當歸芍藥散辨治月經過少伴痤瘡誤用姜附劑驗案舉隅
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作者簡介：黃潔枝（1985- ）女，漢族，本科，主治醫師，研究方向為中醫治療婦兒科疾病。E-mail：273709444@qq.com
指導老師：梁宏正（1948- ）男，漢族，本科，主任醫師，研究方向為中醫治療內科疾病。E-mail：zqszyylw@163.com
【摘 要】 月經過少伴痤瘡是臨床常見病癥，筆者以當歸芍藥散為主方辨治1例因誤用姜附劑而加重病情的驗案。診后有“明辨舌象是遺方用藥的重要依據”，“遺方用藥尤貴圓融不可僵化拘泥”等感悟。
【關鍵詞】 月經過少;痤瘡;當歸芍藥散;醫案醫話
【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2019）7-0068-03
月經過少，即月經周期基本正常，經血量排出明顯減少，甚至點滴即凈;或行經時間過短，不足2日，經量也因而減少[1]。若不及時治療，易發展為閉經，甚至不孕。痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，好發于面部，容易留下色素沉著或瘢痕，是一種損美性疾病[2]?；颊呒扔性陆涍^少又有痤瘡，且嚴重程度相關[3-4]，對于女性身心造成不良影響。
筆者近期診治了月經量少伴痤瘡病例一則，以當歸芍藥散為主方加減而獲效，診余偶有感悟，故撰文以探討于同道。
1 病例資料
胡某，女，27歲，主訴：經量逐漸減少9月余，伴反復面部痤瘡 6月余?，F病史：患者因情感壓力，自2017年3月起，月經量呈逐月減少，周期正常，經血色偏暗，無血塊，無痛經。6月起面部長痤瘡，分布于雙側面頰及前額，稍進食辛辣煎炸食物即加重，丘疹紅腫、硬節、有膿頭，潰后留有疤痕，色暗。9月經量多僅1日，往后2日用護墊即可。皮膚干燥，面部油脂分泌多，右脅肋部輕壓痛，經前乳房脹痛，頸項部拘攣不適，手足怯冷，喜熱飲，便溏，余無訴明顯不適。舌色淡紅，體胖大，苔白而微膩，有齒印，脈沉細。既往史：痛經，自行服四物湯后，近1年無發作;甲亢已愈，停藥1年余。
2017年9月27至11月2日，患者以“月經量少”為主訴就診于肇慶市某中醫館。具體方藥如表1所示。按：該醫生初診以“當歸補血湯合桂枝湯”為主方，二診以“麻黃細辛附子湯合理中湯合桂枝茯苓丸”為主方，3～5診以“潛陽封髓丹合薏苡附子敗醬散”為主方。除一診外，方劑均以附子為君，重用附子、砂仁、薏苡仁、敗醬草為其用藥特點。療效：服藥期間，患者自覺經量較前增多，行經3d，膩苔較前消退，面色稍紅潤，大便成形偏軟。11月17日，患者自行停止治療，12月經行2日，較上月減少，痤瘡情況較前更甚。
2017年12月26至2018年4月30日，因“月經量少，痤瘡”為主癥就診于我院。主癥如上文所述，其余諸癥如現病史所述。具體方藥如表2所示。按：筆者數診處方均以“當歸芍藥散”為主方，一方面伍以荊芥穗、蒺藜、白芷等具有發散、祛風、解表功效的藥物;另一方面配合夏枯草、浙貝母等具有化痰散結功效的藥物?；颊咄瑫r服用散劑以調理體質。療效：月經量增多，量多時間達3.5d，經行6～7d。面部已無痤瘡且月余無新發，痘印較前改善，經前胸脅已無脹痛，仍有手足怯冷。目前仍有堅持服用散劑。
2 按語
夏桂城認為[1]：月經量少的病機在于陰血不足，?？杉鎶A肝郁、血寒與痰凝，治療當以補養陰血為主，可在小營煎（當歸、熟地、芍藥、山藥、枸杞、炙甘草）的基礎上酌情加減。據方藥可知，前醫在后數診辨治的立意多在改善痤瘡上，故以“潛陽封髓丹合薏苡附子敗醬散”為主方。潛陽封髓丹[5-8]，系封髓丹（黃柏、砂仁、炙甘草）和潛陽丹（砂仁、附子、龜板、甘草）的合方，具有溫腎助陽、降逆納氣的功效;常用于治療病機為下元不藏、虛陽上浮的上熱下寒證，是“納氣歸腎”法的代表方。前醫更添龍骨、牡蠣以加強此方納氣歸元，收斂相火的力量。薏苡附子敗醬散[9-10]，方中苡仁為君，敗醬為臣，附子“假其辛熱，以行郁滯之爾”為佐，此方具有溫陽除濕、散寒止痛的功效，常用于治療濕熱釀膿證。該患者痤瘡與月經過少并見病機病證復雜，如其方僅針對痤瘡而設，其藥更去前二診補益氣血之品，因此月經量沒有明顯、持續的增加。
