基于HRP的公立醫院內部控制體系建設研究
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【摘 要】 隨著外部監管日趨嚴格、新醫改的推進以及公立醫院自身高質量發展的需要，構建適應公立醫院特點的內部控制體系，是大型綜合性公立醫院管理者普遍關注的問題。文章以S省Q醫院為例，以財政部《行政事業單位內部控制規范（試行）》為依據，通過分析醫院經濟活動特點，設計醫院資源規劃（HRP）系統中的關鍵控制點，研究基于HRP的公立醫院內部控制體系建立的解決方案。本方案立足醫院的實際工作情況，通過HRP系統將醫院各業務環節串起來，打破“信息孤島”，實現信息互聯互通，有效提升公立醫院財務精細化管理水平，防范風險。
【關鍵詞】 公立醫院; 內部控制; 信息化
【中圖分類號】 F234.3 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2019）16-0054-03
一、研究背景
雖然我國企業的內部控制理論研究較為充分，體系的建立發展較快，但公立醫院內部控制體系建設相對滯后。相比一般的行政事業單位，公立醫院的經濟運營管理資金量大、業務復雜，屬于較為特殊的事業單位。
新醫改十年，公立醫院經歷了一個快速發展的時期。經過多年的實踐，大部分公立醫院已經結合自身情況，建立起了各自的內部控制制度。但我國公立醫院內部控制建設還處于討論或者摸索階段，尚未有完整系統的理論體系，并且受管理者水平及管理動因的影響，缺乏統籌規劃，科學性、針對性不強。比如，在公立醫院內部控制體系建設中，相比其他控制方法，會計控制方法普遍運用較好，但其他控制方法在實際工作中尚沒有發揮應有的作用。因執行成本太高，甚至有些制度形同虛設，起不到應有的作用[1]。本文試圖通過研究基于HRP的公立醫院內部控制體系建立的解決方案，設計HRP系統中的關鍵控制點，提升公立醫院財務管理水平，防范風險。
二、Q醫院基于HRP系統的內部控制關鍵點設計與運行
Q醫院是省級大型綜合性三級甲等醫院，開放床位2 800余張，現有在職職工3 600余人。
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單位層面的內部控制情況，是業務層面內部控制措施順利實施的保障。但往往單位層面的內部控制很容易被忽略。單位內部運行機制可以分為三個層級，分別是決策層、控制層、執行層。
決策層，是醫院的最高管理層，指的是醫院的黨委會、院長辦公會。根據上級要求、形勢發展及醫院管理需要，醫院修訂了醫院黨委會議事規則、辦公會議事規則及三重一大事項決策規則，明確了醫院重大事項的議定決策程序，為醫院內控體系的建立完善奠定了基礎。決策層在制定議事規則的基礎上，梳理各職能部門的職責，將不相容職責相互分離。比如，醫院新組建成立招標管理辦公室（獨立的職能部門），負責醫院的招標采購業務管理。由此，真正實現了預算、采購、資產驗收管理的“三權分立”，形成了財務部門、采購部門、業務部門各負其責、相互合作、相互制約的管理體系。同時，決策層還根據各崗位性質需要，明確了各崗位負責人任職資格及關鍵崗位的輪崗制度，以此更好地保證各崗位職能作用的發揮。
控制層，是推動醫院決策層各項決策順利落地的保證。具體執行過程中，是醫院的各項議事規則及制度安排，如預算管理委員會，是典型的醫院控制層。Q醫院強化預算管理委員會職能，要求所有提交決策層的項目預算，要經過預算管理委員會的評審論證。通過評審論證，壓實預算管理責任，有效提高項目預算質量，避免預算編制與執行兩張皮。控制層的運行有效與否決定了提交醫院決策層各項審議事項的合規性、合理性，是連接決策層與執行層的關鍵所在。
執行層，是具體落實醫院各項決策的層面，可以是各職能部門，也可以是各臨床醫技科室。在醫院內部控制建設與運行中，將決策層和控制層歸于單位層面，執行層歸于業務層面。
?。ǘI務層面內部控制情況
內控建設的基本步驟是通過梳理業務流程，分析風險并確定風險點，選擇風險應對策略并在此基礎上建立健全醫院各項規章制度，進而督促相關人員認真執行[2]。將控制方法融入業務流程，從而實現內部控制目標。本案例通過醫院HRP系統的實施，根據醫院業務流程特點和現代醫院管理的要求，將醫院內控關鍵風險點的控制融入固化到HRP系統，將業務管理制度化，制度管理流程化、流程管理表單化、表單管理信息化，實現物資流、資金流、信息流的一致，有效提升效率，防范風險。預算業務貫穿于各業務流程，所以在此不單獨討論預算業務。
1.收入控制
