急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術后并發膽管損傷的危險因素分析

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　　[摘要] 目的 研究急性膽囊炎（AC）患者腹腔鏡膽囊切除術（LC）后并發膽管損傷（BDI）的危險因素。 方法 選擇2017年3月～2018年7月在青海省交通醫院（以下簡稱“我院”）接受LC術治療后并發BDI的AC患者58例記為觀察組，另選同期在我院接受LC術治療后未并發BDI的AC患者50例記為對照組。兩組均常規給予LC術式治療，分析LC術后并發BDI與患者性別和年齡等資料的關系，應用Logistic回歸分析法評價LC術后并發BDI的危險因素。比較兩組除BDI外的并發癥情況。 結果 觀察組患者膽囊壁的厚度>4 mm、膽囊三角解剖存在變異，以及醫師經驗<30例的比例均分別較對照組明顯更高（P < 0.05）。按照Logistic回歸分析法進行數據處理后發現，LC術后并發BDI的危險因素有膽囊壁的厚度>4 mm、膽囊三角解剖存在變異，以及醫師經驗<30例（P < 0.05）。兩組除BDI外的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 AC患者接受LC術治療后并發BDI的危險因素有膽囊壁的厚度>4 mm、膽囊三角解剖存在變異，以及醫師經驗<30例，臨床上應針對上述因素進行積極干預，從而有助于提升患者的手術安全性。
　　[關鍵詞] 急性膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術；膽管損傷；危險因素
　　[中圖分類號] R657.41 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）05（a）-0099-04
　　Risk factors analysis of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy in patients with acute cholecystitis
　　LIN Jianshou1 CHEN Rongji2 ZHAO Sijuan3 MA Ying1
　　1.The First Department of General Surgery， Qinghai Traffic Hospital， Qinghai Province， Xining 810001， China； 2.the Second Department of General Surgery， Qinghai Traffic Hospital， Qinghai Province， Xining 810001， China； 3.Department of Anesthesiology， Qinghai Traffic Hospital， Qinghai Province， Xining 810001， China
　　[Abstract] Objective To study the risk factors of bile duct injury （BDI） after laparoscopic cholecystectomy （LC） in patients with acute cholecystitis （AC）. Methods Fifty-eight cases of AC patients with BDI after LC treatment in Qinghai Traffic Hospital （“our hospital” for short） from March 2017 to July 2018 were selected as observation group， and 50 cases of AC patients who were not complicated with BDI after LC in our hospital were selected as the control group. Both groups were routinely treated with LC. The relationship between BDI after LC and sex， age of patients was analyzed. The risk factor of BDI after LC was evaluated by Logistic regression analysis. Complications of the two groups were compared except for BDI. Results The the proportion of thickness of gallbladder wall >4 mm， the anatomy of gallbladder triangle had variation， and the physician experience <30 cases in the observation group was significantly higher than the control group （P < 0.05）. According