微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療腎結石的臨床價值研究
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【摘要】 目的：研究微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療腎結石的臨床價值。方法：選取2015年2月-2018年5月于筆者所在醫院接受微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療患者97例為研究對象，回顧分析臨床資料，探討手術臨床療效。結果：97例患者有3例經皮腎穿刺失敗轉為開放手術。余94例患者中，一期取凈結石82例（87.23%），二期取凈結石12例（12.77%）;平均手術時間、住院時間均較短，分別為（120.0±45.0）min、（10.0±5.0）d;術中出血量為（135.0±115.0）ml，術后并發癥發生率為9.57%。結論：微創經皮腎鏡鈥激光碎石術具有良好的治療效果，手術結石清除率高，且患者出血量少，恢復快，具有臨床推廣應用價值。
【關鍵詞】 腎結石; 鈥激光碎石術; 微創經皮腎鏡
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.13.053 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）13-0-02
腎結石是常見的泌尿系疾病，多見于男性，近年來女性發病率不斷上升，此類疾病和慢性腎病有一定的關聯[1]。腎結石的主要風險因素為胃腸疾病、飲食結構、肥胖癥、胰島素抵抗等，其癥狀表現主要受結石大小、形狀、位置和有無合并癥影響，多見血尿、惡心及由結石移動引起的陣發性腰腹部絞痛等，也可無癥狀表現[2]。常用的治療方法為藥物治療和手術治療，在藥物治療效果不理想及結石較大時，多采取手術治療，隨著微創技術發展，經皮腎鏡取石術被廣泛應用到臨床治療中，本研究主要對經皮腎鏡鈥激光治療腎臟結石疾病的臨床效果進行了分析，現將結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2015年2月-2018年5月于筆者所在醫院接受微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療的97例患者為研究對象，其中男45例，女32例，年齡21～70歲，平均（45.5±24.5）歲;患側腰痛36例，血尿32例，無明顯癥狀29例;雙側結石9例，左側結石51例，右側結石37例;單發結石55例，其中腎盂25例，腎盞30例;復雜結石42例，其中多發結石15例，鹿角狀結石27例;結石直徑2～40 mm，平均直徑（21.0±19.0）mm。
1.2 方法
術前均進行B超、CT、泌尿系平片、靜脈尿路造影等檢查，明確結石和周圍臟器情況。實施全身麻醉，患者取結石位，在膀胱鏡下從患側輸尿管逆行插入導管至腎盂，之后改為俯臥位，將患者腹部腎區墊高，使肋間隙增寬，結合影像學檢查結果選擇穿刺點，在B超定位引導下確定穿刺點和穿刺方向，從第11肋間隙或第12肋緣下腋后線及肩胛線間行腎盞穿刺，通過導管注入生理鹽水，形成人工腎積水，在尿液流出后或感覺觸及結石后，從針鞘插入超硬導絲，固定后將穿刺點作為中心切開皮膚，在導絲引導下使用筋膜擴張器從F8擴張至F16，置入薄鞘建立經皮腎工作通道。輸尿管硬鏡經鞘進入，找到結石后，接入鈥激光傳導光纖，將功率調至0.8～1.2 J/10～30 Hz，碎石至結石直徑<1 mm。采用高壓脈沖水流將碎石沖洗出，根據情況使用取石鉗處理難沖出的碎石。行B超檢查碎石情況，尋找是否有殘留結石或碎石，拔除患側輸尿管導管，常規留置雙J管和腎造瘺管，術后根據檢查情況拔除腎造瘺管，術后4周拔除雙J管。若殘留有較大結石，在5～7 d后行二期取石。
1.3 觀察指標
分析取石情況，術后復查統計結石清除率，記錄手術和住院時間以及患者術中出血量，觀察患者術后并發癥情況，統計并發癥發生率。
1.4 統計學處理
本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，計數資料以率（%）表示。
