能使腸道內容物得到清除，在一定程度上能夠降低術后吻合口感染發生率[16]。機械性與藥物性是術前腸道準備的兩種類型，比如，在術前給予患者口服抗生素，能夠使患者的吻合口瘺發生率降低。
　　2 術中因素
　　 大多數腫瘤患者都需要接受手術治療，但是對于一些低位腫瘤、腫瘤直徑大、晚期腫瘤患者來說，其手術難度較大，會導致吻合口瘺的風險增大。相關研究表明，吻合口瘺發生的危險因素主要為T4期、腫瘤直徑≥4 cm及低位腫瘤，且手術時間超過4 h也會使組織的損傷增加，使得吻合口的感染率增加[17-19]。因此，為了降低患者吻合口瘺的發生率，充分判斷腫瘤性質，并選擇合適的手術治療方案十分必要，同時需對患者術后是否可能發生吻合口瘺并發癥進行判斷，以提高患者手術效果。
　　 相比于開腹手術，微創手術的優點更顯著，比如創傷小、術中出血量少、住院時間短等，目前該手術方式在臨床中得到廣泛應用。相關研究表明，腹腔鏡、機器人、開腹手術吻合口瘺的發生率的比較無顯著差異，但是與其他方式相比，腹腔鏡手術能夠更早的發現吻合口瘺，從而能及時采取有效方法進行治療，有助于提高患者預后效果[20-21]。
　　 當前臨床吻合器基本取代了手工縫合，其具有操作方便、組織對合好等優點，腹腔鏡手術通常會利用吻合器進行吻合操作，將其應用于結直腸手術中能夠使吻合口瘺發生率降低，提高患者生存質量[22-24]。相關研究表明，與手工縫合相比，吻合器吻合會導致吻合口的缺血現象，且會降低組織血供，另外，如果沒有合理的選擇吻合器，將會導致吻合口切緣不完整現象，從而影響吻合口的愈合[25]。因此，在手術過程中應選擇合適的吻合器，且盡可能一次性吻合成功，以此有效減少吻合口瘺發生率。
　　 急診手術后吻合口瘺的發生還涉及腸梗阻、腸穿孔等危險因素，如果沒有充分地做好術前準備工作，將會增加吻合口瘺發生率。因此，為了防止出現腸梗阻、腹膜炎癥狀，將暫時性造口應用于急診手術中安全性更高，等患者癥狀得到好轉時，可進行二次根治性切除手術。
　　 外科醫生在手術中應認真、規范操作，需根據術中情況精確評估吻合情況，并采取有效方法進行處理。手術操作習慣與吻合口瘺的發生也有著一定聯系，因此，外科醫生在手術操作中應熟練規范的進行操作，以此為提高手術成功率奠定基礎[26-27]。
　　 臨床對于預防性造口的實施存在一些爭議，且對這一做法的合理性缺乏充足的證據。不必要的造口會影響患者腸道正常功能，同時可能會導致造瘺口的相關并發癥，比如壞死、感染等。相關研究表明，預防性造口在吻合口瘺的減少方面沒有顯著效果，但其能使吻合口瘺的臨床癥狀得到減輕;術后放置引流管也能使血腫、積液等并發癥發生率得到降低，能夠達到吻合口瘺的預防效果[28-29]。
　　 相關研究表明，吻合口愈合與腸道菌群有著很大聯系，腸道益生菌能達到腸道炎癥反應的降低效果，其通過對黏蛋白的降解，實現腸黏膜屏障功能的修復，同時抗菌蛋白的產生會發揮其抑菌作用[30]。另外，腸道菌群產生的代謝產物，能夠發揮免疫功能的調節作用，使腸上皮細胞的更新得以促進，有助于達到全身炎癥反應的調控效果。
　　3 術后因素
　　 血供、張力等是導致術后吻合口恢復的常見因素，同時吻合口的生長還會受到吻合部位腸管及周圍組織的水腫、感染等因素的影響，其會導致吻合不嚴密的現象發生，增加吻合口瘺的發生率。
　　 患者吻合口的愈合常常會受到營養狀況、應激狀態、藥物應用等因素的影響，由于患者自身患有腫瘤疾病，手術的實施將會導致患者身體更加虛弱，從而引起各種并發癥，比如貧血、維生素缺乏等，較差的機體免疫力將增加吻合口的愈合難度[31-32]。對于術后引發貧血的患者來說，其會降低血紅蛋白含量與攜氧量，從而導致組織供氧不足現象發生，通過對患者輸入大量液體，將會導致血漿白蛋白水平的降低，且會降低毛細血管滲透壓，從而導致出現水腫現象;維生素的缺乏在修復組織黏膜，以及膠原蛋白合成方面均會帶來不良影響。因此，為了提高手術成功率，術后應對患者的血紅蛋白與白蛋白水平進行密切監測，并給予患者維生素的適當補充，或者通過采取腸外營養的方式，使患者的術后營養狀況得到改善，從而促進患者疾病的康復[33]。
　　4 其他因素
　　 有研究指出，麻醉可能也是影響術后吻合口瘺發生的因素之一[34-35]。其表示，按照美國麻醉醫師協會表述，分級越高的患者吻合口瘺的發生風險更高，兩者有呈正比的趨勢。另外有研究表示，手術中有大量輸血的患者在術后吻合口恢復情況不佳，不過也有可能與術中感染有關，目前尚無詳細的發生機制[36]。
　　 綜上所述，為了降低結直腸術后吻合口瘺的發生率，術前應當判斷患者的基本情況，并對其手術耐受性進行評價;術中應考慮到多方面的影響因素，比如手術方法的應用、縫合操作、并發癥的預防等，并采取有效方法預防術后吻合口瘺的發生;術后應注重營養狀況、應激狀態、藥物應用等因素，并采取相應的方法預防這些因素，以此為提高患者手術成功率，降低結直腸術后吻合口瘺發生奠定基礎。
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