to the results of Logistic regression analysis， the thickness of the gallbladder wall >4 mm， the anatomy of gallbladder triangle had variation， and the physician experience <30 cases were the risk factors for BDI after LC （P < 0.05）. There was no significant difference in the total incidence of complications besides BDI between the two groups （P > 0.05）. Conclusion The risk factors of BDI in patients with AC after LC include the thickness of gallbladder wall >4 mm， the anatomy of gallbladder triangle has variation， and the physician experience <30 cases. Clinical intervention should be directed against the above factors， which will help to improve the safety of patients. 　　[Key words] Acute cholecystitis； Laparoscopic cholecystectomy； Bile duct injury； Risk factor
　　急性膽囊炎（acute cholecystitis，AC）屬于臨床常見病和多發病，也是一種急腹癥。AC患者的癥狀通常比較明顯，且多由結石引起，入院后?？赏ㄟ^腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）加以治療，效果較好[1]。有報道指出，膽管損傷（bile duct injury，BDI）屬于LC手術的一種常見并發癥，此種癥狀不但處理困難，而且會增加患者的住院時間，嚴重時可能會影響其生活質量，并可加重醫療負擔，若不給予有效處理，則可能會引起醫療糾紛或訴訟[2-3]。因此，如何有效降低BDI的發生率已成為臨床重要的研究熱點及課題，而降低發生率的首要前提是掌握引起BDI的有關危險因素[4]。鑒于此，本研究通過分析AC患者經LC術式治療后并發BDI的危險因素，旨在為改善AC患者的手術預后提供相應的數據支持，現報道如下：
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　選擇2017年3月～2018年7月在青海省交通醫院（以下簡稱“我院”）接受LC術治療后并發BDI的AC患者58例記為觀察組，另選同期在我院接受LC術治療后未并發BDI的AC患者50例記為對照組。納入標準：①患者均滿足《急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2011版）》[5]關于AC的診斷標準；②存在LC術式指征，并已接受治療者；③年齡≥30歲；④患者或其家屬已知情本研究，并已簽署同意書。排除標準：①存在其他種類的肝膽系統類疾病者；②有惡性腫瘤者；③有上腹手術史者；④有心、肝、腎及其他臟器的功能障礙者；⑤病歷資料缺失者。本研究已經得到我院醫學倫理委員會的審核和批準。
　　1.2 研究方法
　　兩組均常規給予LC術式治療，統計并記錄兩組患者的資料數據信息，具體包括：①年齡；②性別；③膽囊炎合并癥；④積液情況；⑤膽囊壁厚度（以4 mm為界）；⑥手術時間（以60 min為界）；⑦膽囊三角解剖情況；⑧醫師經驗（以30例為界）；⑨糖尿病情況；⑩高血壓情況。并且記錄兩組除BDI外的并發癥。
　　1.3 統計學方法
　　以SPSS 21.0統計軟件包進行數據分析。計數資料以例或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。危險因素的分析使用Logistic回歸分析法進行處理，將LC術后并發BDI作為因變量，將年齡、性別、膽囊炎合并癥、積液情況、膽囊壁厚度、手術時間、膽囊三角解剖情況、醫師經驗、糖尿病情況、高血壓情況作為自變量。以P < 0.05為差異有統計學意義。
　　2 結果
　　2.1 LC術后并發BDI的單因素分析
　　觀察組患者膽囊壁的厚度>4 mm、膽囊三角解剖存在變異，以及醫師經驗<30例的比例均較對照組明顯更高（P < 0.05）。見表1。
　　2.2 LC術后并發BDI的危險因素分析
　　將LC術后并發BDI作為因變量，自變量賦值如下，性別：女=1，男=0；年齡：>50歲=1，≤50歲=0；膽囊炎合并癥：有=1，無=0；積液：有=1，無=0；膽囊壁厚度：>4 mm=1，≤4 mm=0；手術時間：≥60 min=1，<60 min=0；膽囊三角解剖：存在變異=1，不存在變異=0；醫師經驗：<30例=1，≥30例=0；糖尿?。河?1，無=0；高血壓：有=1，無=0。按照Logistic回歸分析法進行數據處理后發現，LC術后并發BDI的危險因素有膽囊壁的厚度>4 mm、膽囊三角解剖存在變異，以及醫師經驗<30例（P < 0.05）。見表2。