醫院信息管理系統（HIS）是醫院前臺的業務運行系統，收入的組織也來自于HIS。收入控制的主要風險點在于物價政策的執行，防范多收或漏收。解決方案是在HIS系統中設計醫囑與收費系統自動對照，有醫囑且執行完畢即可收費，無醫囑是不能計費的，以此加強費用審核。Q醫院每年出院病人10萬余人次。如果依靠傳統的收費審核模式，耗費巨大的人力物力，且不符合成本效益原則。物價管理部門經過改進完善醫院HIS收費系統，建立了醫囑與收費對照的自動審核模式，將收費明細與醫囑實現一一對應，并進行篩選分類，完全對應的，則不再進行關注。將有醫囑無收費項目及有收費無醫囑項目進行人工復核。費用審核人員通過查漏補漏，對錯收、多收費用及時與臨床醫技科室進行溝通。對不符合要求的收費嚴格把關，有效避免醫療糾紛發生。
醫院門診退費管理也是重要風險點。醫院在內控建設梳理業務流程時發現原來的退費流程較為簡單，缺乏有效控制。通過與業務部門討論重新設計了退費流程，在HRP中加入退費審核功能。HRP與HIS對接，退費由執行科室發起，經收費員、門診退費審核崗各自獨立確認、審核后，方可執行退費。
2.支出控制
支出業務的控制，實行各業務部門歸口管理，以預算為抓手，強化部門預算剛性約束。HRP系統建設中，會計核算實行“兩級輔助核算”模式：一級輔助核算，將支出項目按功能或經濟用途核算到歸口管理的職能部門，主要服務于醫院預算管理;二級輔助核算，將支出項目按經濟用途核算到實際發生支出的最末級成本核算單元，主要服務于醫院預算管理和各級成本核算的需要。 在預算編制與執行過程中，財務部門牽頭組織，各職能部門參與。主要做法是，財務部門將各業務部門近三年支出數據進行統計匯總，以表格形式提供給業務部門，讓各業務部門以此為參考編制下年度支出預算。在HRP系統給各職能部門授權，便于各職能部門實施監控本部門的預算執行情況。職能部門在本部門尚有預算額度的前提下，提交支付申請，分管領導審批，財務部門把關，出納支付。隨后，會計記賬核銷對應預算額度。如果該部門當年預算不足，則無權提交申請。優化后的支出業務日常管控流程壓實部門責任，從源頭控制無預算支出。如遇特殊情況，執行例外事項管理流程，調整預算后再行支出。
3.政府采購控制
相比費用控制，項目預算的執行控制更為嚴格。項目預算的執行即為政府采購。根據政府采購的相關規定，各項信息需在指定門戶網站公開，接受公眾監督，這也對單位的預算管理水平提出更高要求。在HRP系統中，建立預算項目庫，對財政批復的項目預算進行集中管理。只有進入項目庫，并列入當年預算的項目，才可以進入招標采購程序。同時，將項目預算與合同管理模塊關聯，招標管理辦公室確認采購程序完畢，方可進入合同簽訂流程，然后核銷項目預算。這一管理流程的設計目的是保證政府采購項目的“合法性”，同時為下一步的合同控制奠定基礎。
4.合同控制
合同管理的風險，分為訂立、履行、糾紛處理三個方面。如前文所述，將政府采購的項目預算與合同管理模塊進行關聯，醫院經濟合同的簽訂，關聯相應的預算項。合同的院內會審，實行線上和線下相結合的模式。相關院領導及職能部門負責人會簽合同時，可以在系統內查詢相應預算項目的立項情況，審簽依據更加明確。并且線上會簽時，嚴格限定審簽順序，避免“倒簽”。
合同執行付款流程重新設置。原來的合同模塊是單機版，合同付款流程：業務部門提出付款申請，審批完畢后，根據合同款項的資金來源，如果是自籌資金，先由合同管理人員在合同中登記付款進度，然后交由出納支付，最后交給記賬人員記賬;如果是財政資金，則是申請財政支付款項，合同管理人員補錄合同臺賬。實際執行過程中發現這個環節是有漏洞的，有財政和自籌資金重復付款的風險。HRP系統建設中，合同模塊升級為網絡版，各崗位工作人員可以同時登錄系統。通過設置每個崗位的權限，實行“誰付款，誰登記”的模式，根據資金支付進度實時更新合同臺賬。同時設置合同金額執行預警機制，控制超額度付款。在HRP系統升級基礎上，重新梳理工作流程，明確各崗位責任，有效防范風險。
5.資產控制
對于資產管理，財政部門出臺了關于資產管理的相關制度，但主要還是處置、出租出借管理程序上的規范，尚沒有涉及資產使用方面。醫院的資產種類繁多，價值較高。除房屋建筑物，醫院的固定資產絕大部分是專用設備。專用設備的特點是價值高、專業性強、功能復雜，后期維修維護費用也很高。Q醫院HRP系統中資產管理模塊與其他模塊同樣實現互聯互通。采購合同的簽訂以及后續的資產驗收入庫，均與項目預算相關聯。無采購合同的資產入庫單獨字段標記，即例外事項特殊管理。資產模塊在基本功能的基礎上，將資產卡片信息與合同金額及資金來源關聯，方便會計核算模塊提取基礎數據。
