甲狀腺旁入路氣管食管瘺的臨床治療
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【摘 要】 目的：針對氣管食管瘺采用甲狀腺旁入路的手術治療方法進行初步探討。方法：收集患有氣管食管瘺的2例患者有關資料，采取回顧性分析方法，利用頸段食管吻合進路，在神經外側由甲狀腺和左側喉將瘺管顯露進行手術治療。結果：可使形成氣管食管瘺的炎癥區域有效避開，迅速與瘺管直接接近，手術十分便捷，術后患者康復。結論：插管后氣管食管瘺采用頸前旁路是一個有效的手術治療方法，可在臨床中廣泛應用。
【關鍵詞】 甲狀腺旁入路;氣管食管瘺;臨床治療
【中圖分類號】R249
【文獻標志碼】A
【文章編號】 1005-0019（2019）14-055-02
1 前言
氣管食管瘺是處于氣管和食管之間在先天后天都可形成的一條異常通道，后天獲得性氣管食管瘺中，最常見的一種病理類型就是氣管切開套管套囊或經口氣管插管引發的氣管食管瘺，約占60%。大部分疾病是由于氣管膜部受到氣管套管套囊的壓迫作用而引起缺血導致，若患者食管內同時存在鼻飼管，容易造成擠壓性壓迫，將進一步加重患者的病變。通過分析臨床病例可知，在插管有關氣管食管瘺中，三分之二左右的患者也具有氣道狹窄癥狀表現，術中應將氣管節段切除后進行重建或采用氣管造口或支架方式的介入治療方法，沒有出現氣道狹窄癥狀表現的患者只需處理瘺管即可。一般在臨床中可采用氣管中線進路手術方法，向氣管兩側逐步分離甲狀腺和喉返神經，將氣管食管溝與食管瘺瘺管露出后采取對應措施妥善處理。因很多患有氣管食管瘺的患者也存在慢性炎癥，周圍組織界限較為模糊，采用傳統正中進路處理患者易發生出血量較大的情況，對視野的控制難度較大，神經損傷可行性較大。充分吸收頸段食管吻合進路方式，將瘺管從甲狀腺和左側喉返神經外側徹底露出，可使氣管食管瘺的炎癥區域有效避開，迅速與瘺管接近，也有利于迅速手術。
2 資料與方法
2.1 患者資料
一例男性患者68歲，因意外車禍造成顱腦外傷，將其氣管切開后發現患者有氣管食管瘺癥狀表現。經消化道內鏡檢查結果顯示與門齒相距18厘米部位存在5厘米大小的前壁瘺口，經此瘺口不能對氣管腔內窺見，患者不存在氣道狹窄。
另一例56例女性患者，因意外發生先天性腦血管破裂，切開氣管后發現形成氣管食管瘺，具有激素使用和抑郁癥病史。經支氣管鏡和胃鏡結果顯示，氣管食管瘺存在于與氣管上段相距1厘米部位。因患者病情癥狀表現相對嚴重，根據制定的治療方案先采取胃造瘺引流方式，之后對空腸造口進行三個月時間的營養支持后，再采取手術方法進行治療。
2.2 方法
都采用同一手術方法對上述兩例患者進行治療，治療主要步驟為：患者接受全身麻醉后，進行單腔氣管插管，患者保持平臥頭略偏向右側姿勢。在胸鎖乳突肌左側內側邊緣切口，切開皮膚、皮下及頸闊肌，經胸鎖乳突肌內側邊緣將肩胛舌骨肌露出并進行離斷操作，經頸動脈鞘內側露出頸段食管、甲狀腺左葉外側。將左側帶狀肌緩慢離斷，對左側喉返神經定位應沿氣管外側向下，同時做好標記。整個過程中應露出頸段食管后壁，使縱膈向下至上進行游離，并對胸段食管牽引到頸部，在該位置游離食管，向外側套帶牽拉。根據上述操作，這時已標記左喉返神經，在外側走形的右喉返神經幾乎不損傷神經。套帶完成后將食管沿其向上進行游離，徹底露出瘺管后準確定位，此時頸段食管位于左頸外側一段，將瘺管向左側與氣管后方牽引后離開。操作明顯提高了便利性，瘺管將切斷進行直接縫合，對食管側進一步加固間斷肌層，氣管側無需該操作。完成修補放置皮片對頸部進行引流。一周后患者經造影確認完好修復后可流質飲食。術后沒有聲嘶，病情恢復。
3 結果
患者經臨床手術治療后，完成修補放置皮片對頸部進行引流。可使形成氣管食管瘺的炎癥區域不受影響，及時接近瘺管，手術操作比較便捷，術后患者康復。
4 討論
在后天性氣管食管瘺中插管后氣管食管瘺是最常見的一種病因類型，目前已十分明確該疾病的病因，大部分疾病是由于氣管膜部受到氣管套管套囊的壓迫作用而引起缺血導致，若患者食管內同時存在鼻飼管，容易造成擠壓性壓迫，將進一步加重患者的病變。插管后氣管食管瘺患者不具有良好的自愈性，因氣管食管瘺臨床診斷中，一般氣管膜部已完全融合食管內膜進而形成連續黏膜。由于插管后氣管食管瘺與套囊位置緊密結合，大部分位于中上段氣管，所以，在患者氣道內采用介入治療容易導致其氣道損傷加重，并造成切除氣管節段。所以，氣管食管瘺確診后應及時實施手術方法進行治療。插管后氣管食管瘺同時存在的氣道狹窄主要是因切開氣管引發的損傷而逐漸形成，將其切開時如果造成破壞軟骨環的程度比較嚴重，需要進一步對氣管食管瘺反復進行造口，容易引起患者氣管在切開部位較為狹窄一些，至此瘺口大部分處于近端。
5 結語
總之，充分吸收臨床治療食管癌頸部吻合的相關方法，采用頸前旁路對氣管食管瘺治療插管后，類型比較顯著，特別是未同時存在氣道狹窄患者，該手術進路方式便捷，不具有較多的手術并發癥，療效比較明顯。手術思路根據制定的計劃主要采用經左側胸鎖乳突肌前緣進路手術方法，直接露出頸段食管及頸動脈鞘內側，對左側喉返神經解剖后，提高定位保護的準確性，再沿食管無炎癥干擾側將氣管食管瘺瘺管露出，同時采用機械切斷吻合。全過程對解剖氣管未直接露出，使手術難度及產生并發癥的可能性明顯降低。即便患者存在氣管狹窄癥狀，該進路方式也易于對氣管食管瘺的準確定位，以便于制定有效的處置對策，再采取切除氣管重建方式治療?；颊邔εR床治療效果比較滿意，該疾病采用頸前旁路是比較有效的一個手術治療方法，可在臨床中廣泛應用。
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