手術治療高血壓腦出血患者再次出血的臨床病例分析
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【摘要】 目的 分析手術治療高血壓腦出血患者術后再次出血的臨床療效。方法 選取204例施行開顱血腫清除術的高血壓腦出血患者作為研究對象， 對其中術后再次出血的42例患者的臨床資料進行分析， 總結術后再次出血的原因及預防措施， 觀察其臨床效果。結果 42例再次出血患者經治療后， 均未出現第3次腦出血情況。其中， 34例手術治療患者中， 26例手術治療后病情穩定， 最終出院， 平均隨訪11.8個月， 日常生活活動能力（ADL）量表分級：Ⅰ級6例， Ⅱ級13例;Ⅲ級5例;Ⅳ級2例;其余8例因大面積腦梗死、重度腦水腫或其他并發癥而死亡。8例保守治療患者治愈后順利出院， ADL分級：Ⅰ級5例， Ⅱ級3例。結論 及時診斷、積極治療是減少高血壓腦出血術后再次出面患者死亡和提升臨床療效的關鍵， 同時把握手術時機、徹底止血、糾正凝血功能， 可以避免再次出血的發生。
【關鍵詞】 高血壓腦出血;手術;再次出血;臨床分析
高血壓腦出血是死亡率較高的神經外科常見疾病， 主要是高血壓引起腦實質內血管破裂， 并于腦實質內形成血腫導致的原發性腦實質內出血病癥。目前， 手術治療是挽救高血壓腦出血患者生命的重要手段， 常見手術方式有去骨瓣減壓血腫清除術和小骨窗血腫清除術等， 手術治療可以清除血腫、消除容積效應， 又能提高患者的生存質量。但術后再次出血的發生是威脅患者生命安全的重要原因， 這一高血壓腦出血術后發生的并發癥十分兇險， 必須采取措施進行預防和控制。本研究以本院2016年6月～2018年4月施行開顱血腫清除術術后再次出血的高血壓腦出血患者作為研究對象， 對其臨床資料進行分析， 進一步探討了術后再次出血的原因及預防措施?，F報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2016年6月～2018年4月施行開顱血腫清除術的高血壓腦出血患者204例， 均符合第四屆全國腦血管病會議修訂的關于高血壓腦出血的診斷標準[1];神經內科疾病及外傷性腦出血、梗死性腦出血、動靜脈畸形等其他類型的疾病患者均排除在外。其中， 42例患者術后再次出血， 占20.6%;其中， 男29例， 女13例;年齡36～78歲， 平均年齡（51.6±8.8）歲;丘腦出血23例， 基底節區出血10例， 腦葉出血9例;出血量50～120 ml， 平均出血量（55.0±21.7）ml。
1. 2 方法 34例患者采取手術治療， 生命體征平穩者施行小骨窗開顱血腫清除術， 血腫量大、出現腦疝及昏迷者施行骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓術。8例患者采取保守治療， 經原血腫腔留置的引流管注入尿激酶溶解血腫。
1. 3 再出血判定標準 術后再出血的判定標準[2]：術后意識無好轉或加重， 肢體運動障礙明顯， 持續昏迷;病情平穩， 顱腦CT復查顯示原出血部位血腫量增大>20 ml;有新鮮血液自引流管流出。
1. 4 觀察指標及判定標準 觀察分析患者治療后的再出血情況及治療結果， 根據ADL量表評定患者的預后情況。分級標準[3]：完全恢復日常生活為Ⅰ級;部分恢復日常生活為 Ⅱ級;需要家人幫助、可柱杖行走為Ⅲ級， 保持意識、臥床不起為Ⅳ級;植物生存為Ⅴ級。
2 結果
42例再次出血患者經治療后， 均未出現第3次腦出血情況。其中， 34例手術治療患者中， 26例手術治療后病情穩定， 最終出院， 平均隨訪11.8個月， ADL分級：Ⅰ級6例， Ⅱ級13例;Ⅲ級5例;Ⅳ級2例;其余8例因大面積腦梗死、重度腦水腫或其他并發癥而死亡。8例保守治療患者治愈后順利出院， ADL分級：Ⅰ級5例， Ⅱ級3例。
