氣管支氣管瘺應用支氣管鏡下介入治療的臨床分析
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【摘要】 目的 探討支氣管鏡下覆膜支架封堵治療氣管支氣管瘺的療效及安全性。方法 7例氣管支氣管瘺患者， 所有患者均行覆膜支架封堵治療， 探討其治療效果及安全性。結果 7例患者中， 瘺口共9個;瘺口口徑最小0.10 cm， 最大2.50 cm， 平均瘺口口徑（0.90±0.88）cm， 共置入氣管覆膜金屬支架8枚。7例患者術后支架均張開良好， 完全覆蓋瘺口。臨床完全緩解（cCR）有5例;臨床部分緩解（cPR）有2例。氣管覆膜支架封堵治療術后臨床癥狀緩解率為100%。7例患者術后氣促評分為（1.57±0.98）分， 低于術前的（3.14±1.07）分， 差異具有統計學意義（t=2.86， P<0.05）。7例患者術后卡氏功能狀態評分標準（KPS）評分為（82.86±17.99）分， 高于術前的（58.57±17.72）分， 差異具有統計學意義（t=2.55， P<0.05）。 7例患者術后72 h內支架均張開良好， 無大咯血。1例（14.29%）因大咯血死亡， 發生時間為術后4 d;其余6例（85.71%）1個月內均無吸入性肺炎新發， 飲水進食嗆咳消失， 可進半流食或軟食， 體重有所增加。結論 支氣管鏡下置入覆膜支架能夠有效封堵氣管支氣管瘺， 改善臨床癥狀。
【關鍵詞】 氣管支氣管瘺;食管氣管瘺;金屬覆膜支架
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.06.009
【Abstract】 Objective To discuss the efficacy and safety of bronchoscopic covered stent occlusion in the treatment of tracheobronchial fistula. Methods 7patients with tracheobronchial fistula were treated with covered stent occlusion， and the treatment effect and safety were discussed. Results Among the 7 patients， there were 9 fistulas; the smallest caliber of the fistula was 0.10 cm， the maximum was 2.50 cm， and the average caliber was （0.90±0.88） cm. A total of 8 tracheal-coated metal stents were placed. The postoperative stents were well-opened in 7 patients and completely covered the fistula. There were 5 cases of clinical complete response （cCR） and 2 cases of clinical partial response （cPR）. The remission rate of clinical symptoms after tracheal covered stent occlusion was 100%. 7 patients had lower dyspnea score after operation as （1.57±0.98） points than （3.14± 1.07） points before operation， nad the difference was statistically significant （t=2.86， P<0.05）. 7 patients had higher Karnofsky performance status （KPS） score as （82.86±17.99） points after operation than （58.57±17.72） points before operation， and the difference was statistically significant （t=2.55， P<0.05）. The stents were well opened within 72 hours after operation in 7 patients without massive hemoptysis. 1 patient （14.29%） died of massive hemoptysis 4 days after operation. The remaining 6 cases （85.71%） had no new aspiration pneumonia within 1 month. Drinking water and eating cough disappeared. They could eat semi-liquid or soft food and their body weight increased. Conclusion Bronchoscopic covered stent placement can effectively block tracheobronchial fistula and improve clinical symptoms.
