體外震波后行輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結石的療效分析

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　　[摘要] 目的 回顧性分析輸尿管上段結石治療中，體外震波碎石術（ESWL）后行輸尿管鏡鈥激光碎石術URSL的療效、安全性和經濟效益。 方法 方便選取2014 年12月—2016年5 月間該院符合納入標準的輸尿管上段結石患者，按手術方式分為ESWL 組75例、URSL組258例、ESWL+URSL組54例，對比三組患者的手術時間，排石率，手術并發癥，費用等指標。 結果 ESWL+URSHL組3 d排石率（88.9%）、1個月排石率（92.60%）均高于高于ESWL 組（40.00%、76.00%）、URSL組（83.70%、89.90%），手術時間（58.15±12.40）min低于URSL組（64.39±14.36）min。ESWL+URSHL組未出現嚴重并發癥，術后感染發生率降低，但同時住院費用增加。 結論 對不合并腎盂積水的，結石小于1.5cm的輸尿管上段結石患者，體外震波后行輸尿管鏡鈥激光碎石治療，能夠縮短手術時間，提高凈石率，降低術后并發癥，但同時部分患者住院時間延長，住院費用增加，ESWL后行URSHL作為常規治療方法仍有待更大范圍的前瞻性的病例對照分析。
　　[關鍵詞] 輸尿管結石;體外沖擊波碎石術;輸尿管鏡;治療結果;回顧性研究
　　[中圖分類號] R699.4          [文獻標識碼] A          [文章編號] 1674-0742（2019）04（a）-0090-03
　　
　　[Abstract] Objective To retrospectively analyze the efficacy， safety and economic benefits of ureteroscopic holmium laser lithotripsy （URSL） after extracorporeal shock wave lithotripsy （ESWL） in the treatment of upper ureteral calculi. Methods Convenient select patients with upper ureteral calculi who met the inclusion criteria in our hospital from December 2014 to May 2016 were divided into ESWL group 75 cases， URSL group 258 cases， ESWL+URSL group 54 cases， compared with the three groups， as well as the surgical time， stone discharge rate， surgical complications， costs and other indicators. Results The ESWL+URSHL group had a higher stone discharge rate （88.9%） and one month stone removal rate （92.6%） than the ESWL group （40.00%， 76.00%） and the URSL group （83.7%， 89.9%）. The operation time （58.15±12.40）min was lower than that of the URSL group （64.39±14.36）min. There were no serious complications in the ESWL+URSHL group， and the incidence of postoperative infection was reduced， but the hospitalization expenses were also increased. Conclusion For patients with upper ureteral calculi with less than 1.5 cm of stones without hydronephrosis， ureteroscopic holmium laser lithotripsy after extracorporeal shock can shorten the operation time， increase the stone rate and reduce postoperative complications. At the same time， some patients have prolonged hospitalization， hospitalization costs have increased， and URSHL as a conventional treatment after ESWL remains to be subjected to a larger range of prospective case-control analysis.