3 討論
臨床上， 外科手術是治療高血壓腦出血的重要手段， 可降低患者的病死率至28%～30%。但術后再次出血仍是十分嚴重的并發癥， 有報道指出[4-7]高血壓腦出血術后再次出血的發生率為5%～21%， 本研究204例手術治療的高血壓腦出血患者中， 42例發生術后再次出血， 占20.6%， 提示術后再次出血的發生率較高。相關研究表明[5]， 高血壓腦出血術后再次出血的發生與手術時機、凝血異常、出血部位密切相關。①本研究42例患者中， 手術治療6 h內再次出血的患者 24例， 6～12 h內再次出血的患者10例， 12 h后再次出血的患者8例， 表明發病至手術治療的時間越長， 術后再次出血的幾率越低。但出血量較大的患者臨床醫生仍主張早期施行手術治療， 這樣可以減少腦組織水腫及壞死的發生;只是早期手術尋找出血血管比較困難， 止血不徹底極容易導致術后再次出血[8-13]。結合臨床經驗， 作者認為在患者病情允許的情況下， 于發病7～24 h內施行手術治療所獲的效果較佳。②基 底節區及丘腦部位的血腫位置較深， 合并其他影響血管條件的疾病時， 手術止血會變得比較困難。本研究丘腦部位出血的病例居多， 丘腦為腦深部出血， 內部組織結構不利于徹底止血。腦深部出血對腦神經功能、傳導纖維有較大影響， 其手術難度要比淺部出血的治療難度大。作者建議， 血腫量≥60 ml 的患者施行血腫清除去骨瓣減壓術， 血腫量<60 ml的患者施行小骨窗開顱血腫清除術。根據患者病情的具體情況采取最佳的手術方式才能徹底止血， 避免術后再次出血。③凝血功能異常是高血壓腦出血術后再次出血的危險因素， 凝血異常者在經歷手術創傷后血小板和凝血因子過多消耗， 導致纖溶酶原對纖溶酶原激活物的激活敏感， 從而容易造成術后再次出血發生。作為手術操作者， 術前需要對患者的凝血功能進行評估， 術中適時輸注血漿， 糾正凝血因子， 才能避免凝血功能異常對術后再次出血的影響。
本研究42例患者中， 手術治療患者34例， 保守治療患者8例， 除手術治療因大面積腦梗死、重度腦水腫或其他并發癥而死亡的8例患者外， 經治療后均未出現第3次腦出血情況。對于治療后的高血壓腦出血患者而言， 要避免術后再次出血， 就必須采取有效措施進行預防， 由此才能進一步提升術后的生活質量。本院通過實踐總結措施如下：①控制患者的血壓， 避免血壓波動、腦血流速度增高導致再次出血發生;在手術前， 需要將患者的血壓控制在理想范圍內， 術后嚴密觀察， 加強血壓控制， 以此預防再次出血。②術中充分暴露血腫腔， 在視野清晰的情況下徹底止血， 注意手法輕柔， 粘連較緊的小血塊不能強行吸除。③選擇合適的手術方式， 減少術中創傷， 常用手術為小骨瓣開顱手術， 血腫量較大時可選用大骨瓣減壓手術;清除血腫量的80%， 殘留的血腫壁及薄層血腫一定程度上可以保護創面、促進止血。④出血量大、占位效應明顯、病情惡化的患者應行二次開顱手術清除血腫， 出血量小、病情較穩定的患者可采取保守治療， 利用尿激酶溶解血腫。 綜上所述， 高血壓腦出血術后再次出血的發生率較高， 嚴格掌控危險因素， 采取有效措施進行預防和治療， 改善患者預后， 避免術后再次出血， 才能保障患者的健康狀況及生存質量。
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[收稿日期：2018-10-17]
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