據療效推測，以“當歸芍藥散”為主方加減，既增加了月經量又改善痤瘡反復發作，可知患者證屬當歸芍藥散證。該方出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》篇，系四物湯（當歸、芍藥、川芎）與五苓散（茯苓、白術、澤瀉）的合方化裁。后世醫家[11-13]多認為該方為肝郁脾虛，血滯水滯（血虛水盛）而設?！吧噘|的變化反映臟腑氣血情況”[14]，患者的舌色淡紅、體胖大而有齒痕多提示脾虛、氣虛[14]。脈沉主里[14]，脈細主氣血不足，諸虛勞損，又主濕證[14]。經量減少因情感壓力而誘發，痤瘡、經前乳房脹痛、脅肋部輕壓痛等癥可責之于肝失疏泄，肝氣郁結;經量逐月減少，皮膚干燥，手足怯冷，便溏等癥可責之于肝木克脾，脾失健運，氣血生化乏源而虧虛。且患者雖體胖大而有齒痕但未至于嫩而水滑，舌色淡紅但未至于青黑或淡白，虛損程度未至于陽氣虧虛，故而前醫屢用、重用姜附而乏效。若非虛寒，大劑量姜附多易加重局部郁熱，恐怕這是痤瘡難以改善的原因所在。
《內經》之“汗出見濕，乃生痤疿……勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”（《素問·生氣通天論》）論述，明確地指出了“郁”是痤瘡發病的重要機理，為歷代醫家強調與重視[15-16]。痤瘡就局部皮損而言，大多概括為“熱象”，此乃“火郁”面部皮下之故。因而可遵“火郁發之”（《素問·六元正紀大論》）之旨，選用荊芥穗、白芷、蒺藜等藥物具有祛風解表的功效[17-19]，一則風藥其性升浮走竄，“高巔之上，惟風可達”，故當用此類藥物;二則，風藥可以宣散、通達營衛，開泄腠理，能夠因勢利導，可使郁滯于面部膚表皮里的火熱之邪向外散越，從而向外透達而解。
3 小結
因“舌質的變化反映臟腑氣血的變化，舌苔的消長反映正邪相爭過程”，所以舌象是遣方用藥的重要依據。其中，舌質中的“色”，如淡紅、淡白、淡紫;舌質中的“形”，胖大是否伴齒痕與質嫩;苔質中的“潤”，是否潤而水滑等信息對于判斷與確定虛損程度具有重要的參考價值。鄭壽全言[20]：“陽虛病，其人必……舌青滑或黑潤青白色、淡黃潤滑色，滿口津液……皆是陽虛的真面目，用藥即當扶陽抑陰”（《醫理真傳·卷一》）。如若“但見舌青，滿口津液……用藥專在這先天立極真種子上治之，百發百中”（《醫理真傳·卷四》）。其已言明舌象是識別陽虛病證的重要手段，具有上述特點的患者應考慮使用姜附劑。本案患者舌色淡紅，色為正常;舌體雖胖大有齒痕但未至于嫩而水滑，滿口津液，因此使用姜附劑的依據不足。 遣方用藥尤貴圓融不可僵化拘泥。一則，不可就癥狀而判寒熱虛實，如手足厥逆，既可能是桂枝加附子湯證、四逆湯證，也可能是四逆散證、白虎湯證與大承氣湯證，方證間寒熱迥異。二則，不可習“火神”方藥則所有痤瘡患者就均是麻黃細辛附子湯證與潛陽封髓丹證，須知姜附桂有鼓蕩氣血之功，若不對證反易使病情加重;不可仿別人[11]經驗則所有痤瘡患者就均是當歸芍藥散證，須知若是肺熱、濕熱而引起的痤瘡此方亦容易加重病情。
“膽欲大而心欲小，智欲圓而行欲方”，某些舌脈象、病機與證型、疾病系不適宜或不需要使用姜附劑的，若能以此為戒則遣方用藥更有法度;反之，若能收為己用知其所長則遣方用藥勢必羽翼豐富?！翱傊?，用姜附亦必究其虛實，相其陰陽，觀其神色，當涼則涼，當熱則熱，何拘以姜附為咎哉”[20]。
參考文獻
[1]夏桂成.夏桂成實用中醫婦科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2009：161-162.
