多學科聯合診療管理模式治療甲狀腺疾病的探索與實施成效
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[摘要] 隨著醫改的深入和分級診療等政策的出臺，三甲醫院應更加關注疑難病癥的綜合診治。該文介紹了上海某三甲醫院在甲狀腺疾病診治管理模式方面提出的改革和創新，通過成立甲狀腺中心在診治甲狀腺疾病方面所取得的成效，闡明了多學科聯合診療模式對提升醫院綜合診療能力，優化就診流程等方面的積極作用。
[關鍵詞] 多學科聯合診療;管理模式;甲狀腺疾病
[中圖分類號] R581 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）04（a）-0065-03
隨著國家醫療制度改革的推進和深化，各種配套政策的出臺和落實，尤其是分級診療政策的落地，改革的形勢日益明朗，對三級醫院工作量和病種結構產生的沖擊也正在慢慢體現。三級醫院更應主動做出變革和探索，主動謀求變化以應對改革所帶來的沖擊。
隨著中國居民生活環境及飲食結構的改變、生活壓力加大、缺碘與碘過量及健康體檢普及等諸多因素的影響，以及對自身健康體檢的重視以及檢測方法、醫學影像學的發展，近年來檢出率逐年升高[1]。
本文將以上海某三甲醫院為研究對象，對多學科聯合診療模式治療甲狀腺疾病的管理模式和成效方面進行研究，探索如何將這種管理模式實施和推廣。
1 上海某三甲醫院在甲狀腺疾病診治管理模式上的探索
1.1 成立甲狀腺診治中心，梳理診療規范，制定多學科聯合診治方案
改變傳統的以專業為中心分科診療模式，圍繞器官、癥狀打造規范的多學科診治流程。這種模式既類似又不同于?？苹\療模式，其按“病”不按“科”的特點進一步傳承?？凭毣l展的特點，但又聯合多學科對疾病進行“多對一”診療，讓不同的學科在協作中進行交流，將不同學科間的診療方法不斷融合[2]。上海某三甲醫院于2015年8月正式成立甲狀腺疾病診治中心，打造集內分泌科、普外科（甲狀腺乳腺外科）、核醫學科、超聲科、檢驗科、病理科等多學科聯合的診療模式，對原有較為松散的合作模式進行重新設計，通過設置科室建制、固定場地人員、行政-臨床協作管理等方式打造符合現代疾病診治規范、流程合理，集“醫技護管一體化”的綜合性診治中心。在科室管理上，醫院將相關各臨床學科的科主任聘任為中心副主任，共同承擔科室管理的行政工作，同時由于其場地設置在門診，則由門急診辦負責落實并協助科室主任的管理。
在中心成立后，科室首先梳理并制定了甲狀腺疾病的診療規范和臨床路徑，明確各種癥狀的檢查、治療流程，將原來由各個科室各自為政進行的診療，經過專家論證后綜合在一起，形成規范的甲狀腺疾病診治指南。改變以往多學科聯合診療標準口徑不一的問題，保證患者在甲狀腺中心接受的檢查和治療是嚴格按照指南進行的，對于醫療質量的控制和提高有很大的促進作用。
1.2 優化就診流程，打造“一門關”式的服務體驗
單獨設立甲狀腺中心門診就診診區，配備專門的患者候診區和客服人員，對于患者的就診流程進行管理，提供一站式服務;在診區內可以完成預約、掛號、付費、就診、檢查等一系列流程;在就診區域內設置檢查設備并配備專業人員，進行超聲、穿刺等操作，改變以往的就診方式，減少患者的往返奔波;設置甲狀腺中心特制模板的門診電子病歷系統和臨床路徑診療系統，方便醫生對初診及復診患者進行病歷書寫和打印。
提高門診就診效率，改善多學科診療門診的服務，擴大影響力，確保患者的滿意度[3]。通過流程的改造和優化，在甲狀腺中心就診的患者可以較以往更快地明確疾病的基本情況以及治療方案，并盡早得到確定性的治療方案。
