經電子支氣管鏡氬等離子體凝固聯合高頻電刀治療氣道狹窄的臨床療效分析

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　　[摘要] 目的 探討經電子支氣管鏡氬等離子體凝固（argon plasma coagulation，APC）聯合高頻電刀治療氣道狹窄的臨床價值。 方法 研究對象選擇2015年6月～2017年6月我院收治的氣管、支氣管惡性狹窄患者64例，采用隨機數字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組各32例。對照組患者給予高頻電刀治療，觀察組患者給予APC+高頻電刀治療。比較兩組臨床療效，同時比較兩組治療前后氣促指數、肺功能FEV1、氣道直徑、氣道橫截面積及生活質量評分。 結果 對照組和觀察組總有效率分別為71.88%和93.75%，觀察組的總有效率顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。治療前兩組氣促指數、肺功能FEV1差異無統計學意義（P>0.05），治療后兩組氣促指數均較治療前有所下降，肺功能FEV1較治療前有所上升，且觀察組氣促指數顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），肺功能FEV1顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。治療前兩組氣道直徑、氣道橫截面積差異無統計學意義（P>0.05），治療后兩組氣道直徑、氣道橫截面積均較治療前有所上升，且觀察組氣道直徑、氣道橫截面積顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。治療前兩組生活質量評分差異無統計學意義（P>0.05），治療后兩組生活質量評分均較治療前有所上升，且觀察組生活質量評分顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 經電子支氣管鏡氬等離子體凝固聯合高頻電刀治療氣道狹窄效果良好，可有效緩解患者氣促及呼吸困難等臨床癥狀，提高肺功能，提高生活質量。
　　[關鍵詞] 電子支氣管鏡;氬等離子體凝固;氣道狹窄;高頻電刀;臨床價值
　　[中圖分類號] R730.5          [文獻標識碼] A          [文章編號] 1673-9701（2019）09-0016-05
　　[Abstract] Objective To investigate the clinical value of argon plasma coagulation（APC） via electronic bronchoscope combined with high-frequency electrotome in the treatment of airway stenosis. Methods 64 patients with malignant tracheal and bronchial stenosis who were admitted to our hospital from June 2015 to June 2017 were selected as the study subjects. All patients were divided into control group and observation group by random number table method， with 32 cases in each group. Patients in the control group were given high-frequency electrotome. Patients in the observation group were given APC+high-frequency electrotome. The clinical efficacy was compared between the two groups. At the same time， the dyspnea index， pulmonary function FEV1， airway diameter， airway cross-sectional area and quality of life score were compared before and after treatment in both groups. Results The total effective rate in the control group and the observation group were 71.88% and 93.75%， respectively. The total effective rate in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the dyspnea index and FEV1 between the two groups before treatment（P>0.05）. After treatment， the dyspnea index of both groups was decreased compared with that before treatment， and the pulmonary function FEV1 was increased compared with that before treatment. The dyspnea index in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The pulmonary function FEV1 was significantly higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant difference in airway diameter and airway cross-sectional area between the two groups before treatment（P>0.05）. After treatment， the airway diameter and airway cross-sectional area in the two groups were