2 結果
97例患者有3例經皮腎穿刺失敗轉為開放手術。余94例患者中，一期取凈結石82例（87.23%），多于二期取凈結石的12例（12.77%）;術后復查78例取凈結石，結石清除率為82.98%;手術時間為75～165 min，平均（120.0±45.0）min;術中出血量20～250 ml，平均（135.0±115.0）ml，術中輸血9例（9.57%），術后出現發熱25例（26.60%）;住院時間5～15 d，平均（10.0±5.0）d;術后16例結石殘留，采取體外沖擊波碎石術聯合藥物治療后痊愈;術后腎周積液1例（1.06%），假性尿囊腫1例（1.06%），傷口尿漏3例（3.19%），液氣胸2例（2.13%），術中大出血2例（2.13%），術后并發癥發生率為9.57%。
3 討論
腎結石是泌尿科最常見的一種疾病類型。疾病的發生與遺傳，新陳代謝，感染及環境和飲食是密切相關。疾病發病率正在逐年上升，患者人數正在不斷地增加[1-2]。雖然腎結石現在在臨床上是良性的疾病，但是在后期，隨著結石繼續的增加，患者將會出現尿路閉塞的癥狀，最終會形成阻塞，從而導致疼痛和腎積水，并最終導致腎臟的損害。還可能出現其他腎臟的疾病。臨床治療中大多數均采用開放的手術治療。雖然治療的效果明顯，但是對患者的身心健康也產生了一定的影響[3]。隨著中國醫學模式的不斷變化，技術也不斷提高，巨型腎結石的治療等微創治療技術更加有效。
經皮腎鏡容易損傷血管和腎盞導致大出血、腎周血腫等，微創經皮腎鏡是在其基礎上結合了微創理念，相較之下對腎臟的損傷更小，同時殘石率更低，在治療復雜腎結石、術后復等方面有很好治療效果[3]。高渝等[4]主要對比了超聲碎石和鈥激光碎石在治療鹿角形腎結石的療效，結果顯示，鈥激光碎石術有著確切的療效且能夠改善患者血紅蛋白水平。隨著醫學技術發展，輸尿管鏡被應用替代腎鏡治療，可以通過更多的小盞，李超等[5]在研究中對輸尿管鏡鈥激光碎石術的療效進行了觀察分析，研究結果證實輸尿管鏡鈥激光碎石術在治療輸尿管上段結石中有很好的治療效果且安全性良好。經皮腎鏡取石術和經輸尿管軟鏡取石術在治療腎結石上均具有良好的治療效果，兩種方法的聯合治療被越來越多地應用到腎結石治療中，石英等[6]的研究在復雜性腎結石患者的治療中采取了兩種方法結合分階段處理，患者腎結石清除徹底且術后并發癥少，研究結果顯示兩者聯合的治療有著很好的優勢。同時兩種方法聯合對處理腎結石治療中產生的附壁結石也有很好的效果，葛建章等[7]在研究中使用經皮腎鏡和輸卵管鏡聯合治療雙J管滯留導致的全程附壁結石，患者在3～6個月隨訪中未見結石復發和輸尿管狹窄，術后并發癥少，結果顯示聯合治療安全有效。 手術位置對碎石的影響：在手術過程中選擇合適的碎石位置是可有效提高結石清除率，從而有效地減少術后的并發癥。在手術中最常見的外科臥位之一就是俯臥位。由于在該手術中的位置穿刺范圍較廣，并且腎臟的穿刺部位越高，操作后就更容易引起并發癥。當在手術當中使用橫向的位置時，腎盂將處于較低的位置，這就可以減少在擠壓過程當中意外跌落的發生，但是同時它將改善患者在手術期間的不適。一般認為在手術當中使用俯臥位更加方便，但是在手術過程中側臥位和仰臥位會更安全，結石清除效果更好。另外，側臥位也不會壓迫胸部。它還可以有效地減少手術過程中的并發癥，更加適合老年人和肥胖患者。斜倚位置的舒適度很高。當患者躺下的時候，腎臟就可以向下移動，這就有利于手術順利地進行。它還可以減少術后不良反應的發生，術中的穩定性高，出血量減少，并且能夠有效地減少對胸腔的損害。臨床的安全性更高。斜倚位置的使用就擴大了臨床穿刺范圍，從而減少了胸腔的壓迫，這樣對身體的損傷較小，提高患者的舒適度，并且是不需要移動患者就可以避免在定位過程中的意外受傷。
腎結石的發病率逐年上升，且發病率也很年輕。中國微創技術的不斷改進和新手術方法的發展使得大多數腎結石患者能夠采用微創腎結石手術治療，這些手術減少了并發癥，并受到臨床醫生和患者的青睞。ESWL可以是石直徑<1.5 cm的患者的首選，對于輸尿管情況較好的患者，可以使用輸尿管鏡聯合鈥激光治療，但對于直徑>1.5 cm的結石，存在息肉。尿道狹窄患者可以用MPCNL和鈥激光治療。但也有其缺點，（1）較長的手術時間：目前手時間主要用于顯微鏡下去除礫石和石頭。要想完善這兩個步驟縮短操作時間是關鍵;（2）石渣：主要是一些小的硬鏡片無法觀察到痰中的結石;（3）醫生接受X線[3]。用小直徑輸尿管硬鏡片替換大的腎結石輕松進入擴張的腎盂，甚至上輸尿管并進行手術術后腎出血，術后漏尿，損傷腎皮質及周圍組織并且腎周血腫等并發癥的發生可能會大大減少[4]。最好讓患者訓練俯臥位，以適應手術期間的術中位置。術中助手必須握住Peel-away塑料薄護套以防止脫落。
