微創血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床研究進展

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　　【摘 要】：高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH） 是神經科最常見 的急癥之一，發病率高，具有毀滅性的疾病，其死亡率和發病率高于缺血性腦卒中，發病率為10-30/10（萬人·年） [1]， HICH成為主要的公共衛生問題之一，經常導致幸存者嚴重的神經功能缺損[1-3]，van Asch 等[4]研究統計從 1980 年-2008 年，總發病率 24.6/10（萬人·年），亞州人為 51.8/10（萬人·年），高血壓腦出血急性期病死率高達44%，手術死亡率44%—65%[5]，其中幕上出血高達80%，作為亞洲的我國發病率明顯高于歐美國家，雖然在我國HICH發病率低于腦梗死，但罹患HICH的幸存患者，大部分都遺留有不同程度的癱瘓、失語、智能 障礙等殘疾，為個人、家庭、社會帶來了沉重的負擔，隨著我國經濟發展、人民生活水平提高及人口老齡化加速，我國HICH發病率必然呈不斷上升趨勢，隨著神經影像技術、顯微技術及相相關顯微儀器的發展，微創治療是當代醫學治療的理念，常用的方法有小骨窗顯微鏡下顱內血腫清除術、立體定向穿刺引流、神經內鏡治療血腫清除術，三種方式都能達到清除血腫的目的，但那種手術方式更有效且更安全，目前尚無定論。本次研究主要針對微創血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床效果開展研究，為臨床提供一份參考。
　　【關鍵詞】：微創血腫清除術;高血壓;腦出血;臨床效果
　　【中圖分類號】R541 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-3783（2019）06-03--01
　　臨床研究發現，目前腦血管疾病是危害人們生命安全的第一病因。隨著人們生活、飲食結構的不斷變化，使得腦血管疾病發生率直線上升。而作為臨床常見的高血壓，對患者全身器官均有著嚴重影響。高血壓是以舒張壓升高為特征的一種腦血管疾病，如血壓水平控制不當，隨著病情的進展，高血壓會引起腦出血，不僅增加治療難度，還會提高致殘率與病死率，直接危機患者生命安全[6]。在高血壓腦出血患者的治療中，目前對于HICH的治療仍然存在一些爭論[7]，傳統的開顱手術能迅速地清除血腫，有效地止血。但是這種手術方式通常會 增加正常腦組織額外損傷，直接影響患者的預后。因此，開顱手術治療是否優于藥物保守治療在國際上仍存在爭論[8]，今年來有學者提出血腫清除作為腦出血的治療靶點[9]，越來越多的大宗病例報告顯示手術治療效果明顯優于內科保守治療;另外對于HICH的爭論則是手術治療方式的選擇[10] [11]。隨著微創血腫清除術的出現，有效彌補了開顱手術的不足，同時此手術對患者腦組織影響較小，預后效果更佳。本次研究針對微創血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床效果進行評價，現做如下闡述。
　　1 高血壓性腦出血發病機制
　　高血壓性腦出血發病機制具有較高的致殘率與死亡率，發病機制尚無統一定論，故在臨床治療與預防中難一實現統一效果。高血壓性腦出血是一種危害身體較強的慢性疾病。臨床研究發現，高血壓性腦出血后會使腦組織局部解剖出現異常，腦內血腫出現改變，侃得高血壓性腦出血具有獨特的生理與病理學改變[12]。
　　高血壓的形成主要是因周圍動脈出現阻力、心排出量平衡出現異常，其的出現，多因外界、內界因素的干預，引起長時間、反復的精神緊張與情緒波動，導致大腦皮質出現興奮與抑制失調，致使皮質下血管舒縮中樞形成血管收縮沖動，從而引起興奮灶，引起全身細小動脈痙攣，增加血管外周阻力，導致血壓逐漸上升[13]。如血管縮沖動形成興奮灶，易使持久的細小動脈出現痙攣，增加周圍血管阻力，導致臟器出現缺血，使細小動脈進一步痙攣，進而影響大腦皮質功能，以腎上腺髓質、垂體后葉素、下丘腦等為基礎，使得細小動脈更加痙攣，致使細小動脈出現內膜下透明樣變，導致血管壁增厚、變硬，管腔變狹;當患者處于應激狀態下時，引起腦出血。
　　2 高血壓性腦出血自身特點
　　2.1 腦內出血引起的原發損害
　　高血壓性腦出血后，會對腦組織產生損傷，腦組織受壓后，會引起神經功能障礙;當血腫壓迫出現占位效應后，會增加顱骨壓，減少腦血流，降低腦灌注壓，加重腦水腫，嚴重時還會引起腦移位，形成腦疝，最終引發死亡。
　　2.2 高血壓性腦出血繼發性損害
　　腦出血后，繼發凝血級聯反應，產生凝血酶。研究表明，凝血酶有細胞毒作用，可以損害神經細胞，造成腦水腫。同時凝血棧道還會破壞腦屏障。此外，當血腫被分解后，會對紅細胞產生破壞，產生的血紅蛋白會分解成鎂離子、血紅素等，其均具有神經毒作用。
