影響PCNL術后出血栓塞治療的主要因素分析
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摘要：目的 探討決定經皮腎鏡取石術（PCNL）后出血是否行栓塞治療的因素。方法 回顧性分析我院2013年6月～2017年11月經皮腎鏡術后出血患者共52例，根據術后止血方式分為保守治療組40例和栓塞組12例。保守治療組經保守治療后出血停止，栓塞組選擇腎動脈栓塞后止血成功。對兩組患者的人口學資料、結石類型、手術相關因素及出血相關因素進行單變量分析，將栓塞治療相關因素納入多變量Logistic回歸進一步分析。結果 兩組患者的人口學資料、結石類型、手術相關因素、術前血紅蛋白水平、出血天數、輸血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。栓塞組Hb下降值大于保守治療組[（44.08±11.86）g/L vs （19.05±12.72）g/L]，輸血比例高于保守治療組（8/12 vs 6/40），差異具有統計學意義（P<0.05）。多變量Logistic回歸分析結果顯示，Hb下降值為決定PCNL術后出血是否栓塞的重要因素（OR=1.142，95%CI 1.038～1.256，P=0.006）。結論 Hb下降值為決定PCNL術后出血患者栓塞治療的重要因素，在決定是否行栓塞治療時應充分考慮Hb下降的程度。
關鍵詞：經皮腎鏡取石術;出血;栓塞;血紅蛋白
中圖分類號：R699.2 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.11.036
文章編號：1006-1959（2019）11-0124-03
Abstract：Objective To investigate the factors that determine whether embolization after percutaneous nephrolithotomy （PCNL） is embolization. Methods A retrospective analysis of 52 patients with percutaneous nephrolithotomy in our hospital from June 2013 to November 2017 was divided into 40 patients in the conservative treatment group and 12 patients in the embolization group according to the postoperative hemostasis. Hemorrhage was stopped after conservative treatment in the conservative treatment group， and hemostasis was successful after superselective renal artery embolization in the embolization group. Univariate analysis of demographic data， stone type， surgical related factors and bleeding related factors were performed in the two groups， and embolization treatment related factors were included in multivariate logistic regression for further analysis.Results There were no significant differences in demographic data， type of stones， surgical related factors， preoperative hemoglobin levels， bleeding days， and blood transfusion between the two groups （P>0.05）. The decrease in Hb in the embolization group was greater than that in the conservative treatment group [（44.08±11.86） g/L vs （19.05±12.72） g/L]， and the transfusion rate was higher than that in the conservative treatment group （8/12 vs 6/40），the difference was statistically significant （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that the decrease in Hb was an important factor in determining whether or not embolization after PCNL was performed （OR=1.142， 95% CI 1.038～1.256， P=0.006）.Conclusion The decrease of Hb is an important factor in determining the embolization treatment of postoperative patients with PCNL. The degree of Hb decline should be fully considered when deciding whether to treat embolization. Key words：Percutaneous nephrolithotomy;Hemorrhage;Embolization;Hemoglobin
經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療復雜性腎結石及≥2 cm腎結石的首選方法，相比開放手術，具有微創、清石率高等特點，但PCNL術后并發癥仍難以避免，其中出血是較為常見且嚴重的并發癥之一[1-3]。栓塞治療是目前公認的一種高效的止血方法，但相對于保守治療，栓塞治療可能導致并發癥包括動脈穿刺出血、腎功能受損等，不恰當的栓塞治療會為患者增加軀體痛苦和經濟負擔。PCNL術后出血是否行栓塞治療對于醫患雙方均為一個難題。本研究旨在發現影響PCNL術后出血栓塞治療的主要因素，以期為臨床醫生對栓塞治療時機的選擇提供依據。
1資料與方法