increased compared with that before treatment. The airway diameter and airway cross-sectional area in the observation group were significantly higher than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the quality of life score between the two groups before treatment（P>0.05）. After treatment， the quality of life scores in the two groups were increased compared with those before treatment. The quality of life scores in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The argon plasma coagulation via electronic bronchoscope combined with high-frequency electrotome in the treatment of airway stenosis has a favorable effect， which can effectively alleviate clinical symptoms such as shortness of breath and dyspnea， improve lung function and improve quality of life. 　　[Key words] Electronic bronchoscope; Argon plasma coagulation（APC）; Airway stenosis; High-frequency electrotome; Clinical value
　　惡性腫瘤引起的氣道狹窄是常見的呼吸科危重癥之一，大多數患者為腫瘤晚期且體質狀況差[1]，失去外科手術的治療機會或放化療無法繼續，從而導致氣道狹窄惡化，患者表現為嚴重氣促、呼吸困難等不良癥狀[2]，隨著病情的加重可致患者窒息死亡。研究證實[3]，經支氣管鏡介入治療可有效且迅速緩解惡性氣道狹窄患者嚴重氣促、呼吸困難等臨床癥狀。近年來治療氣管、支氣管惡性狹窄較為熱門的介入技術有APC、氣管支架置入術、高頻電刀及冷凍[4]，目前國內外關于APC、高頻電刀單一治療氣管、支氣管惡性狹窄的成功報道較多，但關于兩者聯合治療的效果尚缺乏肯定研究。筆者就此展開報道，旨在為臨床提供參考。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　研究對象選擇2015年6月～2017年6月我院收治的氣管、支氣管惡性狹窄患者64例。納入標準[5]：①無法行外科手術或失去手術治療機會的重度氣道狹窄患者;②均自愿接受本研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重肺結核、慢阻肺及哮喘等肺部疾病患者;②心臟病、肝腎功能不全等重大疾病史無法接受氣管鏡治療者;③腫瘤終末期伴有多器官惡病質、功能障礙者且生存期不足3個月。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組各32例。其中對照組患者年齡45～80歲，平均（60.5±4.2）歲;男18例，女14例;腫瘤類型：鱗癌15例，食管癌2例，腺癌7例，腺樣囊性癌3例，類癌5例。觀察組患者年齡44～78歲，平均（59.3±4.6）歲;男17例，女15例;腫瘤類型：鱗癌14例，食管癌3例，腺癌7例，腺樣囊性癌2例，類癌6例。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準。
　　1.2 方法
　　對照組患者給予高頻電刀治療，觀察組患者給予APC+高頻電刀治療。
　　術前準備：術前所有患者均行胸部CT檢查，根據檢查結果必要時可行薄層CT或胸部CT增強檢查，對支氣管病變周圍及走行情況進行了解。告知患者術前禁食8 h以上，術前靜脈注射阿托品針0.3 mg，繼之予琥珀膽堿針1～1.5 mg/kg、丙泊酚針1.5～2 μg/kg、瑞芬太尼針20～40 μg靜脈注射誘導麻醉，插入4-5號喉罩，經三通連接管接麻醉機（Drager fabius tiro型麻醉機，參數：VT 10 mL/kg，f 12 bpm，FiO2 100%），予琥珀膽堿針5～10 mg/（kg·h）、丙泊酚針2～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼針5～10 μg/（kg·h）微泵注射維持麻醉。
　　患者平躺仰臥，右側小腿貼電極片，采用正確方法連接高頻電刀治療儀及APC。APC治療：儀器選用德國愛爾博公司VIO 200 S電外科工作站和APC專用導管，采用支氣管鏡（奧林巴斯BF-1T260或BF-260型支氣管鏡）活檢孔將APC噴管伸出，噴管前端伸出位于支氣管鏡先端部至病灶上0.5 cm左右的位置進行治療，1～2 s/次。氣流速度0.3～2.0 L/min，35～40 W，輸出功率1～3 s/次，病灶表面經APC治療后可見泛白、泛黃甚至焦化，應及時將壞死組織清除后再繼續APC治療。高頻電刀治療：儀器選用德國愛爾博公司VIO 200 S電外科工作站及上海埃爾頓醫療器械有限公司（Alton）生產的針形切開刀、球形止血器和圈套器。采用活檢孔將電凝探頭或圈套器插入氣道，圈套器黑色標志伸出位于支氣管鏡前端的過程中將電切電凝電源打開，電切時在腫瘤基底部將圈套環繞1圈并拉緊收縮圈套器，通電0.5～1.0 s即可將腫瘤切除。生理鹽水間斷使用以保持視野清晰，電凝深度小于3 mm/次，且低于20 min。
　　1.3 觀察指標
　?、俦容^兩組臨床療效;②比較兩組治療前后氣促指數、肺功能FEV1;③比較兩組治療前后病灶氣道直徑、氣道橫截面積;④比較兩組治療前后生活質量評分。
　　1.4 療效標準及檢測方法
　?、侬熜卸╗6]：治愈：腔內病灶基本消失，功能恢復正常;好轉：狹窄管腔超過50%重新開放，患者癥狀有所改善，功能基本維持正常;無效：病灶無消失，氣道狹窄無改善。臨床治療總有效率=治愈+好轉。②參考美國胸科協會制定的氣促評級標準[7]：正常為0級，快步走可見氣促為1級，平常速度步行可見氣促為2級，平常速度步行可見氣促且需要停止步行為3級，輕度活動可見氣促為4級。③生活質量評估采用QOL量表[8]，包含自身對癌癥的認識、對治療的態度、日常生活、治療的副作用等11個維度，評分越高生活質量越好。
