術前免預置雙J管輸尿管軟鏡碎石療效分析
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[摘要]目的 探討術前免預置雙J管一期輸尿管軟鏡碎石的可行性與臨床療效。方法于2016年1月～2017年12月對271例術前免預置雙J管輸尿管軟鏡碎石患者實施輸尿管軟鏡碎石術，統計一期手術成功率;結石碎石清除率及并發癥發生情況。結果 271例患者一次性軟鏡鞘置入并一期手術成功，成功率為93%（252/271）。術后3d所有患者常規泌尿系CT平掃復查，結石負荷均有明顯的減輕，術后一月拔除雙J管，術后2月復查結石清除率達到91%（247/271）。271例術后出現不同程度的肉眼血尿，其中260例于術后48h內自行停止，一例患者較為嚴重的血尿予以絕對臥床止血藥物應用等保守治療后3～4d出血停止。另本組3例患者術后發熱，診斷為尿膿毒血癥，其中的2例發展為感染性休克，在ICU抗感染抗休克治療后痊愈。271例患者的術后平均住院時間為（1.7±0.3）d，手術時間平均為（37.6±6.0）min。271例患者的住院費用平均為（15655.32±133.54）元。結論 術前免預置雙J管一期輸尿管軟鏡碎石技術安全可行，可以減少術前放置雙J管對患者的身心創傷和治療成本。
[關鍵詞]輸尿管軟鏡碎石術;療效分析;雙J管;可行性;安全性
[中圖分類號]R699
[文獻標識碼]A
[文章編號]2095-0616（2019）03-177-03
近年來，隨著泌尿外科微創技術在各級醫院的普及，臨床上在治療腎結石時首選輸尿管軟鏡碎石術。術中使用輸尿管鞘，不但結石碎片易于沖出，而且術中的腎盂壓力得以降低，所以一定程度上輸尿管鞘的成功置入是輸尿管軟鏡手術的關鍵步驟。通常的做法是輸尿管軟鏡術前2周左右留置雙J管被動擴張輸尿管利于輸尿管鞘的置入及手術順利進行，但同時也存在延長住院時間，增加治療成本等弊端。我院自2016年1月～2017年12月開展術前免預置雙J管一期輸尿管軟鏡碎石治療腎結石271例，取得良好治療效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者271例，男155例，女116例，年齡22～76歲，平均45歲，身高160～186cm，平均（169.0±2.5）cm，體重45～69kg，平均為（56.9±9.8）kg，其中212例因患側腰區疼痛就診，59例因常規體檢B超發現腎結石就診，所有患者術前均完善泌尿系CT明確診斷。術前常規尿常規及培養，排除膿腎及嚴重泌尿系感染，排除術前影像學明確的輸尿管狹窄，單個結石直徑>2.5cm，鑄形結石和既往有輸尿管鏡手術史的病例也不在此次
研究之列。
1.2 方法
1.2.1 儀器設備德國STOZE輸尿管軟鏡，WOLFF8/9.8輸尿管硬鏡;COOK輸尿管軟鏡擴張鞘（男性長45cm，女性長35cm）;0.035英寸鎳鈦合金超滑泥鰍導絲;美國科醫人鈥激光治療系統。1.2.2手術方法患者常規氣管內插管全身麻醉，膀胱截石位，常規消毒鋪巾自尿道外口置入F8/9.8輸尿管硬鏡，使用軟鏡在導絲的引導下輕柔緩慢的將軟鏡探入輸尿管和腎盂，保留導絲退鏡后，將F14輸尿管軟鏡擴張鞘通過預置的泥鰍導絲緩慢推入至腎盂水平。退出擴張鞘內芯，自鞘內置入輸尿管軟鏡觀察，證實輸尿管軟鏡鞘到達腎盂口水平無副損傷，探查腎盂及各腎盞，找尋目標結石，引入200μm鈥激光光纖，啟用低能高頻（能量0.8～1.0J，頻率20～30Hz）鈥激光碎石，首選粉末化碎石，有較大碎石塊可予以套石籃取出。導絲引導下留置F5雙J管，保留導尿2～3d，術后3d常規復查CT了解結石粉碎情況及雙J管位置。術后4周左右門診膀胱鏡下拔除輸尿管支架管。
1.3 觀察指標
一期手術成功率;結石清除率（結石無殘留或殘留結石直徑<4mm定義為結石清除）;并發癥發生情況：包括輸尿管穿孔，大出血，尿膿毒血癥，感染性休克等。
2 結果
2.1 一期手術成功率
271例患者一次性軟鏡鞘置入并一期手術成功，成功率93%（252/271），8例由于術中發現輸尿管開口狹小，另有11例輸尿管硬鏡探查輸尿管中下段輕度狹窄，經輸尿管硬鏡擴張后仍未能成功置入輸尿管軟鏡擴張鞘，遂導絲引導下留置F6雙J管被動擴張，2周后成功置入軟鏡鞘完成手術。
2.2 術后結石清除率
術后3d所有患者常規泌尿系CT平掃復查，結石負荷均有明顯的減輕，術后1個月拔除雙J管，術后2月復查結石清除率達到91%（247/271），其中12例患者術后輔助體外沖擊波碎石后達到結石清除標準。
