一例回腸造瘺術后并發腸漏感染傷口的護理
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摘要：目的：總結一例回腸造瘺術后并發腸漏感染傷口的護理經驗。方法：包括傷口的評估，如全身狀況的評估、局部傷口的評估、社會支持及家庭經濟狀況的評估;傷口的護理，包括局部傷口的護理、全身營養狀況的調整、用藥護理、心理護理。結果：該患兒全身狀況良好，傷口愈合良好，病情穩定，予出院，擇期再行封瘺術。結論：良好的傷口愈合有賴于患兒的全身情況的調整及局部傷口的護理結合。此外患兒病情危重，在治療和護理中，也要多注重患兒家屬的心理疏導及建設。
關鍵詞：回腸造瘺術;腸瘺，傷口感染;護理
Nursing care of an infected wound with intestinal leakage after ileostomy
[abstract] objective：to summarize the nursing experience of a wound complicated with intestinal leakage infection after ileostomy. Methods：including wound assessment，such as systemic assessment，local wound assessment，social support and family financial status assessment;Wound care，including local wound care，systemic nutrition adjustment，medication care，psychological care. Results：the patient was in good physical condition，wound healing was good and the condition was stable. Conclusion：good wound healing depends on the adjustment of systemic condition and the combination of local wound care. In addition，the child is in a critical condition，in the treatment and nursing，also need the child's family members of psychological counseling and construction.
Keywords：ileostomy;Intestinal fistula，wound infection;nursing
腸造口是采用外科的方法將腸道直接引出腹壁實現暫時或永久的糞便轉流，以排泄糞便，以替代肛門排便功能。常用的造口方法有結腸造口術和回腸造口術兩種[1]。腸漏是腸造瘺術后嚴重的并發癥之一[2]，腸道內容物從手術傷口流出，造成傷口感染、裂開，導致術后傷口愈合不良?；純河?018年11月11日收治我院，經過精心的治療和護理，現病情穩定出院。護理報告如下。
1.臨床資料
患兒，女，5月11天，身高63cm，體重7.4kg。因“腸套疊回腸造瘺術后3周余，傷口裂開2周”，于2018年11月11日急診收治入院。完善相關檢查后，11月12日在全麻下行剖腹探查+腸粘連松解+腸切除吻合術（4處）+腸穿孔修補術（4處）+小腸結腸吻合術+空腸T型造瘺+清創縫合術，術中出血300ml，輸紅細胞懸液2.5U，血漿300ml。術后轉PICU治療，復查血紅蛋白53g/L，先后予輸注紅細胞1.5U，PT18.1s，ALB27.1g/L，先后予間斷輸注血漿500ml，丙球2.5*3d，白蛋白95g對癥支持治療。血培養：肺炎克雷伯菌。11月21日行腰椎穿刺術，腦脊液及生化指標正常，排除中樞感染。11月14日病檢結果顯示：梅克爾憩室，局灶腸出血、腸壞死。術后第五天發現盆腔引流管有綠色引流液排出，外科評估后予繼續觀察。11月19日至23日患兒間有發熱，最高39.3℃。病情穩定后于11月26日，轉入腫瘤外科，患兒生命體征平穩，停留胃管、左右盆腔引流管，腹部手術切口稍紅腫，腹部傷口周圍皮膚稍潮紅，左右側盆腔引流管均有綠色引流液流出，左側腹部造瘺口有黃綠色稀便排出。轉入后，予止血、抗炎、補液、營養、加強傷口換藥、造口護理等對癥支持治療。11月27日藥劑科會診，調整抗炎藥，11月28日血培養出耐碳青霉腸桿菌，再次會診指導繼續該抗炎治療方案。11月29日行腹部B超顯示腹腔少量積液。12月3日行上消化道造影，顯示胃腸道通暢，予拔除胃管，12月4日營養科會診指導開始經口進食母乳庫存奶?；純航浘牡木C合治療及護理，病情平穩，復查B超后逐步拔出各引流管，恢復正常量飲食，予12月31日出院，不適隨診，擇期行封瘺術。