1.3 將診療及服務延伸至患者的整個就診過程
甲狀腺中心通過信息化的手段，對于疾病的篩查、預防、治療、隨訪等整個就診過程進行跟蹤記錄，對于重點關注的患者，例如：甲狀腺超聲BI-RADS分級在4a類及以上、甲狀腺結節穿刺結果呈陽性、甲狀腺術后隨訪患者等，在中心的統一調配下實施跟蹤隨訪，對該類患者的復診、檢查、檢驗、治療及住院等環節上進行關注和告知，使患者減少對于疾病未知狀況的恐懼感。
2 多學科聯合診療管理模式的實施成效
2.1 實施多學科模式，優化診療疾病的結構
上海某三甲醫院通過成立甲狀腺疾病診治中心，以多學科聯合診治的模式將原本在就診流程、診治方案等方面的難點予以破解，形成統一的診療規范，優化了甲狀腺中心相關學科的病種結構，同時提升了其優勢病種的綜合診治能力。
通過幾年來的建設和發展，上海某三甲醫院的甲狀腺疾病診治中心在成立后至2017年底，相應的門診和出院人次服務量有成倍的增長（門診3.68倍，出院人次2.28倍）。另外從相應疾病就診科室的分布來分析：無論是門診診次還是出院人次，均表現為從2014—2016年主要分散在內分泌、普外（甲狀腺乳腺外科）和核醫學科到2017年逐漸集中在甲狀腺疾病診治中心（門診占61.4%，出院人次占74.6%），住院手術率（手術人數/出院人數）達到83.4%。
除了甲狀腺常規疾病的診治，甲狀腺惡性腫瘤的手術治療體現了該學科含金量，從上海申康醫院發展中心的績效簡報中可以了解到，2014—2017年間上海某三甲醫院甲狀腺惡性腫瘤的手術患者平均增幅達到46.4%，遠超同期的市級醫院總病例數的增幅（10.6%），其所占全市同類病種的比重也越來越高（達到5.2%），排名也從十名之外攀升至穩居全市第五。
2.2 規范診療，提升診治效率，提高患者就診體驗
上海某三甲醫院在多學科聯合管理模式上堅持“以人為本”的服務理念，從流程的設計開始醫院就將患者就診體驗放在首位，通過流程服務的優化、診治模式的轉變，患者就診時所獲得的感受和滿意度大幅度上升。而對于患者最關注的問題可以概括為花費較少的精力和時間，得到準確的診斷和治療。 在跟蹤了2014—2017年上海某三甲醫院甲狀腺惡性腫瘤患者的就診流程后，發現患者的入院手術前的門診就診次數有明顯改變，從中心建立前的平均2.23次降到1.81次，所涉及的門診科室有明顯變化，從平均1.51個降到1.22個，病患從初診到確診所花費時間改變明顯，從平均19.2 d降至10.4 d。同時相對應的是平均住院日從8.7 d降至5.1 d，術前等待日從3.1 d降至2.1 d。
從數據中可以看到上海某三甲醫院在醫療服務質量和患者就診流程體驗方面的提升。深究其背后的原因，體現在學科實力的提升、品牌和口碑的效應以及全院上下進行不遺余力推廣。
2.3 推廣移動醫療和信息化建設，提高就診效率
多學科聯合綜合診治的實質相比于服務的提升、流程的優化，更側重于深層次的內涵，即如何方便、快捷、準確地治療好疾病。隨著目前網絡技術的不斷推進和革新，移動醫療技術將日趨成熟和完善，針對疑難雜癥的診療手段和方案，各大醫院的特色學科和知名專家擅長的診療技術是患者求醫前越來越容易獲取的信息。上海某三甲醫院通過多渠道打造患者與醫療機構、醫療機構間的溝通平臺，借助微信平臺向患者提供醫療信息，或者以遠程醫療系統實現醫療機構間的會診，為患者提供更便捷、更高質量、以疾病或癥狀為導向的醫療服務體現了醫院的綜合實力。
2.4 通過學科布局創造品牌效應，提升醫院綜合能力