　　2.3 兩組除BDI外的并發癥情況比較
　　兩組除BDI外的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。
　　3 討論
　　在臨床上，AC屬于一種常見的急腹癥類疾病，其多發于成年女性或肥胖者，通常在患者飽餐或進食油膩的食物之后表現出突發型右上腹的陣發性絞痛，以夜間發病居多[6]。對于AC而言，膽囊發生結石性梗阻通常是主要的發病因素，而手術切除則是有效防控感染，穩定病情，以及防止膽囊穿孔或膿腫的重要治療措施[7]。伴隨腔鏡技術在我國醫療行業的迅猛發展，當前利用LC術式治療AC的效果得到了明顯提升。然而，有報道指出，LC術式在治療過程中可能會出現BDI癥狀，并會延長治療時間，對患者的預后恢復造成了一定的不利影響[8-9]。因此，分析AC患者在接受LC術式治療后并發BDI的危險因素，有助于更加科學有效地避免BDI的產生。
　　本研究發現，觀察組患者膽囊壁的厚度>4 mm、膽囊三角解剖存在變異，以及醫師經驗<30例的比例均分別較對照組明顯更高（P < 0.05），這提示了AC患者接受LC術式治療后并發的BDI可能與其膽囊壁的厚度、膽囊三角解剖情況，以及醫師經驗等因素有關。考慮因為上述因素較易干擾手術過程的精確進行，并可能因為非規范性的操作導致BDI的產生[10-11]。為了更加準確地尋找引起BDI的危險因素，本研究進一步按照Logistic回歸分析法對有關數據處理后發現，LC術后并發BDI的危險因素有膽囊壁的厚度 >4 mm、膽囊三角解剖存在變異，以及醫師經驗<30例（P < 0.05），這也再次證實了上述因素均與BDI的產生密切相關。究其原因，在膽囊壁的厚度>4 mm方面，由于膽囊壁厚度和膽囊炎癥聯系緊密，發生膽囊病理學變化時往往預示著患者的膽囊壁已增厚，而此類患者在接受LC術式治療過程中，利用腹腔鏡及電視二維成像等工具實施膽囊切除時較易出現視覺錯誤而損傷膽管，進而引起BDI[12-14]。在膽囊三角解剖存在變異方面，這主要是因為若患者具有膽囊三角的解剖變異，則LC術中所顯示圖像較易將膽總管誤認為是膽囊管而導致誤切或損傷，最終引發BDI[15]。同時，膽囊管過短及膽囊管的變異，以及其匯入肝總管區域內的位置變異均為臨床較為多見的膽管變異癥狀，此類情況較易干擾術者的判斷，進而易引起BDI。在醫師經驗<30例方面，主要是由于在術者經驗不足的情況下，其往往無法深刻而全面地認識手術區域的解剖關系，同時對于解剖變異等情況的發生缺乏經驗和實際操作技巧，較易出現手術失誤而引起BDI[16-18]。相關研究報道指出，積液情況與BDI的發生有一定聯系[19-23]。但本研究結果未發現差異有統計學意義，原因考慮與樣本量有關，后續研究中可以進一步增加樣本量，從而獲得更加精準的研究結論。最后，本研究發現，兩組除BDI外的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05），這提示了LC術式治療AC患者的其他并發癥相對較少，安全性仍然較高。這主要是因為LC術式屬于微創術式，對患者造成的總體創傷較小，因此安全性也較高。需要指出的是，針對LC術式過程中可能引起BDI這一情況，臨床應積極地采取科學合理的措施進行規避，如術前應常規進行膽道造影，充分明確膽囊三角區的解剖變異情況，同時還應提升術者的手術經驗，強化專業技術的學習，針對無法準確判斷解剖情況的患者，應盡早中轉開腹，以降低BDI的發生[24-27]。這與Halbert等[28]的報道結果類似。 　　綜上所述，AC患者接受LC術治療后并發BDI的危險因素有膽囊壁的厚度>4 mm、膽囊三角解剖存在變異，以及醫師經驗<30例，臨床上應針對上述因素進行積極干預，從而有助于提升患者的手術安全性。
　　[參考文獻]
　　[1] 朱建平，牟東成，薛晨輝，等.急性膽囊炎膽囊頸管結石嵌頓的腹腔鏡膽囊切除術[J].中國現代手術學雜志，2018， 22（1）：10-13.
　　[2] 申遠.腹腔鏡膽囊切除術治療急性發作期膽囊炎的臨床療效[J].中國實用醫藥，2017，12（6）：69-70.
　　[3] 王方平.急性壞疸性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的預防分析[J].醫藥前沿，2017，7（17）：164-165.
　　[4] 張聲生，李乾構，趙文霞.膽囊炎中醫診療共識意見（2011年，海南）[J].中國中西醫結合雜志，2012，32（11）：1461-1465.
　　[5] 中華醫學會外科學分會膽道外科學組.急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2011版）[J].中華消化外科雜志，2011，10（1）：9-13.
　　[6] 所廣軍，徐安安，靳曉麗，等.膽囊頸部結石嵌頓急性膽囊炎的腹腔鏡手術技巧探討[J].腹部外科，2015，28（2）：103-106.
　　[7] 阿布力米提·阿布來提.老年急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術臨床分析[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2016，3（35）：6983-6984.