　　[Key words] Ureteral stones; Extracorporeal shock wave lithotripsy; Ureteroscopy; Treatment results; Retrospective study
　　輸尿管結石因其起病急，常合并劇烈疼痛，易造成梗阻和腎盂積水，處理不及時甚至導致腎功能衰竭，從而要求給予及時有效的處理。輸尿管結石治療方式與結石位置密切相關，由于位置的特殊性，上段的結石治療方式的選擇仍存在較多爭論?；仡欉^往研究，輸尿管鏡常被認為是震波碎石失敗補救措施，對于腎盂結石有較高盡石率，相比直接行輸尿管鏡有明顯統計學差異[1]，而對于輸尿管上端的結石則可達到100%的無石率[2-3]。該文將回顧性分析該院2014年12月—2016年5月間收治的638例輸尿管上段結石，其中54例為震波后行輸尿管鏡鈥激光碎石，分析兩種治療方式聯合使用的療效及安全性，探討其成為一種常規治療方式的可能性，而不是既往認為的補救措施。 　　1  資料與方法
　　1.1  人選標準納入標準
　?、僭\斷標準，經過泌尿系平片（KUB），泌尿系超聲，腹部CT 1項或多項輔助檢查確診，且腹部平片能顯影;②年齡15～75歲;③無明顯手術禁忌;④未合并輸尿管狹窄，孤立腎，泌尿系腫瘤，結核，妊娠，結石大于2 cm等不宜接受體外震波或輸尿管鏡等情況;⑤接受ESWL或URSL治療（接受經皮腎鏡手術者常因合并腎盂結石故未納入研究）;⑥患者及其家屬對該次研究知情，并且經過醫院倫理委員會批轉簽訂知情者同意書。
　　1.2  一般資料
　　按第1診斷”輸尿管結石”“腎絞痛”“腎盂積水”檢索該院2013 年6—2016年5 月間收治患者1564例，根據檢查結果排除輸尿管中段結石350例，下段結石576例，以638例輸尿管上段結石為研究對象，排外經皮腎鏡手術治療的192例，并根據納入標準排外不符合條件的45例，符合入選條件的401例病例。
　　1.3  分組
　　將符合條件的401病例按治療方案不同分為三個組：ESWL 組75例、URSL組258例、ESWL+URSL組54例，其中有14例患者為2次住院者且均為ESWL后再使用URSL者將兩次住院合并為1個病例。
　　1.4  觀察指標
　　分別統計各組的患者年齡及性別，結石長徑，是否合并腎盂積水等分析各組病例的組間差別，統計患者的手術時間，術后3 d及1個月的排石率（殘余結石小于3 mm者均視為碎石成功），手術并發癥發生率，住院費用等指標。
　　1.5  統計方法
　　采用軟件SPSS 19統計學軟件進行統計學分析。比較各組間差異時，計數單位使用χ2檢驗計量數據使用方差分析行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
　　2  結果
　　3組患者的年齡、性別組成無統計學差異。ESWL組、ESWL+URSL組積水者少于URSL組，同時將URSL組按是否合并積水分為兩組，比較手術成功率，兩組并無差別，與Seitz C報道一致[4]。結石大小各組間均有差異，其中ESWL組結石最小，URSL組結石最大。見表1。
　　后兩組之間的手術時間比較有差異，ESWL+URSL組時間少于URSL組。術后3 d排石率3組依次為40.00%、83.7%、88.9%，術后1月排石率為76.0%、89.90%、92.6%，兩兩對比均有統計學差異。ESWL 組未出現并發癥;URSL組出現輸尿管撕脫1例，術后感染8例;ESWL+URSL組未出現輸尿管撕脫等嚴重并發癥，術后感染3例，使用確切概率法統計學分析無差異（P=0.117）。3組間住院天數，住院費用之間均有差異，若將患者按首先應用ESWL還是URSL分為兩個組進行比較，首先應用ESWL者住院費用為（6899.47±2810.34）元，直接使用輸尿管鏡者為（9450.28±1037.36）元，差異有統計學意義（P<0.01）。見表2。
　　3  討論