2.3 術后并發癥發生情況
271例術后出現不同程度的肉眼血尿，其中260例于術后48h內自行停止，一例患者較為嚴重的血尿予以絕對臥床止血藥物應用等保守治療后3～4d出血停止。另本組3例患者術后發熱，診斷為尿膿毒血癥，其中的2例發展為感染性休克，在ICU抗感染抗休克治療后痊愈。
2.4 手術和住院時間
271例患者的術后平均住院時間為（1.7±0.3）d，手術時間平均為（37.6±6.0）min。
2.5 住院費用
271例患者的住院費用平均為（15655.32±133.54）元。
3 討論
隨著泌尿外科微創技術的不斷發展，輸尿管軟鏡技術激光碎石在腎結石治療起到越來越重要的作用。在此項技術中，輸尿管軟鏡鞘的作用非常重要，術中沖洗液可以充分的得到引流，有效降低腎盂內灌注壓力[1]。而且可以方便輸尿管軟鏡反復進出輸尿管，對輸尿管軟鏡本身及輸尿管粘膜均是有效保護，將輸尿管管壁損傷降到最低程度[2]。所以很多中心使用輸尿管支架管對輸尿管進行預擴張，但輸尿管軟鏡碎石術前是否常規雙J管置入，目前尚有爭議未有統一定論。一般認為，術前留置雙J管是有助于降低患者輸尿管損傷的發生率的，這是由于輸尿管被擴張使得置管更容易成功。有學者發現在患者進行輸尿管擴張之前，用輸尿管支架擴張患者的輸尿管可顯著提高置管成功率[3]。但雙J管留置后患者出現的下尿路刺激癥狀，血尿，導管相關性感染的發生也不容忽視。段康等[4]研究表明在術前2周預先留置雙J管的患者中約29.8%出現不同程度的下尿路刺激癥狀，尿培養陽性的比例也達到了7.4%，理論上增加了圍手術期感染風險。另外，術前預置輸尿管支架管本身是一次有創傷的操作，給患者增多了一次手術和麻醉的風險與創傷。事實上，還要有相當一部分患者在行輸尿管軟鏡碎石前曾有同側的排石史或（和）輸尿管鏡手術史，這類患者一般再行輸尿管鏡手術時輸尿管管腔均較為寬敞，可一期順利置入輸尿管軟鏡鞘，為輸尿管軟鏡碎石術前免預置雙J管提供了實踐依據。 最新版2018EAU指南以及中國泌尿外科診療指南對輸尿管軟鏡碎石前常規預置雙J管也不是常規推薦，只是針對不能順利置入輸尿管軟鏡或軟鏡鞘的患者可放置雙J管被動擴張1～2周后再行碎石。相關報道[5]術前免預置雙J管一期輸尿管軟鏡治療腎輸尿管上段結石86例患者，一期輸尿管軟鏡鞘成功置入率75.6%，未見輸尿管損傷及嚴重感染并發癥，結石粉碎率達83.7%。有關報道[6-7]術前未留置雙J管直徑行輸尿管碎石一期手術成功率達達89.6%（43/48）。本組271例患者術前免預置雙J管一次性軟鏡鞘置入成功率93%（252/271），一期結石清除率達91%，與國內外報道基本一致。271例患者的術后平均住院時間為（1.7±0.3）d，手術時間平均為（37.6±6.0）min。271例患者的住院費用平均為（15655.32±133.54）元。
尿膿毒血癥是輸尿管軟鏡碎石術后嚴重的并發癥之一，大都與術前感染未控制，手術時間較長，術中腎盂壓力較大等相關[8-9]。本組3例術后出現尿膿毒血癥的患者，均系術前診斷泌尿系多重耐藥菌感染，經術前充分抗感染治療，復查尿培養陰性，術中未見尿液渾濁結石膿胎等，一期輸尿管軟鏡鞘置入順利，分析考慮與結石負荷較大手術時間相對較長相關。術前未留置雙J管預擴張輸尿管不是主要因素。所以我們認為，除非患者術前存在泌尿系梗阻伴感染的情況，不常規術前行雙J管置入預擴張。王歡等[10-11]從尿流動力學角度，對雙J置管和反流性儲尿期以及排尿期腎盂壓力之間的關系進行了研究，發現者會造成患者尿路感染的概率增加，且有可能損傷患者的腎功能。
本研究在一期免預置雙J管輸尿管軟鏡手術中確實也時有遇到輸尿管開口狹小或局部狹窄的情況，在F8/9.8輸尿管硬鏡探查時即能感到進鏡困難，或“抱鏡感”。此時切忌暴力操作以及盲目嘗試置入輸尿管軟鏡鞘，留置雙J管1～2周后二期輸尿管軟鏡處理結石大都取得滿意效果。廖旭輝等[12-13]統計由于輸尿管口狹小不能成功置入輸尿管鞘而無法一期完成輸尿管軟鏡碎石的比例約為8%～10%。
因此，我們認為術前免預置雙J管一期輸尿管軟鏡碎石治療腎結石是安全可行的，臨床效果肯定，同時減少了術前常規放置雙J管對患者的身心創傷和時間經濟成本[14-15]。但對于術中發現輸尿管開口狹小及輸尿管狹窄的患者，留置雙J管被動擴張可以增加二期手術的安全有效性。
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