一例PCI術后消化道出血患者的病例分析
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【摘 要】近年來，隨著冠心病患病率的人數不斷的增加，作為冠心病二級預防藥物長期使用的阿司匹林和氯吡格雷的使用率也在不斷增加。大量臨床數據及研究證明阿司匹林和氯吡格雷在抗血栓一級和二級的治療效果是毋庸置疑的，是值得肯定的[1]。但是越來越多的患者在同時服用阿司匹林和氯吡格雷雙聯療法時，造成消化道出血的現象也引起了重視，現臨床藥師就結合以下病例，對口服阿司匹林和氯吡格雷雙抗治療引起的消化性潰瘍出血及抗栓治療平衡做深入的探討[2]。
【關鍵詞】PCI消化道;患者;分析
【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2019）05-0131-02
1 病例摘要
患者，男性，66歲，以“解黑色柏油樣便伴嘔吐”入院，患者于1天前開始解黑色柏油樣便，共2次，量多（具體不詳），隨后嘔咖啡渣樣物3次，伴胃內容物，無明顯嘔鮮紅色血液及血凝塊，伴反酸、頭昏、出汗、胸悶、無腹痛，無發熱，厭油等不適，無心前區疼痛，體重沒有明顯變化，遂至我院急診科就診，給予輸液治療（具體不詳），后患者未再嘔血及解黑便，現為進一步診治，門診以“上消化道出血”收住我科。入院當天行胃鏡，胃鏡提示十二指腸球部潰瘍（A2）;糞便常規+隱血未見異常。
患者5個月前曾在外院行“冠心病PCI術”，術后開始規律服用阿司匹林腸溶片，100mg每次，每天兩次;氯比格雷 75mg每次，每天一次。入院后，進行抑酸治療給予：泮托拉唑針80mg靜脈滴注BID;腸外營養支持：丙氨酰谷氨酰胺20g靜脈滴注QD。在出血期間暫停所有抗血小板治療藥物，根據心內會診意見，在患者停藥后4天，未無活動性出血，繼續服用抗血小板藥物，阿司匹林100mg每次，每天一次;氯比格雷 75mg每次，每天一次。
2 分析與討論
通過抗血小板的方法進行治療。按照我國相關標準中對于抗血小板的治療高危人群的規定來說，主要涉及到以下方面，年齡在65以上的人群，包括65歲，發生消化道潰瘍病癥或者是出血病史，同時，還患有幽門螺桿菌的感染，臨床上給予抗血小板的治療或者是抗凝治療，還給予其非甾體的抗炎藥物治療以及糖皮質的激素類藥物。
消化道出現損傷的時候，是不是需要暫?？寡“宓乃幬?，必須按照消化道的損傷危險以及心血管的疾病危險做好個體評價。例如，患者只是在臨床中出現消化不良，就可以不用停用這一藥物，為患者進行抑酸藥以及胃黏膜等保護劑進行治療即可;一旦患者出現活動性的出血癥狀，就必須停止停抗血小板的藥物，一直到其潰瘍愈合之后才可以使用。患者同時運用不同的抗血小板與抗凝藥物，出現嚴重的出血現象時，必須重視藥物種類的減少。如果患者患有心腦血管疾病，建議繼續服用阿司匹林，可以停用5天的氯吡格雷。在PCI之后，對于早期階段的動脈壁損傷所產生的反應就是血小板的活化，還在損傷動脈的表面存在，進而出現血栓。根據《ACC/AHA指南：冠心病患者雙抗治療持續時間》（2016版）冠心病支架植入患者術后雙聯抗血小板的時間：○1裸支架植入術和藥物支架植入術后的患者使用雙抗治療，推薦P2Y12抑制劑至少12個月（Ι級）;○2雙抗治療的患者推薦的阿司匹林劑量為81mg（75-100mg）（Ι級）;○3冠脈支架的植入手術結束后的患者實施雙抗治療的過程中，如果患者的出血風險并不高，同時，乜有出血癥狀發生，就可以進行雙抗治療，一般為一年，○4藥物的支架植入術之后為患者進行雙抗治療，這一類冠心病的患者是高風險的，如果同時存在出血并發癥，就可以運用P2Y12的抑制劑進行治療。就冠心病放入支架的患者，聯合使用PPI之后，可以通過以下幾種方法，一是，以往存在消化道出血的患者要給予其雙抗治療PPIs;二是，患者如果出現消化道出血時，就要運用PPIs治療方法;三是，低危消化道的出血患者不能運用PPIs治療。如果是ACS和植入性的裸金屬支架在半年中時，藥物涂層的支架在30天以內的患者，就可以運用雙重的抗血小板的方法進行治療。
3 總結
該患者在行冠心病PCI術后服用阿司匹林每天兩次，每次100mg，氯吡格雷每天一次，每次75mg 。患者隨意增加抗血小板藥物的總劑量及用藥頻次，針對此問題，作為臨床藥師對患者進行用藥教育。從該患者的病例中我認識到，經皮冠狀動脈介入（PCI）是治療冠心病的重要手段，藥物涂層支架的使用顯著降低了支架內平滑肌增生引起的在狹窄但由于涂層藥物抑制了內皮的修復，增加了支架內血栓形成，強化并延長抗血小板治療十分必要。根據根據《急性冠脈綜合征非血運重建患者抗血小板治療的中國專家共識》（2009版）中明確提出了雙抗治療的用法，認識到了雙抗治療引起的消化道出血的治療，此類疾病在臨床上越來越多，作為臨床藥師加強自身的學習與提升，在以后的臨床工作中，可幫助醫生更好的提供用藥方案。
參考文獻
[1] 孫海欣，王文志.從指南到臨床：談阿司匹林在心腦血管一級預防中 的應用[J].中國實用內科雜志，2012;32（5）：395-7.
[2] 中華消化雜志編委會.消化性潰瘍病診斷與治療規范（2013年，深圳）.中華消化雜志，2013，34（2）：73-76.10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2014.02.001
[3] 抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識組.抗血小板 藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識[J].中華內科雜志， 2009，48（7）：607-611.
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