　　由此可知，高血壓性腦出血對患者生命安全危害性較高，對于有手術指針的病人，臨床采取有效的治療措施刻不容緩解。目前，在高血壓性腦出血治療中，臨床采用了微創血腫清除術，其不僅創傷小、術后恢復快，對提高治療與預后效果有積極作用。
　　3 微創血腫清除術的手術方式
　　神經內鏡治療：神經外科專用內鏡是近十幾年才迅猛發展起來的，Auer等[14]最早使用了神經內鏡，開創了微創神經外科的新時代，特別是進入20世紀90年代，視頻和光纖的發展促進高清神經內鏡的發展[15]，近年來經過國、內外大量專家、學者的不斷探索研究和設備的精心改進，已經成功的應用于臨床實踐中，發揮了神經內鏡微創、術中 視野好、手術時間短的優勢， 近年來，越來越多的應用于高血壓腦出血的外科手術治療[16]，目前國內部分醫療單位采用神經內鏡治療高血壓腦出血，并進行了相關文獻的發病[17] [18];手術步驟。全麻，CT檢查頭顱，在CT上找到血腫的最大層面進行定位，同時測量血腫中心到腦表面的距離，選合適的體位與位置，避開重要的功能區，切3-5cm切口于頭皮處，電鉆鉆一骨孔并用銑刀銑一大小約4-5cm的骨窗，四周硬膜腦進行止血并懸吊，電凝并十字剪開硬腦膜，電凝穿刺點腦組織皮層后用F14引流管向血腫方向進行穿刺，穿刺到計劃深度后拔出通條，見到暗紅色血液流出或用5Ml空針進行緩慢抽吸，并且抽出暗紅色血液，說明進入血腫腔，拔出引流管，將引導棒置入血腫腔后拔出引導棒內芯，再將外套管沿引導棒置入血腫腔后拔出引導棒，放入內鏡進行操作，清除血腫及止血徹底后，在內鏡監視下緩慢拔出外套管，并使用液體明膠注入穿刺的通道，再次檢查無出血后縫合硬膜并還納骨板，使用PEEK鏈接板固定顱骨。 　　立體定向穿刺引流：立體定向穿刺引流作為另一種微創治療的法較早的被用于治療HICH，其優點在于定位準確、誤差小[19] [20];手術步驟：完善檢查后，CT檢查頭顱，在CT上找到血腫的最大層面進行定位，同時測量血腫中心到腦表面的距離，選合適的體位與位置，避開重要的功能區，常規消毒及局部麻醉后，電鉆鉆一骨孔，電凝并十字剪開硬腦膜，電凝穿刺點腦組織皮層后用F14引流管向血腫方向進行穿刺，穿刺到計劃深度后拔出通條，見到暗紅色血液流出或用5Ml空針進行緩慢抽吸，并且抽出暗紅色血液，且術中抽吸血腫速度雪緩慢并且量為出血量1/3左右，徹底止血后固定引流管及縫合頭皮，手術結束，術后6小時通過引流管注入尿激酶2-4萬U，夾閉引流管2小時候再次打開，每日2-3次，復查頭顱CT并決定是否拔管。
　　小骨窗顯微鏡下顱內血腫清除術：該手術方式是相對較為傳統的手術，隨著神經外科顯微鏡的推廣，得到的快速發展，相當于傳統開顱血腫清除術，避免的手術切口長，創傷大的缺點，可在顯微鏡下直視血腫腔，可清晰的找到責任血管，快速有效的止血，做到精準止血，避免了對周圍正常腦組織的損傷。手術步驟：全麻，作小馬蹄形皮瓣，將肌層切開，作鉆孔，作3cm骨窗，四周硬膜腦進行止血并懸吊，電凝并十字剪開硬腦膜，顯微鏡下避開血管，對大腦皮質行電凝術，剪開軟腦膜與蛛網膜，對表面腦組織進行探查，發現血腫后電凝切開表面腦組織，于鏡下清除血腫，止血后，放置引流管，逐層縫合。
　　4 體會
　　高血壓腦出血屬于臨床最常見的一種急危重癥，有致殘率高、死亡率高等特點。在臨床治療中，保守治療效果不佳，故多以手術治療為主。而傳統的開顱手術創傷大，術后并發癥多，預后時間較長，不利于患者病情盡快康復。隨著影像學技術的進步，微創血腫清除術在高血壓腦出血治療中，得到了廣泛應用
　　綜述所述，微創血腫清除術是包括顯微鏡、內鏡、立體定向穿刺引流等治療，通過血腫定位、血腫清除實施的手術，可有效提高血腫清除率。其與開顱手術相比，具有創傷小、術后并發癥少、恢復快等特點。但前兩者均需要作手術切口，行侵入性操作時，會對腦組織造成損傷。而立體定向穿刺引流術適合高齡患者，手術適應癥較廣，但是立體定向穿刺不能在直視下進行穿刺，有可能損傷血管導致出血加重病情，并且首次不能吸盡血腫，需術后多次引流，可能會導致顱內感染率增加;神經內鏡可在直視下清除血腫，血腫清除率高，止血徹底，但對設備及手術醫生的要求較高;小骨窗顯微鏡下顱內血腫清除術，相對較為傳統，技術較為成熟，且也有直視及止血徹底的優勢，但手術視野不如神經內鏡廣，且腦組織深部血腫的觀察與清除不如神經內鏡;針對高血壓腦出血患者，究竟采取何種手術方法，各有優缺點，需要進一步開展研究，特別是多中心的研究來證明，將最優化的手術方式運用于神經外科治療中，使高血壓腦出血的手術效果不斷提高。
　　結束語：
　　微創血腫清除術治療高血壓腦出血，臨床療效顯著，對促使患者病情恢復有積極作用。同時臨床應加大對高血壓腦出血疾病的研究，尋找多種科學有效的治療方案，為高血壓性腦出血患者謀取更多福音。
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