　　該文討論的ESWL 與URSL因其均有微創的特點而常常被放在一起進行比較。體外震波碎石作為一種創傷最小且最經濟的治療放方法，更多運用于較小結石且不合并腎盂積水者。在統計中，ESWL 組與URSL組相比結石較小，更多運用于小于1cm的結石者。在ESWL 組只有3例患者合并積水并且均為輕度積水，并且ESWL 組3日排石率較低（40%），需要較長的排石周期。從這兩個數據看ESWL不適合用于需要及時解除梗阻的病例。ESWL的成功還受到骨骼衰減作用[8]、呼吸運動的影響。這些因素限制了ESWL的使用。URSL則不受腎積水影響，在<2 cm的非嵌頓性結石均有較高的手術成功率，降低了再次治療的風險[9]。但是，輸尿管上段靠近腎盂，結石常常會移位造成手術失敗。URSL并發癥發生率相對較低，但在統計中仍出現了1例輸尿管撕脫這種嚴重并發癥。由于樣本過小無統計學差異，但在更大樣本的研究中，Tanimoto Ryuta等統計了美國十年間出現的輸尿管撕脫中86.00%是由于輸尿管鏡本身的剛性造成[10]，而上段的結石由于距離遠，角度大出現并發癥發生率概率增加。
　　ESWL 與URSL均有各自的優缺點，之前也有報道通過各種方法來克服各自的缺點。有報道使用封堵器可降低移位可能[11]，但同時也增加了手術難度及患者費用，更加嚴重的是增加了輸尿管撕脫等嚴重并發癥的風險。例如新的更利于沖擊波傳導的光耦合劑（optical couplingcontrol ，OCC）被利用提高碎石率[12]，震波后使用α受體阻滯劑可縮短排石周期，減少術后疼痛[13]，一些計算機系統引入可用于預測結石排出的可能性[14]，而且有理由相信更新的碎石機將會被發明。
　　對比ESWL 與URSL的優缺點，可以看出具有一定的互補性，在臨床工作中，URSL常被當做ESWL失敗的補救措施。在我們的統計中，在ESWL后使用URSL相比直接使用URSL有更高的排石率，同時手術時間縮短，降低了碎石的難度。Millan-Rodriguez F指出ESWL可能導致炎癥反應和息肉增生從而影響URSL的操作，同時也指出這是不可預知的，相對應的是在他的統計中ESWL 后行URSL成功率高達90.6%[9]。同時有相關的文章[2， 15]的觀點與我們一致，但其原因并不清楚。我們猜測ESWL后結石硬度發生改變，更有利于鈥激光碎石，減少碎石過程中結石上移。而息肉包裹則有可能限制了結石在輸尿管內的活動從而降低了退回腎盂的風險。這些猜測現在缺乏相關證據支持，但林峰等[16]也持相似觀點，認為聯合手術在排石率，出血量，住院時間等占有優勢。而在住院費用上雖然ESWL+URSL組最高，但考慮有部分患者震波后并不需要行手術處理，將ESWL組合并后一起分析，費用則遠低于URSL組。而V. Caballer的研究中首先選用ESWL者費用為881.59歐元，而直接使用URSL則為1496歐元[17]。 　　ESWL后URSL能提高排石率同時可以降低總體的住院費用，但它成為一種常規的治療措施仍受到限制。合并腎盂積水者或腎功能不全者要求及時處理的先行ESWL可能會延誤病情。結石>1.5 cm者ESWL效果不佳而不被推薦。另外患者的接受度也是需要考慮的因素，部分患者住院天數延長、費用增加可能會降低對治療的滿意度。
　　姜大業等人[10]在《體外震波聯合輸尿管硬鏡鈥激光碎石術治療輸尿管中上段結石的療效分析》一文中，實驗組實驗組采用體外震波碎石后行輸尿管鏡下鈥激光碎石取石，研究結果表明，實驗組治療有效率100.00%，并發癥發病率 5.88%，對比組治療有效率為 84.31%，并發癥發病率 19.60%，兩組手術時間、住院時間差異有統計學意義（P<0.05），得到“體外震波聯合輸尿管硬鏡鈥激光碎石術對中上段輸尿管結石的效果更高，患者的治療時間更短，值得推廣?！钡慕Y論，這也與該文的研究結論相一致。
　　綜上，對不合并腎盂積水的，結石小于1.5 cm的輸尿管上段結石患者，ESWL后URSL能夠縮短手術時間，提高凈石率，降低術后并發癥和住院費用等優點，但同時部分ESWL效果不佳者也有住院時間延長，住院費用增加的可能， ESW后行URSHL作為一種常規治療方式被推薦仍有待更大范圍的前瞻性的病例對照分析。
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　　（收稿日期：2019-01-06）[作者簡介] 鄧體斌（1973-），男，云南曲靖人，本科，主治醫師，主要從事泌尿外科臨床工作。
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