2.護理
2.1入院時傷口的評估
2.1.1全身狀況評估
患兒入院時5月齡，身高63.5cm，體重7.6kg，處于禁食狀態，面色蒼白，精神倦怠，小便量少，處于脫水狀態。據營養評估表，患兒總體營養狀態評估為5分，營養風險程度為高風險。腹部脹、稍硬，中腹部有一造瘺口，固定好、血運好，有大量綠色帶渣樣水樣便排出。腹部B超示腸脹氣，局部腸壁增厚，系膜回聲增強;胸腹平片示雙肺紋理增強，腸造瘺術后改變。CRP200mg/L，白細胞13.9*10^9/L，血紅蛋白72g/L，中性粒細胞百分比76%，血培養結果陽性，據入院時各項實驗室檢查結果示患兒感染指標高。于外院行抗感染治療3周，具體用藥不詳。
2.1.2傷口局部狀況評估
患兒腹部手術傷口皮膚及肌肉層裂開約5cm，組織顏色發白，有大量綠色帶渣樣大便溢出，傷口邊緣紅腫，觸之發硬。造瘺口周圍表面皮膚被糞水浸漬，呈紅色皮膚破損。據傷口愈合[3]及傷口愈合分級[4]分類，可評為傷口愈合不良，呈丙級愈合。 2.1.3社會環境及家庭經濟能力
患兒家屬對患兒照顧有加，關愛備至，有新農合醫保，家庭社會經濟支持良好。但患兒病情危重，家屬心中憂慮。
2.2傷口的護理
2.2.1局部傷口的清洗、換藥、引流
主要由管床醫生與造口治療師一起在床旁對患兒造口及造口旁裂開的傷口進行換藥處理。因為造口排出大便質稀且多，周圍皮膚組織表面并不平整，為免造口液污染加重患兒造口周圍皮膚破損造口，治療師在使用生理鹽水清潔拭干后，加用造口粉、液體敷料、防漏膏，再貼好造口袋。術前，旁邊裂開的傷口使用生理鹽水進行清洗，碘伏消毒，然后使用紗布進行包扎。在術后，留置有左右盆腔引流管對盆腔里儲積的內容物進行引流，每三天對已經縫合的傷口應用碘伏消毒[5]，進行換藥，換藥時對傷口進行由外向內的輕輕擠壓，觀察有無皮下蓄積膿液。術后引流液初為血性，于第五天盆腔引流管出現綠色水樣引流液，報告普外科醫生，予繼續觀察;后引流液慢慢轉為黃色澄清液體，量逐漸減少，復查B超后，遵醫囑予先后拔出左右盆腔引流管。
2.2.2全身營養狀況的調整
禁食期，遵醫囑予腸道外營養支持。另據實驗室檢查結果及患兒全身狀況評估遵醫囑先后輸注血制品，嚴密觀察其有無不良反應，關注其實驗室相關指標有無好轉。據營養科會診結果，申請母乳庫存奶[6]，每日由母乳庫工作人員運送至科室，置于科室病區冰箱保存，于應用前30分鐘取出放于室溫解凍，再取相應的量進行水浴加溫，余奶繼續冰箱保存。出院前請營養科及消化內科會診，繼續指導調整患兒喂養事宜。
2.2.3用藥護理
對患兒的血液及腹腔液進行細菌培養，由醫生申請藥劑科會診，根據患兒細菌培養結果選擇敏感的消炎藥。對患兒進行藥物輸注前詢問其過敏史、用藥史、家族史，用藥前進行藥物過敏試驗，用藥后仔細觀察其有無不良反應。遵醫囑定期進行細菌培養，觀察患兒用藥效果及菌種有無變化。
2.2.4心理護理
醫護人員定期主動找患兒家屬進行談話，了解其心中的疑惑和憂慮，對患兒家屬進行腸瘺有關知識的宣教，溝通其治療方案，及時反饋其病情及治療效果。在患兒術后入住ICU后，允許每日探視。轉出ICU后，指導家屬簡單的病情觀察要點及照護有關知識，鼓勵患兒家屬參與患兒的照護，減輕其心中的焦慮，并有效向患兒回歸社會過渡。
2.3治療后傷口評估情況
患兒精神可，食欲可，睡眠可，小便正常。體重7.6kg，身高66.5cm，身高體重增長可。腹部傷口干燥結痂，呈甲級愈合。左側腹部造瘺口固定好、血運好，有黃色水樣便排出，造瘺口周圍皮膚完整，無潮紅破損。實驗室及影像學檢查各項指標無異常。
3.小結
腸造瘺術后并發腸瘺會造成感染、水電解質紊亂等嚴重的并發癥，其涉及全身各個系統的失衡，病情復雜，治療難度大，疾病周期長，在治療的過程中一定要與患兒家屬積極溝通，加強心理建設。傷口的良好愈合有賴于局部傷口的護理及全身狀況調整的支持，所以在對患兒傷口的護理中一定不能僅著眼于局部，而應眼觀全局，及時評估，及時調整，才能更有利于患兒的康復。
參考文獻：
[1]Warda Mohay Uddin.腸造口并發癥防治的文獻綜述（附152例病例臨床分析）[D].揚州大學，2017：1-46.
[2]湯浩，孫健，吳登峰.腸瘺的外科治療（附42例報告）[J].中國現代手術學雜志，2011，15（6）：424-426.
[3]傷口愈合[J].國外醫學（外科學分冊），2003，30（3）：175.
[4]付小兵，程飚.傷口愈合的新概念[J].中國實用外科雜志，2005，25（1）：29-32.
[5]胡愛玲，鄧云珍，戴平，梁雪妍，張冰燕.慢性傷口護理的誤區[J].護士進修雜志，2003，18（2）：178-180.
[6]李亞璇.母乳微生物對新生兒腸道菌群的作用[J].國際兒科學雜志，2018，45（9）：674-677.
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