“八步流程法”下的供應室醫療服務項目價格定價模式初探
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摘要：在新時代背景下，“三醫聯動”成為公立醫院改革的主路徑，“醫藥”要發揮治療功效，構建透明、合理、健康的流通渠道；“醫?！币氨；A、強基層，建機制”兜住底線；“醫療”要回歸公益性，尊重醫務勞務價值，落實健康管理路徑。核心要義是指導醫院進行結構調整，加強醫療費用的合理控制。隨后，無論是醫保結算還是成本核算都不約而同地將目標聚焦到單病種核算及臨床路徑上來。醫療服務項目成為了微觀樞紐。因為，醫療服務項目成本核算的準確度，直接影響到病種成本的準確性，而項目成本核算的精確度取決于內部作業流程的標準化細分程度。文章以微觀樞紐中的供應室醫療服務項目作為研究對象，以八步驟流程作為核算基礎，采用作業成本法的分步驟探討了醫療服務項目成本核算精度。
關鍵詞：八步流程 供應室醫療服務項目 定價
一、開展供應室醫療服務項目定價的意義
?。ㄒ唬┏杀狙a償的路徑實施需求
補償渠道的改變已有財政補償、藥品加成補償、醫療服務收費補償變為兩個渠道補償，即財政補償和醫療服務收費補償。而且，財政補償的的原則是“?；?、強基層”，對公立醫院的補償越來越少。醫療收入的增長已低于醫療業務成本的增長，對醫療行業的成本核算提出了新的要求和方向。成本結構要調整到合理，成本補償問題一直是醫院業務持續發展的關鍵問題
（二）科室內部運行內生性需求
隨著醫藥、醫療、醫保的三醫聯動改革需要。醫院在調整結構，挖掘醫院持續發展的動力源泉時，人力成本的補償從價值維度釋放動力空間，不能成為成本控制的對象，但一定是要配合先進的績效核算辦法，發揮動力。在改革的要求中，供應室也即將實現從成本中心向責任中心，在向利潤中心邁進的進程中，內部服務轉移價格的制定，尤其是作為醫療輔助部門，其價格體系建立必然要應時而生。
（三）區域中心建設外拓性需要
目前醫療資源整合過程中，其有一點就是不重復建設，提高資源的使用空間，將合適的人、財、物等資源優化配置，在保證醫療質量，合乎醫療規范的前提下，發揮實效。各地都將紛紛建設醫療影像中心、臨床檢驗中心。為保證質量安全，規范作業，小型醫院和民營診所到三級醫院進行醫療器械清洗消毒的需求逐步增加，因此，需要加強供應消毒中心成本核算與服務定價的研究，讓區域中心化概念得以延伸方式。
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目前，我國公立醫院醫療項目作業成本核算實踐尚處于起步階段，醫療改革進程的持續推進，成本核算的要求，成本范疇的不斷延伸項目成本、病種成本、醫療業務成本、醫療輔助成本、成本分攤不斷細化，財務管理職能及監督職能的不斷呼喚，財務核心經營運作的不斷擴大。在做實單病種成本的路徑上，供應室醫療服務項目的成本核算成為創新先導。
二、開展供應室醫療服務項目定價的前期準備
一是收集數據——數據來源，選取財務成本數據及HIS系統供應室服務包的服務數量均在2017年10月-2018年9月，確保期間是一年且可達期間數據配比。
二是研究方法——采用實地走訪、調研訪談、任務對接、作業成本法、面對面溝通確認，經驗判斷等方法。
三是研究步驟——確認流程步驟、確認人員分配、確認成本項目、確認分攤方法、實施計算（直接成本+分攤成本+加成率）、進行推算核實。
三、供應室醫療服務項目定價的具體實施
?。ㄒ唬┐_定作業流程：經過實地走訪，詢問，初步確定，再次細化，最終確定供應室醫療服務項目形成需經過以下八步驟作業流程
即上收與分類→清洗（區分手洗與機洗）→消毒（手工消毒與機器消毒干燥，高水平消毒單獨核算）→干燥（手工需要）→包裝（區分手術組與臨床組）→滅菌（區分三種方式：高壓蒸氣、低溫等離子、環氧乙烷）→保管發放→下送（至科室）。
?。ǘ┕獪缇g接成本的分攤步驟
第一步：人員經費分攤，經過與護士長溝通，對八步驟法下，進行人員分配，當一人工作跨兩個步驟時，根據實際經驗，參考排班小時數，確認人員系數。在大作業項目下的小作業，進行耗時，或借助其他經費系數比進行分攤。
