預防性末端回腸造瘺術在老年人左半結腸癌并發急性腸梗阻Ⅰ期切除中的應用

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　　【摘要】 目的 探討預防性末端回腸造瘺術在老年人左半結腸癌并發急性腸梗阻Ⅰ期切除吻合術中的應用價值。方法 回顧性分析老年左半結腸癌并發急性腸梗阻Ⅰ期切除吻合術53例患者的臨床資料， 其中行預防性末端回腸造瘺術患者25例作為A組， 未行預防性末端回腸造瘺術患者28例作為B組， 比較兩組手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、進食時間、住院時間、吻合口瘺發生情況。結果 A組術后首次排氣時間、進食時間、住院時間分別為（2.5±0.7）、（3.0±0.8）、（9.0±2.0）d， 均顯著短于B組的（4.0±0.7）、（7.0±1.4）、（13.0±2.0）d， 差異有統計學意義（P<0.05）;A組吻合口瘺發生率為4.0%， 顯著低于B組的28.6%， 差異有統計學意義（P<0.05）。兩組手術時間、術中出血量比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 預防性末端回腸造瘺術可降低吻合口瘺發生率， 并可縮短患者術后首次排氣時間、進食時間、住院時間， 有利于患者術后恢復。
　　【關鍵詞】 預防性末端回腸造瘺術;左半結腸癌;急性腸梗阻;吻合口瘺
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.01.010
　　【Abstract】 Objective   To discuss the application value of prophylactic end ileostomy in stage Ⅰ resection of left colon cancer complicated with acute intestinal obstruction in the elderly. Methods   The clinical data of 53 elderly patients with left colon cancer complicated with acute intestinal obstruction treated by stage Ⅰ resection and anastomosis were retrospectively analyzed. 25 patients with prophylactic end ileostomy were treated as group A， and 28 patients without prophylactic end ileostomy were treated as group B. Comparison were made on operation time， intraoperative bleeding volume， postoperative first exhaust time， feeding time， hospitalization time and the occurrence of anastomotic leakage between the two groups. Results   Group A had postoperative first exhaust time， feeding time and hospitalization time respectively as （2.5±0.7）， （3.0±0.8） and （9.0±2.0） d， which were significantly shorter than （4.0±0.7）， （7.0±1.4） and （13.0±2.0） d in group B， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Group A had significantly lower incidence of anastomotic leakage as 4.0% than 28.6% in group B， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   Prophylactic end ileostomy can lower incidence of anastomotic leakage， shorten postoperative first exhaust time， feeding time， hospitalization time， and it helps recovery of patients after operation.
　　【Key words】 Prophylactic end ileostomy; Left colon cancer; Acute intestinal obstruction; Anastomotic leakage
　　老年人腸梗阻需警惕大腸癌梗阻， 左半結腸癌在大腸癌中屬于高發[1]， 出現急性腸梗阻時需行手術治療。腫瘤Ⅰ期切除吻合術具有高切除率、延長生存時間等優點， 但其手術關鍵是保證吻合口的愈合[2]。老年人年齡大、自身愈合能力差， 出現急性腸梗阻時腸壁水腫、腸道準備不佳， 且結腸血運差， 均為影響吻合口愈合的因素。預防性末端回腸造瘺術能有效防治結直腸高危吻合口瘺[3]。本文回顧了本院2015年1月～2017年12月老年左半結腸癌并發急性腸梗阻Ⅰ期切除吻合術患者的臨床資料， 通過比較行預防性末端回腸造瘺術和未行預防性末端回腸造瘺術患者的術后恢復情況， 探討預防性末端回腸造瘺術在老年人左半結腸癌并發急性腸梗阻Ⅰ期切除吻合術中的臨床應用價值， 現報告如下。
　　1 資料與方法