多學科聯合診療模式治療甲狀腺疾病的模式，從一方面印證了多學科協作能夠取得“1+1>2”的效果，將各個學科不同的優勢進行整合能夠從整體上提升醫院在該領域的綜合診治能力;另一方面也能夠通過多個聯合診治中心的建設，提升醫院的影響力，創造品牌效應，將學科的臨床能力和科研能力通過整合獲得了進一步的提升。上海某三甲醫院正是通過了甲狀腺中心的建設正式掛牌上海市甲狀腺疾病研究中心（籌），中心團隊2015—2017年間年獲得甲狀腺疾病相關國家自然基金項目10余項，在Thyroid、JCEM、Endocr Relat Cancer、Radiology等雜志上發表論文多篇。多學科聯合診療的管理模式正是醫院自身改變學科布局、挖潛擴能的良好手段。
3 討論
3.1 三甲綜合醫院實施多學科聯合診療模式將成為將來的發展方向
隨著醫療體制的改革，尤其是分級診療制度的推行和實施，越來越多的各類常見病及慢性病（高血壓、糖尿病等）的治療和預防篩查的責任將更多地由一、二級醫院承擔，三級醫院將逐漸回歸其原本的功能定位：提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務[4]。這將對于三級醫院的服務量及病種結構將產生巨大的影響，醫院原有的相關學科將產生巨大的沖擊和影響，因此醫政管理者如何提前布局，以技術、流程、服務等吸引住病人將成為日益重要的課題。
三甲綜合醫院實施多學科聯合診療具有先天的優勢和基礎。三甲綜合醫院學科的專業和學科門類齊全，但是由于?？苿澐诌^細，存在相互銜接的缺陷[5]。隨著醫療技術的發展，針對單一器官的疾病，采取治療手段的可選擇性方面更為廣泛，往往可以根據疾病發展的不同階段、癥狀的不同來進行綜合評估。因此為了提高醫療的質量，提升診斷、治療的準確性，減少對于疾病診治的過度治療，采取多學科聯合的診療模式對于病人而言是相當理想的方案。
同時多學科聯合模式能夠促進相關學科間的學習和進步，有助提升學科的創新性和學科聯合的實踐性，有利于學科的創新和醫院整體發展。多學科聯合門診模式能夠有效改善患者的就診體驗，具有良好的推廣性和社會效益。
3.2 多學科聯合診療模式的推廣需綜合考量，評估落實
隨著醫改政策的逐步明朗，三甲綜合醫院所面臨的困難和挑戰將主要集中在分級診療實施后，如何通過自身的技術和品牌吸引真正的疑難重癥患者，真正體現出三甲醫院在學科和技術上的優勢。在上海，目前的醫療市場格局已經相對固定，各老牌三甲醫院都有其代代傳承的優勢學科和難以撼動的綜合實力，想要在學科實力上快速提升，多學科聯合診療的管理模式是可以借鑒和推廣的。但是在實施過程中需要進行綜合的論證和評估，以確保實施過程的順利。
首先是病種的選擇。綜合考量醫院自身的基礎實力、開展相應病種綜合診療的條件，根據流行病學的環境要素和社會熱點進行病種篩選，對病種的診治技術開展情況進行調研。其次是相關學科的選擇。在學科的選擇上不能為了聯合診治而刻意聯合，改變原有相關學科的正常發展節奏。應該做到“以點帶面”，選擇一個較強的學科作為聯合診療中心的核心，其他學科及醫技科室參與管理并進行輔助。最后是合作和管理模式的確立。多學科聯合診療的模式是多樣化的，可以僅在門（急）診范圍，以聯合門（急）診的形式推展;也可以參照上海某三甲醫院甲狀腺診治中心的模式，以“門診-住院”為一體的合作模式。在科室管理上，以醫院整體發展為目標，采取新設聯合診治中心的行政編制、聘專人負責管理和協調、確定相關人員的崗位和績效等方法是一攬子解決管理科室、人員問題的方案，這可以規避管理上的扯皮現象，也利于做好聯合診療學科相應人員自身的職業發展和管理。
[參考文獻]
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