第二步：面積確認和分配。進行房屋折舊分攤時，先找到科室平面圖，請相關專業人員標注對應作業區域的面積，進行按各作業區域實際面積的占比進行一次分攤。對于涉及大作業項目下的小作業看參考具體設備臺數進行占用面積的二次劃分，測定比例。
第三步：設備分攤。先對科室的設備進行盤點核實，并將設備分到各項作業，歸集折舊至各作業消耗成本。對于涉及大作業項目下的小作業可參照設備耗時，功率等進行系數分攤。對于間接設備，如：辦公區設備不直接明確到作業的，可將歸集直接成本后，按直接成本占比進行分攤。
第四步：材料分攤。梳理各類材料是直接用于各環節的材料，如清洗材料分配至清洗環節分攤，直接用于包裝的材料，不進行作業環節分攤，而是在計算供應室服務包的包裝時另行計算。其他間接材料費可用各作業的人數比例等進行分攤。
第五步：水電消耗等其他費用的消耗和分攤。原則按照誰受益誰承擔原則。如：電費排除大功率電器定向分攤后，進行相關系數分攤。
具體作業分攤動因歸集如下（見表1），可做參考。
（三）計算各類供應滅菌包的間接成本
1.匯總各作業步驟下的成本，按作業流程，前四個步驟，即上收與分類、清洗、消毒、干燥服務對象是供應包的器械。后四個步驟包裝、滅菌、保管發放、下送服務對象是供應包。
2.計算供應滅菌包的單價，需要統計成本對應期間范圍，清洗器械數量（區分手洗、機洗），供應滅菌包的數量。計算包的數量時，由于大小包不一，需要利用約當量的辦法進行折算，累計包的總數。
3.進行成本除以數量的單價核算，在還原大小包的單價。
4.通過對清洗方式，包裝方式，滅菌方式和包裝大小的系列排列組合，形成供應滅菌包的間接成本價格明細表。 ?。ㄋ模┕獪缇苯硬牧系挠嬎?
1.實地調研，結合實務對每種滅菌方式采用的包裝方式進行梳理，確定包裝環節和使用包裝材料。
包裝環節確定為：包裝（選用材料無紡布、棉布和紙塑），是否需要標記指示卡，是否選用指示膠帶，外包裝最后標識（大小包長短不一）。
2.根據實際測量，對應材料規格，計算單價，進行各類滅菌包的直接成本計算。
3.注意利用編碼原則，最后形成供應滅菌包的直接接成本價格明細表。
（五）計算結果
最終對外提供服務時，還需考慮管理費用率、結余加成率、增值稅及附加等綜合定價。
四、研究結果運用與不足
?。ㄒ唬┛偨Y匯報。院內結果展現
待整個核算構成完成后，擇期進行匯報，點明項目實施的意圖，進度實施過程，并在財務匯報時，進行醫院、供應室、使用科室的多方充分討論，提出意見和建議，持續改進核算中的不足，為后續更好的指導醫院下一步管理決策。如：區域中心醫院發出請求，希望我院進行有償滅菌包的消毒，醫院管理層也好做好準備，或是啟動宣傳。
?。ǘ┩晟漆t療服務價格體系——匯報至管理當局
制定醫療服務價格，既要有利于醫院成本的合理補償，又要充分考慮各方面的承受能力和現實運用的價值，實施推廣途徑。首先，應該匯報管理當局，希望發放的采納和推廣，為自身醫院，和行業間建立同盟做好鋪墊。
（三）建立健全價格調整機制
可以在試運行基礎上，按月對比執行及實際成本消耗的差異，并及時調整應成本價格變動因素，所帶來的服務包價格的變動。根據當年的物價上漲水平和醫療項目的測算成本，對價格進行連續、科學、靈活的調整，確保價格調整科學有效，促進醫療機構以合理的價格提供優質的醫療服務，簡化醫療機構目前的調價流程。
（四）研究中的不足
1.本研究成本數據取自本院期間數據，在成本分攤上，由于人力成本消耗不同，工資水平差異，固定資產配置不同，材料購進價格差異及其他費用的消耗不同等因素，定價結果可能會有偏差，待該方法推廣運用后，取各家醫院的大樣本數據，可能結果更具參考和使用價值。
2.尋找作業動因收到現有數據的限制，有些依據還是憑借經驗數據，做到了盡可能地準確、科學。如果分攤依據能再細化，也許分攤結果會更加準確。
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