1.1一般資料 選擇2013年6月～2017年11月在重慶醫科大學附屬第一醫院行PCNL治療后出血的患者，出血主要表現為明顯的血尿或腎造瘺引流出血性液體，同時伴有不同程度血紅蛋白（hemoglobin，Hb）下降，血流動力學不穩定或有休克表現的患者未被納入本研究。凝血功能障礙和圍手術期服用抗凝藥物治療的患者均被排除。出血天數定義為從出血開始至停止所經歷的天數。Hb下降值為術后Hb值的最高值減去術后Hb值的最低值。對于輸血患者，計算Hb下降值時予以輸血量校正，即以每單位紅細胞提升Hb水平10 g/L計算。本研究共納入52例PCNL術后出血患者，根據患者PCNL術后出血治療方式分為保守治療組（n=40）和栓塞組（n=12）。保守治療組中，男31例，女9例，年齡18～72歲，平均年齡（51.65±14.41）歲;栓塞組中，男10例，女2例，年齡34～63歲，平均年齡（50.08±10.15）歲。兩組患者性別、年齡等基本資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），可對比。本研究經醫院倫理會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。
1.2手術方法 兩組患者全身麻醉后采用截石位，在 Wolf 輸尿管鏡直視下于患側輸尿管逆行插入輸尿管導管備用，然后改為俯臥位，經所置導管向腎盞內注入生理鹽水，建立人工腎積水。超聲引導下穿刺成功后，經穿刺針鞘置入斑馬導絲，穿刺針旁切開皮膚約1 cm，并退出穿刺針鞘，沿斑馬導絲用筋膜擴張器逐步擴張通道至24F，建立經皮腎盂取石通道。接著使用鈥激光或超聲碎石機碎石，碎石結束后，保留腎造瘺管，并在術后3～5 d拔除。術后第1天行血常規檢查，血常規檢查的頻率將根據患者的出血情況進行調整。
1.3止血方法
1.3.1保守治療 所有出血患者先進行保守治療，包括臥床休息、應用止血藥物、夾閉腎造瘺管、充分補液等;對于Hb<70 g/L的患者予以輸血（1單位為400 ml）。治療期間多次監測血常規并密切觀察患者尿管及腎造瘺引流變化情況。若經保守治療后患者出血仍無法停止，則行超選擇腎動脈栓塞止血（superselective renal angiographic embolization，SRAE）。
1.3.2栓塞治療 SRAE均在局部麻醉下經股動脈進行，使用Seldinger穿刺技術，采用C2導管及超滑導絲配合進入腎動脈。先行腎動脈造影確定出血部位，再使用超微導管進入出血血管，選擇合適的彈簧栓進行栓塞止血，并再次造影以確認出血是否控制。
1.4統計學方法 采用SPSS 23.0進行統計學分析，計數資料以（n）表示，采用？字2檢驗和Fisher檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。將差異具有統計學意義的因素納入多變量Logistic回歸，確定PCNL術后出血栓塞治療的主要影響因素。
2結果
2.1兩組患者基本資料比較 保守治療組40例經保守治療后出血停止，栓塞組12例經保守治療后出血無法停止行栓塞治療。所有栓塞組患者最終經SRAE成功止血。兩組患者的人口學資料、結石類型、手術相關因素比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。
2.2兩組患者出血相關因素對比 兩組患者的術前血紅蛋白水平、出血天數、輸血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）;栓塞組Hb下降值大于保守治療組，輸血比例高于保守治療組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。
2.3栓塞治療相關因素的多變量Logistic回歸分析 兩組患者的出血天數比較，差異無統計學意義（P>0.05），但栓塞組出血天數較保守治療組有明顯增加。本研究將Hb下降值、是否輸血以及出血天數納入多變量Logistic回歸分析中，結果顯示，Hb下降值為決定PCNL術后出血是否栓塞的重要因素（OR=1.142，95%CI 1.038～1.256，P=0.006），見表3。
3討論
近年來，PCNL以其損傷小、清石率高等優點在世界范圍內得到廣泛的應用。但PCNL術后有諸多并發癥，包括出血、感染、周圍臟器損傷、腎盂輸尿管連接處狹窄等，其中出血是PCNL術后最常見且嚴重的并發癥之一[4，5]。大多數PCNL術后出血在保守治療后即可控制，約0.8%～1.5%的PCNL術后出血則需要栓塞止血[4-6]。
栓塞治療具有創傷小、有效率高、止血迅速等優點，被認為是PCNL術后嚴重出血首選治療方法[6，7]。Chakraborty JN等[6]報道，栓塞治療PCNL術后出血的成功率可達100%。與保守方法相比，盡管栓塞止血非常有效但為創傷性操作，可能引起的并發癥包括：動脈破裂出血、栓塞后綜合征、異位栓塞、栓塞后腎功能減退等，加重出血患者的病情，對其身體造成進一步損害，且不合時宜的進行栓塞也會為患者增加經濟負擔。如果出現如下情況應及時栓塞：①術后夾閉腎造瘺管超過24 h仍持續出血，血紅蛋白下降>3 g/dl;②術后早期或遲發急性大出血，出現休克表現或1次出血量>500 ml;③間歇發作型出血發生2次以上，血紅蛋白明顯下降，需輸血治療;④持續型出血7 d內輸血3～4單位以上，或持續出血時間超過7 d[8]。Li L等[9]認為對于PCNL術后24 h后的出血，若Hb下降≥30 g/L則應及時栓塞?，F有指征大多為經驗之談，缺乏具體、量化的指標，可操作性較差。國內外公認的栓塞指征為經保守治療后仍在出血，或患者生命體征不穩定，出現休克癥狀[10，11]。對于血流動力學穩定的患者，何時行栓塞治療仍然沒有嚴格統一的標準。 本研究結果顯示，兩組患者的人口學資料、結石類型、手術相關因素、術前血紅蛋白水平、出血天數、輸血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。出血相關因素中，栓塞組Hb下降值大于保守治療組[（44.08±11.86）g/L vs （19.05±12.72）g/L]，輸血比例高于保守治療組（8/12 vs 6/40），差異具有統計學意義（P<0.05），考慮出血相關因素與栓塞可能有一定關系?；谝陨辖Y果，我們將Hb下降值、出血天數以及是否輸血納入多變量Logistic回歸分析中。Un S等[12]也對栓塞患者與保守治療患者的基本資料及出血相關因素進行了分析，并發現兩組的Hb下降值、出血天數、輸血量有顯著性差異，這與本研究的結果相似，但是并沒有進一步行回歸分析來確定這些因素與栓塞之間的相關性。本研究多變量Logistic回歸分析結果顯示，Hb下降值為決定PCNL術后出血是否栓塞的重要因素（OR=1.142，95%CI 1.038～1.256，P=0.006）。
綜上所述，對于PCNL術后出血的患者，Hb下降值為決定是否栓塞的重要因素，在決定是否行栓塞治療時應充分考慮Hb下降的程度，對于Hb下降程度大的患者應該及時行栓塞止血。本研究確定了Hb下降值為決定栓塞的重要因素，但還需進行多中心大樣本研究監測PCNL術后患者血色素變化情況，以確定具體的Hb下降值為臨床栓塞治療提供指導。
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收稿日期：2019-4-19;修回日期：2019-4-26
編輯/張建婷
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