鈥激光為脈沖式固體近紅外線激光，水中具有較高的吸收系數，可切割氣化組織、凝固止血、粉碎結石，能夠通過光導纖維發射激光，且光纖小利于進行精細腔內操作[8]。鈥激光脈沖時間短、組織穿透度較小，對周圍組織損傷小，同時可被周圍水介質吸收，減少了對腎盂、腎盞以及輸尿管的損傷，其凝血能力良好可保持手術視野的清晰，利于手術順利進行，減少手術時間[9]。王加禮等[10]在研究中對鈥激光治療復雜性腎結石的療效進行探討分析，研究證實鈥激光治療腎結石安全有效且有著較高的清石率。微創經皮腎鏡碎石術可聯合氣壓、超聲、液電技術和鈥激光等，相較于其他方法鈥激光的臨床治療效果更優[11]。趙明等[12]在研究時對比了氣壓彈道碎石術和鈥激光碎石術的治療效果，研究結果顯示經皮腎鏡聯合鈥激光碎石術手術時間短且安全性好，治療效果優于經皮腎鏡下氣壓彈道碎石術。
綜上所述，對腎結石患者實施微創經皮腎鏡鈥激光碎石術，患者術中出血量少，手術時間段，恢復快，且手術具有良好的結石清除率。
參考文獻
[1]武藝，薛書成，屈健，等.微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療復雜性腎結石臨床研究（附103例報告）[J].微創泌尿外科雜志，2017，6（4）：210-212.
[2]馬龍，王衛妮，張爭春，等.微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療嬰幼兒上尿路結石臨床效果[J].臨床誤診誤治，2017，30（9）：51-53.
[3]楊杰，尹小兵.輸尿管軟鏡與經皮腎鏡治療腎結石的相關研究[J].中國現代醫學雜志，2017，27（23）：61-64.
[4]高渝，秦國東，張偉.經皮腎鏡鈥激光碎石術和超聲波碎石術治療鹿角形腎結石療效比較[J].海南醫學，2017，28（10）：1587-1589.
[5]李超，徐鵬程，葛慶生，等.輸尿管鏡鈥激光碎石術與經皮腎鏡碎石取石術治療復雜性輸尿管上段結石的療效比較[J].中國臨床保健雜志，2017，20（5）：555-558.
[6]石英，張悅，李凱，等.經皮腎鏡和輸尿管軟鏡鈥激光碎石分階段處理復雜性腎結石臨床探討[J].重慶醫學，2017，46（5）：687-689.
[7]葛建章，傅發軍，劉玉明.斜仰臥截石位經皮腎鏡聯合輸尿管鏡治療雙J管滯留致全程附壁結石5例報告[J].中國微創外科雜志，2017，17（11）：1044-1047.
[8]劉榮新，曹信宇，楊金麗，等.輸尿管軟鏡鈥激光治療腎鑄型結石效果及應用技巧[J].現代儀器與醫療，2017，23（1）：40-42.
[9]吳愛斌，秦鎖炳，卜強.經皮腎鏡取石術與輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療直徑≤2 cm及>2 cm腎結石的臨床療效比較[J].醫學臨床研究，2017，34（12）：2474-2475.
[10]王加禮，劉建祥，徐祥，等.軟硬鏡聯合鈥激光微創治療復雜性腎結石40例[J].陜西醫學雜志，2017，46（9）：1200-1202.
[11]魯成軍，王亦農，田金波，等.三種微創碎石術治療復雜性輸尿管上段結石的臨床對比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2017，22（7）：501-504.
[12]趙明，胡忠春，張文才.經皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石機與鈥激光碎石機在復雜性腎結石治療中的應用研究[J].中國醫學裝備，2017，14（4）：102-105.
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