　　[8] 孔亮.急性膽囊炎患者手術治療時機選擇的臨床研究[J].基層醫學論壇，2010，14（22）：673-674.
　　[9] Chung PJ，Smith MC，Roudnitsky V，et al. A Calculated Risk：Performing Laparoscopic Cholecystectomy for Acute Cholecystitis on Patients with End Stage Renal Disease [J]. Am Surg，2018，84（6）：963-970.
　　[10] 高聰，張宇，劉兵，等.96例急性膽囊炎患者LC術后膽管損傷臨床分析[J].北華大學學報：自然科學版，2018， 19（1）：82-85.
　　[11] 黃煒，陳怡.腹腔鏡膽囊切除術中預防膽道損傷及出血的方法探討[J].臨床肝膽病雜志，2016，32（5）：911-913.
　　[12] 蔣德才.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷危險因素觀察及防治措施[J].中國農村衛生，2016，10（20）：63-65.
　　[13] 席如光，栗宏，劉曉明，等.磁共振胰膽管成像在腹腔鏡膽囊切除術前評估中的應用[J].中國臨床保健雜志，2017， 20（4）：457-458.
　　[14] Wakabayashi G，Iwashita Y，Hibi T，et al. Tokyo Guidelines 2018：surgical management of acute cholecystitis：safe steps in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis（with videos）[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci，2018，25（1）：73-86.
　　[15] 楊東方，李鴻寶，張偉，等.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎68例[J].中華全科醫學，2013，11（10）：1595-1596.
　　[16] 桑暢野，王燕鵬.腹腔鏡膽囊切除術治療伴膽囊頸部結石嵌頓的急性膽囊炎的臨床體會[J].醫學研究雜志，2015， 44（9）：149-151.
　　[17] 溫暖，朱以祥，何小軍，等.腹腔鏡下切除急性壞疽性膽囊致膽管損傷的臨床分析[J].腹部外科，2016，29（5）：350-352.
　　[18] 孫文兵.重度急性膽囊炎急診腹腔鏡手術時膽管損傷的預防策略[J].中華肝膽外科雜志，2016，22（7）：433-436.
　　[19] 郭訓銘，鐘立新，鄭敏.腹腔鏡膽囊切除術治療急性發作期膽囊炎的臨床分析[J].當代醫學，2018，24（1）：105-107.
　　[20] 葉勁松，梁昭，李闖.腹腔鏡膽囊切除術治療急、慢性膽囊炎及膽囊息肉樣變的臨床效果[J].中國醫藥科學，2018， 8（6）：161-163.
　　[21] Greyasov VI，Chuguevsky VM，Sivokon NI，et al. Non-functioning gallbladder as a risk factor for bile ducts injury during laparoscopic cholecystectomy [J]. Khirurgiia （Mosk），1900（2）：52-56.
　　[22] 胡黎明.腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎的臨床體會[J].河南外科學雜志，2017，23（3）：92-93.
　　[23] 楊齊，駱成玉.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術135例體會[J].中華普外科手術學雜志：電子版，2017，11（4）：302-304.
　　[24] 趙晶晶，朱洵，陶漢川.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的臨床療效評估[J].當代醫學，2017，23（27）：115-117.
　　[25] Honmyo N，Kuroda S，Kobayashi T，et al. Stepwise approach to curative surgery using percutaneous transhepatic cholangiodrainage and portal vein embolization for severe bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy：a case report [J]. Surg Case Rep，2016，2（1）：27-28.
　　[26] 朱海平，劉濱，杜永基，等.腹腔鏡膽囊切除術中肝外膽管損傷預防和治療效果分析[J].中國醫藥科學，2017，7（8）：219-221.
　　[27] 白永福，王瑞平，李生貴，等.腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎的手術時機和并發癥預防[J].中國現代手術學雜志，2015，19（2）：103-106.
　　[28] Halbert C，Pagkratis S，Yang J，et al. Beyond the learning curve：incidence of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy normalize to open in the modern era [J]. Surg Endosc，2016，30（6）：2239-2243.
　?。ㄊ崭迦掌冢?018-09-25 本文編輯：張瑜杰）
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