醫療服務中的道德風險問題
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摘要：“利益共謀”視角，為醫療服務中道德風險問題的研究提供了更新穎深刻的研究角度。本文首先分析醫療服務中道德風險問題的現象及特征，并對“利益共謀”進行內涵解釋和理論溯源;從三方主體出發，站在“利益共謀”的視角，解析醫療服務中供方與需方“共謀”的機制及其形成原因;針對醫療服務中的利益共謀提出治理之道。
關鍵詞：醫療服務;道德風險;利益共謀;利益主體
中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A
2017到2018年間，上海、安徽、浙江等省市相繼出臺相關政策，全面整治醫療服務領域的醫療道德問題，醫療服務中的道德風險問題也越來越被政府和社會所關注。但是由于醫療服務市場具有特殊性以及各種制度不夠健全，醫療服務中的道德風險問題依然層出不窮，在一定程度上阻礙了醫療服務事業的發展。因此，醫療服務中的道德風險問題也成為一個亟待解決的問題。
1醫療服務中的道德風險及特征
1.1醫療服務中的道德風險問題
在醫療服務技術提高，醫療服務覆蓋面極廣的當下，醫療服務中也出現了道德風險問題。
第一，醫生收取醫療紅包及回扣。這是當今社會普遍存在的現象，不僅局限在醫療服務領域，甚至在教育或商業領域等都會有“收紅包”現象。患者本著追求醫院醫生特殊照顧的心理向對方進行利益輸出，醫生為獲利益喪失道德底線。第二，醫療服務方的誘導治療。中國醫療保險現采用的支付方式為第三方支付，需方向醫療保險機構繳納保險費，之后一旦發生疾病，向醫療服務供給方尋求服務，醫療保險機構承擔在這一過程中所產生的費用。這就會產生醫院醫生巧立名目，對患者進行過度治療的情況。第三，醫療需求方的過度需求。醫療服務需方在參加醫療保險后，在醫療費用可以很大比例報銷的情況下，就醫中會傾向于更好的醫療服務和醫療資源，從而導致醫療資源浪費的狀況。甚至一些參保人將醫?？ㄍ饨?，造成醫?？▉y刷、冒用等問題，影響醫保全民覆蓋率。這些問題的存在，都對醫療服務事業造成了不利影響。
1.2醫療服務中的道德風險特征
醫療服務中的道德風險問題具有隱蔽性。醫療服務中的道德風險的隱蔽性在于醫療服務供方及需方在產生道德風險的過程中其行為具有隱蔽性。醫療服務供方在醫療服務的提供中，相對來說是信息優勢方，對于患者的疾病狀況、所需的治療方案、醫療服務所需費用等方面，具有主動掌握權。因此在醫療服務供方發生醫療道德風險時對醫療服務需方和醫保機構是具有隱蔽性的。而醫患之間的合謀除了利益雙方外其過程也是不為人所知的，這也是醫療服務中道德風險問題具有隱蔽性的表現之一。
醫療服務中的道德風險具有相關性。第一，其發生與醫療服務需方疾病費用的價格彈性有關。一般情況下，醫療服務的價格越高，道德風險也就越有可能性產生。因此，在經濟學中，將道德風險看作是人們醫療保健服務價格的需求彈性造成的經濟激勵機制的反應。第二，醫療服務中的道德風險的發生與醫療需求方的疾病輕重程度有關。一般來說，在患者所患疾病較輕或為常見病時，患者可能會選擇放棄去醫院治療而選擇家庭治療，就會杜絕道德風險的發生。
2利益共謀視角下的醫療服務
2.1什么是利益共謀