【Key words】 Tracheobronchial fistula; Esophageotracheal fistula; Metal covered stent
氣管支氣管瘺是指氣道與其他器官或間隙間出現的異常通道， 由此引發的氣道內氣體及分泌物外漏或腔隙中的體液或感染性液體進入氣道或肺部、瘺口周圍組織（包括血管）侵襲潰爛等而導致的一系列臨床問題， 常見的癥狀及并發癥包括肺部感染、大咯血、膿胸、吞咽困難、飲水嗆咳、縱隔氣腫或感染等。氣管支氣管瘺可按器官分為食管氣管瘺（esophagorespiratory fistula， ERF）、支氣管胸膜瘺（bronchopleural fistula， BPF）和氣管縱隔瘺（tracheo-mediastinal fistula， TMF）。一直以來， 氣管支氣管瘺是臨床面臨的難題， 對身體狀況不能耐受外科手術、不能放置食管支架或放置食管支架失敗的患者， 選擇放置氣管支架亦可獲得較好療效[1， 2]。本文旨在探討覆膜支架封堵治療氣管支氣管瘺的療效及安全性。 1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2012年2月～2018年5月在本院住院行覆膜支架封堵治療的7例氣管支氣管瘺患者， 其中ERF 6例、TMF 1例;男6例， 女1例;年齡47～77歲， 平均年齡（66.78±9.07）歲。原發病食管腫瘤6例， 肺癌1例。
1. 2 適應證 不適合外科手術、不適合放置食管支架或已放置食管支架失敗的患者， 尤其近隆突附近的ERF、合并氣管支氣管狹窄均適宜放置氣管支架。所有患者術前均行血常規、出凝血時間、心電圖、心臟多普勒超聲等常規檢查， 未行治療禁忌， 經麻醉師評估無行全身麻醉禁忌證;排除血流動力學不穩定、嚴重心肺功能不全、不能耐受全身麻醉及治療者;伴有一側支氣管閉塞或肺不張者。
1. 3 支架材料及置入方法 所有支架均采用覆膜支架;所有支架均于靜脈麻醉下支氣管鏡直視下置入。術前均對患者瘺口位置、瘺口大小、氣管支氣管狹窄程度進行評估。
1. 4 觀察指標及判定標準 分析瘺口封堵療效、術前術后氣促評分、KPS評分以及并發癥發生情況等。氣促評分按照美國胸科協會的氣促評級標準進行評級[3]。0級：正常;1級：快步走時出現氣促;2級：平常速度步行時出現氣促;3級：平常速度步行時因出現氣促而停止步行;4級：輕微活動后出現氣促。各分級級數即為評分。
1. 5 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。
2 結果
2. 1 瘺口大小 7例患者中， 瘺口共9個， 其中1例患者2個 瘺口， 間距約4 cm;1例患者先后2次置入覆膜支架;均為癌性瘺口;瘺口口徑最小0.10 cm， 最大2.50 cm， 平均瘺口口徑（0.90±0.88）cm， 共置入氣管覆膜金屬支架8枚。
2. 2 瘺口位置 7例患者中， 瘺口位于氣管上段3例， 氣管中下段3例， 右中間段支氣管1例。有5例合并氣管、支氣管狹窄， 2例無氣管、支氣管狹窄。
2. 3 瘺口封堵療效 術后支架均張開良好， 完全覆蓋瘺口。瘺口未愈合， 但被支架完全封堵， 臨床癥狀（飲水嗆咳、發熱等）完全緩解， 持續1個月及以上cCR有5例;瘺口未閉合， 部分被支架封堵， 臨床癥狀部分緩解， 術后持續3 d及以上cPR有2例;瘺口未閉合， 未被支架封堵， 臨床癥狀無緩解 0例。氣管覆膜支架封堵治療術后臨床癥狀緩解率為100%。
2. 4 術前術后氣促評分 7例患者術后氣促評分為（1.57± 0.98）分， 低于術前的（3.14±1.07）分， 差異具有統計學意義（t=2.86， P<0.05）。