[2]項蕾紅.中國痤瘡治療指南（2014修訂版）[J].臨床皮膚科雜志， 2015（1）：52-57.
[3]丁旭，劉瓦利.通陽解毒湯治療結節囊腫型痤瘡44例臨床觀察[J].中醫雜志，2011（24）：2121-2124.
[4]毛越蘋，尹若非，黃茂芳，等.502例尋常型痤瘡臨床及相關因素分析[J].嶺南皮膚性病科雜志，2005（2）：96-99.
[5]李旋珠，尚云青.潛陽封髓丹臨床運用心法[J].中國中醫藥現代遠程教育，2014，12（13）：127-129.
[6]王樂鵬，馬淑然，單體亮，等.馬淑然教授應用潛陽封髓丹治療疑難火熱病癥經驗總結[C].第五屆全國中醫藥博士生學術論壇，長沙：2014.
[7]王波，陳艷萍，郭文博.潛陽封髓丹治療“虛陽上浮”證應用舉隅[J].北京中醫藥，2013（8）：629-630.
[8]彭江云，吳洋.吳生元運用潛陽封髓丹的經驗[J].四川中醫，2000（3）：5-6.
[9]張英杰，楊雪軍，霍正強，等.薏苡附子敗醬散的臨床應用[J].上海中醫藥雜志，2015（10）：22-24.
[10]朱慧婷，張蒼，蔡念寧，等.淺談薏苡附子敗醬散聯合溫潛法在皮膚科的應用[J].中華中醫藥雜志，2015（9）：3155-3157.
[11]歐陽衛權.傷寒論六經辨證與方證新探--經方辨治皮膚病心法[M].北京：中國中醫藥出版社，2013：398-402.
[12]崔德強.當歸芍藥散方證研究[D].南京：南京中醫藥大學，2011.
[13]張立山，戴雁彥，馮世綸.試論血虛水盛[J].中華中醫藥雜志，2011（12）：2795-2797.
[14]鄧鐵濤主編.實用中醫診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2004：161，154-155，183，203.
[15]王玉興主編.黃帝內經素問三家注（基礎分冊）[M].北京：中國中醫藥出版社，2013：39-42.
[16]張登本主編.白話通解黃帝內經（第一卷）[M].廣州：世界圖書出版公司，2000：63.
[17]李美珍.解表藥在非解表劑配伍中的應用[J].遼寧中醫藥大學學報，2012（7）：138-139.
[18]崔淑蘭.東垣運用風藥探析[J].遼寧中醫藥大學學報，2008（5）：142-143.
[19]邱隆樹，彭波，吳軍.淺談解表藥在皮膚病治療中的效用[J]. 新中醫，2008（4）：102-103.
[20]清鄭壽，余輝，林晶，等.中醫火神三書[M].北京：中國中醫藥出版社，2012：16-17，115，85，371.
?。ㄊ崭迦掌冢?019-01-23 編輯：劉斌）
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