　　1. 1 一般資料 回顧性分析本院2015年1月～2017年12月老年（>60歲）左半結腸癌并發急性腸梗阻53例患者的臨床資料。其中， 男35例， 女18例， 年齡60～85歲。選擇行預防性末端回腸造瘺術患者25例作為A組， 另選術前各種情況類似且未行預防性末端回腸造瘺術患者28例作為B組。術前對患者進行充分告知， 并簽署手術同意書。 　　1. 2 手術方法 ①術前準備：術前均給予禁食水、胃腸減壓、抗生素預防和控制感染、抑制消化液分泌、營養支持、肥皂水灌腸、糾正水電解質酸鉀紊亂等治療， 術前給予胸腹部CT檢查未發現遠處轉移， 心肺功能檢查無明顯手術禁忌。②手術方法：患者入院后4～72 h經保守治療癥狀無緩解或加重時行手術治療， 采用全身麻醉， 取腹部正中切口， 術中證實為左半結腸癌并發急性腸梗阻， 腫瘤所在部位行根治性腫瘤切除， 結腸灌洗后， 吻合器行結腸吻合。A組行預防性末端回腸造瘺術， 距回盲部30 cm處提出回腸， 于右下腹行回腸雙腔造瘺。B組未行預防性末端回腸造瘺術。
　　1. 3 觀察指標 比較兩組手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、進食時間、住院時間、吻合口瘺發生情況。
　　1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。
　　2 結果
　　A組術后首次排氣時間、進食時間、住院時間均顯著短于B組， 吻合口瘺發生率顯著低于B組， 差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組手術時間、術中出血量比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
　　3 討論
　　結腸癌為臨床常見的惡性腫瘤， 隨著飲食結構、生活方式的變化， 結腸癌發病率呈升高趨勢[4]， 而老年人則是結腸癌多發人群， 其起病隱匿， 部分患者以腸梗阻為首要癥狀就診[5]。降結腸管腔較升結腸及直腸狹窄， 尤其是結腸脾曲， 所以左半結腸發生腫瘤后， 導致腸梗阻幾率較大[6， 7]。手術治療是結腸癌并發急性腸梗阻的最佳選擇。左半結腸癌并發急性腸梗阻， 形成閉襻性梗阻， 使腸腔壓力高， 易造成腸壁壞死、穿孔， 需行急診手術[8]。
　　左半結腸癌并發急性腸梗阻， 常見手術方式為：①腫瘤Ⅰ期切除結腸吻合術;②腫瘤切除結腸吻合+吻合口近端結腸造瘺術或末端回腸雙腔造瘺術;③單純結腸造瘺， Ⅱ期腫瘤切除結腸吻合;④腫瘤切除近端結腸造瘺， Ⅱ期消化道重建。以上術式各有優缺點， 但腫瘤Ⅰ期切除結腸吻合術具有高切除率、延長生存時間的優點， 手術關鍵為保證吻合口的愈合。
　　腫瘤Ⅰ期切除結腸吻合術需滿足以下條件[9]：①患者全身情況好， 無嚴重并發癥， 能耐受根治性手術;②梗阻時間短， 腸管擴張， 但腸壁水腫不明顯， 遠近側腸管口徑相差不懸殊（<2倍）;③腹腔滲液少， 無嚴重感染;④術中結腸灌洗徹底， 吻合滿意， 無張力， 吻合口符合上空、口正、下通條件。相關研究顯示[10]， 結腸癌患者術后易出現吻合口瘺這一并發癥， 特別是左半結腸血運相對較差， 其腸腔內細菌毒力較其他結腸高， 同時老年患者自身愈合力差， 且合并梗阻行急診手術往往腸道準備不佳， 腫瘤Ⅰ期切除吻合術不能完全滿足以上條件， 術后易出現吻合口瘺并發癥。相關文獻報道[11]， 老年人如發生吻合口瘺， 死亡率高達25%～45%， 本文9例發生吻合口瘺患者中4例死亡， 死亡率為44.4%， 故對于老年左半結腸癌并發急性腸梗阻患者， 既要保證腫瘤Ⅰ期切除吻合， 又要降低術后吻合口瘺的發生率， 同時使其盡快恢復， 度過危險期， 而預防性末段回腸造瘺術為此提供了一個良好的選擇。
　　對于老年人左半結腸癌并發急性腸梗阻行Ⅰ期切除結腸吻合術， 預防性末段回腸造瘺術可降低其吻合口瘺發生率。本文研究顯示， 行預防性末端回腸造瘺術患者吻合口瘺發生率顯著低于未行預防性末端回腸造瘺術患者， 其優越性表現為：首先， 通過糞便轉流， 降低結腸腸腔內壓力， 有利于吻合口愈合， 降低吻合口瘺發生率;其次， 通過對腸內容物轉流， 使結腸處于空虛狀態， 減少對吻合口的刺激， 即便出現吻合口瘺， 也有利于瘺口的愈合。李建業等[10]的研究顯示， 行末端回腸造瘺術患者術后24、48、72 h血清白細胞介素-6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）水平低于未行末端回腸造瘺術患者， 故推測末端回腸造瘺術主要是通過減輕術后創傷應激反應而促進患者更快恢復;預防性末端回腸造瘺術后恢復排氣時間短， 可使患者早期進食， 腸內營養途徑更符合生理模式。相關文獻表明[12]， 結腸癌術后早期腸內營養干預有助于胃腸功能早期恢復， 改善機體營養狀況， 安全性良好。同時能增強機體免疫力， 對腸黏膜起保護作用， 可防止細菌移位， 保護肝功能[13]。對于老年患者， 早期進食可相應減少靜脈輸液量， 減輕心臟負擔， 保護其心臟功能。
　　當然， 行預防性回腸造瘺術患者中， 高達30%的患者會出現造口并發癥[14]， 包括皮膚刺激、造口旁疝、脫垂、回位、分離、狹窄、壞死、瘺等。造口并發癥影響了患者術后的生活質量， 術后需行造瘺還納術， 術前需行結腸鏡檢查， 保證結腸通暢。低位直腸癌保肛患者行預防性末端回腸造瘺術， 可于術后8周行造瘺還納術， 如需輔助化療， 可相應延遲至4～8個月還納[15]。故本文認為對于老年人左半結腸癌并發急性腸梗阻Ⅰ期切除吻合術， 行預防性回腸末端造瘺術， 也可于術后8周行造瘺還納術， 如需輔助化療， 可相應延遲至4～8個月行還納。
　　綜上所述， 老年人左半結腸癌并發急性腸梗阻Ⅰ期切除吻合術中行預防性末端回腸造瘺術， 可降低吻合口瘺發生率， 增加手術安全性， 有利于術后患者盡快恢復。雖然術后需行造瘺還納手術， 二次手術增加患者負擔， 但作為擇期手術， 手術風險較小， 利大于弊， 是一個安全可行的方案。
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　　[收稿日期：2018-07-06]
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