2. 5 KPS評分 7例患者術后KPS評分為（82.86±17.99）分， 高于術前的（58.57±17.72）分， 差異具有統計學意義（t=2.55， P<0.05）。
2. 6 并發癥發生情況 7例患者術后72 h內支架均張開良好， 無大咯血。2例（28.57%）支架置入術后1周內痰液粘附在支架上， 經氣管鏡下吸痰及予以祛痰藥物治療后痰液減少。1例（14.29%）因大咯血死亡， 發生時間為術后4 d， 患者就診時一般狀態差， 入院后予以氣管插管及機械通氣;其余6例（85.71%）1個月內均無吸入性肺炎新發， 飲水進食嗆咳消失， 可進半流食或軟食， 體重有所增加。
2. 7 隨訪復發情況 1例（14.29%）1個月后支架后部見瘺口， 再次行覆膜支架置入術。7例患者隨診1個月后復查氣管鏡未再出現瘺口， 無嗆咳， 體重增加;1例患者隨訪9個月病情穩定， 無嗆咳， 進食可， 體重增加;1例患者3個月內無嗆咳， 進食可， 3個月后因腫瘤多器官功能衰竭死亡;1例患者 2個月后因惡性腫瘤多器官功能衰竭死亡;2例患者隨診 1個月穩定后失訪。術后患者可有短暫胸痛， 均可耐受， 無患者因胸痛將支架取出， 癥狀于3～7 d自行緩解， 所放置支架無移位、無咳出。
3 討論
氣管支氣管瘺治療包括外科手術治療、消化內鏡下介入治療、支氣管鏡下介入治療等。外科手術治療為經典治療手段， 而隨著內鏡介入治療技術的不斷發展， 支氣管鏡下介入治療成為氣管支氣管瘺可選擇的新的治療方法之一。支氣管鏡下介入治療具有創傷小、安全性、經濟花費低等特點。氣管支架選擇中需選擇覆膜金屬支架或硅酮支架。當氣管狹窄位于氣管時， 建議可選擇氣管內放置支架。本次研究的患者中， 有5例氣管支氣管瘺患者合并氣管、支氣管狹窄， 且評估患者一般狀況不耐受手術， 故首選支氣管鏡下介入治療， 且均選擇覆膜支架封堵治療。
食管氣管瘺可分為良性和惡性， 大約5%～15%屬于食管惡性腫瘤， 而1%屬于支氣管肺癌[4-6]。本次研究患者中氣管支氣管瘺的病因中食管腫瘤6例（85.7%）， 肺癌1例（14.3%）。食管氣管瘺與食道和肺部惡性腫瘤一起， 除了癌本身外， 食管氣管瘺本身可能是致命的。這很大程度上是由于大多數患者由于整體狀況不佳而無法接受外科手術。在這些情況下， 氣管鏡下介入治療提供了外科手術的替代方案， 有效地緩解了臨床癥狀， 減輕了患者痛苦， 并改善了其生活質量[6]。
氣管支氣管瘺主要危害是難以控制的肺部、胸腔感染和禁食所致的營養不良。本次研究的患者術前均有上述并發癥， 經支氣管鏡下介入治療后， 飲水進食嗆咳癥狀消失， 體重增加， 可進食半流汁飲食或軟食， 5例患者臨床癥狀達cCR， 2例患者臨床癥狀達cPR， 臨床癥狀緩解率為100%。支架置入對封堵瘺口快速、有效， 可迅速改善患者的癥狀， 延長患者生命。本次研究患者中均為腫瘤晚期患者， 生存期短， 就診時一般狀況較差， 置入支架后KPS評分和氣促評分均較術前有明顯改善， 30 d內有6例患者病情穩定， 最長隨診9個月 病情穩定， 有文獻報道中位生存期2.8個月和65.5 d[7]。本研究中， 有1例患者術后4 d 死亡， 該患者就診時需要氣管插管， 一般狀態差， 故建議腫瘤患者有呼吸困難、飲水嗆咳癥狀時應盡早行內鏡檢查， 明確是否為氣管支氣管瘺， 必要時盡早行氣管鏡下介入治療。ERF的患者均伴有嚴重呼吸道感染， 氣管內分泌物較多， 建議氣管支架置入后第3、7天應及時行氣管鏡檢查， 氣管鏡下吸出分泌物。 參考文獻
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[收稿日期：2018-11-28]
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