“共謀”是指經濟學中由于信息不對稱產生的一種委托代理關系，委托代理關系中委托人與代理人之間的信息不對稱，提出擁有信息優勢的代理人容易產生信息尋租行為。共謀行為的目的是帶來共謀者的利益，但關系中的委托人的利益將會被犧牲。因此“共謀”含義進一步界定為，兩個或兩個以上的主體通過法外的協議，以私下結盟方式，謀取同盟利益的非正當行為，這種行為通常損害第三方利益以促使財富發生非生產性轉移。1986年，梯諾爾（Jean Tirole）開創性的研究了科層組織中的共謀問題。梯諾爾認為，共謀是指“兩個或兩個以上的主體從個人利益最大化出發而相互勾結，對第三方利益造成損害的一種非正當行為”。Ma& McGuire在假設被保險者和醫療服務提供者之間不能簽訂任何轉移支付合同，共謀并不總是能最大化他們的聯合剩余情況下，研究了共謀對醫療保險合同對醫療服務提供者償付方式的影響?；诶婀仓\的視角，醫療服務中需方與供方兩個主體形成委托代理關系，構成利益上的共謀。
2.2醫療服務中的利益主體
醫療服務中利益主體包括醫療服務供方（如醫院、診所等）、醫療服務需方（即患者）以及負責籌集和保管醫療保險基金的醫療保險機構。三者之間構成利益三角關系。
醫療服務供方所包含范圍大到一線城市市級醫院，小到農村醫療診所。從性質來分，可分為營利性和非營利性。營利性機構是私人所辦，籌資渠道為投資者投資，主要目的是為獲取最大利益。經營方式是自主經營，自主制定醫藥價格，在營利性機構就醫的患者通常經濟條件較好。非營利性機構是由國家所經辦，其目的是向社會公民提供醫療服務，提高全民健康水平。雖然國家制定嚴格的規章制度規范醫藥價格和醫療行為，但在信息優勢和迫于資金壓力下依然存在與他方進行利益共謀的行為。
醫療服務需方指具有醫療服務需求的社會公民，在醫療服務市場中處于信息劣勢方。醫療服務需方分為參保人員和非參保人員。到2017年，中國城鄉居民基本醫療保險參保人數達到12.7億人，占全國總人數的95%，成為世界上最大的醫保網。因此在醫療服務需方中，參保人員是主要主體。在與他方利益共謀中的醫療需方也以參保者為主。
醫療保險機構作為醫療服務中的第三方顯得至關重要，醫療保險險種包括國家醫療保險和商業醫療保險。當下普遍存在的為國家層面的醫療保險，醫保機構保管著醫療保險基金，公民定期繳納一定的醫療保險金，即參加醫療保險。在參保者患病并且其病種在報銷范圍以內，即可按照相應的比例進行醫療費用的報銷，從而減輕患者的費用負擔。商業醫療保險是商業保險的一種，由保險公司經營，以營利為目的。在利益共謀機制中，醫療保險機構通常為利益受損方，由于并不直接參與醫療服務過程，所以與其它兩方的共謀行為存在極少。 2.3醫療服務中的利益共謀機制
在醫療服務的三方主體中，存在利益共謀行為主要為醫療服務供方和醫療服務需方。
第一，醫療保險機構與醫療服務供給按照規定對其提供的醫療服務做出償付。當其按項目付費時，醫生在給患者醫治時通常都會問其是否參加醫療保險，在患者參加醫療保險的情況下，醫生會誘導患者做一些無關的檢查或者傾向于開出更昂貴的藥，治療程序也會較為復雜。而患者在就醫過程中有權選擇不同級別的醫院或更昂貴的治療方式?；颊邽楂@得更好的醫療資源，醫院為獲得更多的支付金額，雙方可能會進行利益間的共謀。
第二，醫療保險報銷對病種是有固定范圍限制的，即按病種付費制度。中國有130余種疾病被列入人社部公布的醫療保險按病種付費的推薦目錄中，疾病類型主要為多發病和常見病。這一制度一定程度上可減少醫療服務供方的“誘導需求”，但是當患者所患疾病在醫保報銷范圍之外時，患者想要減少所花費的醫療費用，醫院為獲取額外利益，雙方也可進行私下共謀，醫院在與醫保機構對接單位存在將不可報銷的病種謊報成可報銷病種的行為，騙取醫療保險基金。
2.4共謀機制形成的原因
共謀機制形成的原因，從三方主體分析可分為以下三點。