醫院資產中還有很大一部分是衛生材料，即存貨。醫院原有管理模式是衛生材料“以領代支”，臨床醫技科室從醫院材料大庫中領用后，大庫庫存減少，財務記賬列為支出。這種管理模式最大的缺陷是衛生材料領用到科室后，就進入醫院監管的“盲區”，衛生材料在醫院的流轉記錄不完整。Q醫院對衛生材料進行分類管理：不可收費的衛生材料與績效掛鉤;可收費可計量價值較高的材料，在HRP系統物流管理模塊中建立覆蓋所有病區科室的衛生材料“二級庫”，并與HIS實時對接。具體流程如下：科室領用，材料大庫庫存減少，科室“二級庫”庫存增加;患者使用收費記賬后HIS產生材料收入，并將信息傳入HRP系統，核銷科室二級庫庫存，財務記賬列支;對高值耗材管理，采取“即入即出”零庫存管理模式，所有高值耗材根據規則形成唯一條形碼，在HRP系統貼碼入庫，增加庫存，HIS系統同步增加庫存，根據醫囑，在HIS系統使用時，減掉對應庫存，傳到HRP系統，相關科室人員根據醫囑數據進行核銷，減庫存，生成追溯單，在會計核算模塊中自動生成專購品物流憑證。由此，衛生材料院內流轉監管盲區不復存在。
6.建設項目控制
醫院工程項目一般具有建設工期長、投資金額大的特點。同時，醫院的業務用房具有很強的功能性，技術復雜。Q醫院近年發展較快，建設項目也較多。針對建設項目的特點，醫院采取了一系列相對完善的控制措施。因本文的主題是探討基于HRP系統的醫院內部控制，故此部分對于建設項目的控制僅討論與HRP相關的部分。
因建設項目特殊性，醫院將基建相關合同與其他日常業務合同分類管理。建設項目立項、招標后，由業務部門經辦人在HRP中錄入合同。每次付款申請，均從系統中執行審批流程：由業務部門經辦人發起，分管領導審核，財務把關，最后付款。如因各種原因出現超概算情況，需要業務部門經辦人員除履行上級部門的項目變更程序外，還要在HRP系統中執行院內變更程序。通過HRP系統控制，有效防止申請后置情況的發生。
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基于HRP的公立醫院內部控制體系，建立了各部門、各關鍵崗位良好的協同機制和制約機制。各個崗位分工明確，密切合作，并各自發揮效能。以上所闡述的基于HRP的醫院內部控制體系，通過HRP系統控制點的設置，打通院內信息孤島，使管理既有效，又方便。
Q醫院的內部控制尚存在改進空間。一是醫院內部控制的監督評價執行還不到位。內部控制的建設流程可以分為五個步驟，分別是體系建設、風險識別、內控手冊、信息化、監督評價。但在實際工作中，最后的監督評價環節執行尚不到位。監督評價是對醫院內部控制設計和實施情況進行評價，不斷完善，循序進行，是推動醫院內部控制建設持續改進的必要環節。但目前這項工作并未有效落實。二是未建立預算績效評價機制。本案例主要是借助HRP系統，將主要的風險控制點嵌入HRP系統，局限于信息系統的技術環節。預算管理既是內部控制的六個業務模塊之一，也是八個控制方法之一，重要性不言而喻。但醫院目前尚未建立預算的績效評價機制，缺少了預算管理的一個重要環節。醫院預算的編制與執行均有了較為完善的控制體系，但尚未建立預算管理的結果運用機制。
三、結論與啟示
本文結合多年的實踐工作經驗，以Q醫院為例，通過HRP項目建設的關鍵控制點的設計，將關鍵風險點的管控措施融入HRP系統，提升了管理效率，實現了財務精細化管理。做內控猶如寫散文，力求“形散而神不散”，一切控制措施都是為目標服務。通過本案例，筆者認為，一是內控建設一定要與所屬行業特點和單位組織結構相結合，一定要與單位發展戰略相結合，體現不同發展時期的管理重點，內控建設才有針對性，也才能體現內控的管理價值;二是內控建設要突出頂層設計，單位層面和業務層面要統籌兼顧，相得益彰;三是在現代醫院管理中，除了制度層面的約束之外，還要充分利用信息化手段，把HRP系統固化在醫院日常業務的工作流程中，實現內控的剛性約束。對于經常性發生的業務，控制手段與環節不宜過多，但執行流程要嚴格;針對例外業務，要通過完善制度、明確審批職責和管理流程，防止風險的發生，避免不必要的損失。
【參考文獻】
[1] 夏莽，黃煒.我國公立醫院內部控制建設現狀分析[J].中國醫院，2014（2）：76-78.
[2] 財政部.行政事業單位內部控制規范（試行）[A].財會〔2012〕21號.
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