　　測量方法：采用支氣管鏡下標尺聯合胸部CT影像測定氣道直徑及橫截面積。
　　1.5 統計學方法
　　采用SPSS 22.0軟件處理數據，其中計量資料以均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗，計數資料以率[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。
　　2 結果
　　2.1 兩組臨床療效比較
　　對照組和觀察組總有效率分別為71.88%和93.75%，觀察組的總有效率顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。
　　2.2 兩組治療前后氣促指數、肺功能FEV1比較
　　治療前兩組氣促指數、肺功能FEV1差異無統計學意義（P>0.05），治療后兩組氣促指數均較治療前有所下降，肺功能FEV1較治療前有所上升，且觀察組氣促指數顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），肺功能FEV1顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。 　　2.3 兩組治療前后氣道直徑、氣道橫截面積比較
　　治療前兩組氣道直徑、氣道橫截面積差異無統計學意義（P>0.05），治療后兩組氣道直徑、氣道橫截面積均較治療前有所上升，且觀察組氣道直徑、氣道橫截面積顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。
　　2.4兩組治療前后生活質量評分比較
　　治療前兩組生活質量評分差異無統計學意義（P>0.05），治療后兩組生活質量評分均較治療前有所上升，且觀察組生活質量評分顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表4。
　　2.5 隨訪及兩組并發癥發生情況比較
　　所有患者均獲6個月的隨訪時間，患者均出現程度不等的分泌物潴留、痰中帶血、刺激性干咳等并發癥。隨訪期間，對照組出現分泌物潴留6例，痰中帶血5例，刺激性干咳5例，2例因出現大量咯血窒息死亡;觀察組出現分泌物潴留1例，痰中帶血2例，刺激性干咳2例。觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。
　　3 討論
　　氣道狹窄的病因復雜多樣，近年來隨著腫瘤患者不斷增多，由食管癌、肺癌、氣管癌等惡性腫瘤引致氣道狹窄已成為常見的呼吸科危重癥之一。大多數氣管、支氣管狹窄是由氣道外壓、氣道內異物及氣道壁病變引起的[9-10]，患者表現為呼吸困難、氣促等不良癥狀，嚴重影響患者的呼吸功能，隨著病情加重患者可出現肺不張等危急重癥，進而導致呼吸衰竭及窒息死亡等結局，存活患者多伴有腦部缺氧后遺癥[11]，對患者生活質量產生不良影響。既往手術治療技術要求高、創傷大且術后并發癥多，在目前階段難以在臨床進行采用。隨著微創治療手段的興起，肺臟介入目前已在呼吸內科疾病診斷及治療中廣泛應用，對于氣道阻塞患者，目前微創治療手段包括經支氣管鏡介入下氣道擴張、支氣管支架置入、激光切除、高頻電刀及氬等離子體凝固術等[12]。對于氣道擴張及支氣管支架置入術，目前研究顯示[13]，前者術后復發率較高，但治療過程相對安全，術后并發癥少，對于后者而言，由于置入支氣管支架，對氣道表面組織具有一定損傷作用，增加局部氣道炎性反應，但術后能迅速改善癥狀，對于腫瘤晚期患者而言，可作為姑息治療的一種手段。由于大多數患者存在可切除病灶，因此主張手術解除狹窄部位壓迫性組織[14]，進而獲得較好的近遠期療效。
　　目前，對于氣道狹窄的治療，以經支氣管鏡下高頻電刀切除術是目前臨床較為常用手段之一，該方法能夠迅速緩解患者臨床癥狀，改善患者近期生活質量[15]，目前已被臨床作為解除氣道狹窄的首選方法。隨著應用的不斷增多，有學者指出[16]，由于該方法術中能量本身較大，且能量傳遞方式為熱傳導，對周圍氣管組織難免產生損傷，患者治療后出現氣管穿孔的報道也逐漸增多，此外治療過程中由于灼燒產生的煙霧對手術視野影響較大，甚至出現損傷支氣管鏡頭的情況。因此尋找更為優化的治療手段是目前呼吸內科醫生研究的一大熱點。氬等離子體凝固術是近年一種新型技術，該技術基本原理是采用高頻電流電離稀有氣體氬氣，氬氣吸收電子后變為氬離子，通過機器中單極技術使得氬離子集中于病灶表面1個點上[17-18]，隨著離子的增多，能量聚集加劇，進而可使得病灶組織局部發生高溫變性、凝固，達到組織止血、失活等治療目的。K？覦z？覦lg？觟z D等[19]報道，對惡性氣道狹窄患者采用氬等離子凝固術治療后，患者氣道橫截面積顯著高于激光切除組，同時術中出血量顯著低于激光切除組。此外，氬離子除軸向直線導流外，還可作放射狀及側向導流，使病灶整體獲得能量較為均勻，對角落部位病灶清除效果更佳。Sun JY等[20]指出，APC較高頻電刀對手術視野影響較小，不直接與病灶相接觸，不會發生探頭堵死等情況，且凝固深度具有顯著自限性，對除病灶的正常組織影響小，安全性更高。但APC無法將大塊凝固病灶切除，對于具有明顯梗阻伴氣道病變患者而言，APC治療后會出現局部水腫，考慮可能與凝固組織及壞死物質有關。
　　在本研究中將APC及高頻電刀聯合使用，先采用APC進行組織凝固，而后采用高頻電刀切除取出，避免直接使用高頻電刀引起的大范圍炎性反應及組織損傷，且能將APC治療后壞死組織及時清除，進一步擴大氣道直徑，同時減少高頻電刀使用時間，術中能量較小。目前關于二者聯合應用于氣道狹窄患者的相關報道較少，本研究結果顯示觀察組的總有效率顯著高于對照組，治療后觀察組氣促指數顯著低于對照組，肺功能FEV1、氣道直徑、氣道橫截面積及生活質量評分顯著高于對照組。說明二者聯用進一步提高治療效果，促進肺功能恢復，擴大支氣管橫截面積，考慮APC聯合高頻電刀能及時清除壞死組織，避免其脫落進入肺部，同時APC凝固病灶能量小，凝固效果均勻，二者聯用取長補短。
　　綜上所述，經電子支氣管鏡氬等離子體凝固聯合高頻電刀治療氣道狹窄效果良好，可有效緩解患者氣促及呼吸困難等臨床癥狀，提高肺功能，提高生活質量。
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