公立醫院生存環境所致。在中國，公立醫院是屬于非營利性質。醫院要發展以及支付醫院職工的薪資必須需要一定的費用支持。醫療服務收費低，政府的財政補助只占醫院所需支出的少數，因此，公立醫院的主要補償渠道就變成了藥品及耗材的加成，而藥品加成勢必會損害醫療服務需求方的利益。在這種情況下，一方面會出現醫院與藥企或醫用器械企業的“合謀”，企業給醫院一定比例的回扣，鼓勵醫院使用或銷售自己的產品。另一方面，公立醫院窘迫的生存環境導致了醫院為從醫療保險機構方獲取更大的利益，巧立名目對患者過度治療，從而引發供方“誘導需求”的醫療道德風險。
醫療需求方就醫心理所致。全面推行的醫療保險政策試圖提高被保險人的就醫費用意識，但效果不盡人意。由于醫藥費的大頭由社?；鹬Ц?，有些患者會提出用高檔治療手段，用好藥。同時在醫療需求方參加醫療保險情況下，會忽視對疾病的預防從而使道德風險增加。另外，患者在就醫時由于對疾病的恐懼心理會盲目相信醫生的建議和安排，從而間接性的接受了醫生的誘導需求。這樣不僅會浪費醫療資源，還會出現“過度需求”的道德風險問題。
醫保支付額度限制所致。居民在參加醫療保險后，醫療保險基金支付參保人醫療費用在每個醫療年度內有一個最高支付額度，在醫療費用超過最高支付額度后，就進入大額醫療保險范圍。所以，其規定的起付標準偏高，而最高的支付限額又偏低，無形中加大了個人和家庭自費醫療的比重，無法充分發揮保險的風險分散和損失補償作用。因此，醫保限額側面加大了醫患共謀的可能性。但隨著醫療衛生的改革，居民醫保的最高支付限額也在逐步提高。
3醫療服務中利益共謀治理之道
針對醫療服務中利益共謀問題，可著重從如下三個方面推進其防控工作。
3.1斬斷利益連接
第一是完善醫療信息公開制度。醫療服務中的道德風險問題很大程度上歸結于醫療服務市場的信息不對稱。醫療衛生服務供方應當按照規定權限和程序，遵循公平、公正的原則公開相關信息。在對醫療服務需方的服務過程中公開患者使用的藥品、耗材和接受醫療服務的名稱、數量、單價及醫療總費用等情況。第二要普及醫藥分開制度。進一步取消藥品加成，掛號費和診療費，增設醫療服務費，控制醫療服務的價格，實行醫院看病，藥店買藥。將藥品和醫療分開，可以斬斷藥品回扣利益鏈條，從源頭上破除“以藥養醫”，同時也尊重了醫療服務方的勞動成果和醫療技術人員的價值。
3.2提高軟實力
“醫者仁心”，在培養醫療服務人員時，除了技術上的過硬條件，還應加強思想道德方面的教育，從思想源頭抓起，強化醫務人員的職業道德意識。醫務人員應堅持將患者利益放在首位，遵守醫療道德規范。醫療機構應建立職業道德考核評價制度。同時，對于醫療需求方要加強宣傳醫療方面的知識，讓其了解到在與醫療服務供方進行利益共謀后帶來的危害。建立個人信用系統，個人信用系統可以有效地對被保險人的行為進行約束，處罰違規行為，在醫療服務過程中，提高其節約意識。對于出現違規行為的被保險人，提高免賠額或降低共保率，對于情節嚴重者，應追究其法律責任。
3.3推進基本公共服務均等化建設
基本公共服務是實現社會主義現代化的重要保障。醫療服務是公共服務的一個重要板塊，由于我國各地區的經濟發展水平不同，各地的醫療水平和醫療資源也存在著較大差異，尤其在城鄉之間。在基本公共服務薄弱的地區，很多患者由于沒有做好定期醫療檢查或接受相關的醫療衛生知識宣傳而出現身體健康問題。這也是導致醫患合謀問題大多存在于醫療服務資源相對落后地區的原因之一。所以推進醫療服務均等化建設，也是對每個公民身體健康狀況的保障。
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