醫院內部控制與風險管理
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摘要：醫療衛生作為民生大計一直是國民關注的重點，促進了醫療行業的發展。但現階段科技進步伴隨的經濟增速下滑使居民就診費用顯得高昂，隨之而來的新醫改政策等國家調控手段降低了公立醫院的收費，對盈利性的衛生醫院而言新時期經營面臨更加嚴峻的內外部市場形勢以及競爭壓力，加強財務內部控制成為醫院降低運行成本、提高管理效率、規避風險的迫切需求。本文以某盈利性醫院為例，首先闡述財務內部控制和風險管理的重要性，在此基礎上從內控環境、管理機制、人員技能、監督機制等方面分析醫院財務內部控制中存在的問題，以及其帶來的風險。最后針對問題和分析提出解決對策和優化措施，對醫療衛生行業精細化管理的實現有一定的啟示作用。
關鍵詞：醫院;內部控制;風險管理
一、醫院內部控制與風險管理的重要性
現階段隨著國家對醫療行業的扶持力度加大，投資者在設備、醫療上的投資傾向有所上漲。但對盈利性醫院來說醫院日常運營的各項支出需要由醫院自行承擔，而醫改政策對藥品收入的規范和限制政策降低了醫院的收入，且國家扶持公立醫院的力度不斷加大也使公立醫院更具有競爭優勢，患者更傾向于價格低廉、技術過關以及可以醫療報銷的大型公立醫院就醫。再加上民間資本的大量加入，醫療機構間的競爭越發激烈，成本控制以及風險控制已經成為盈利性醫院維持穩定發展、提高運行效率的關鍵點[1]。從財務內部控制和風險管理的定義和職能來看，財務內部控制作為一項基本的管理制度能幫助醫院監管各項經營活動，為醫院決策提供完整、有效的數據支持，便于管理者分析經營過程中存在的問題，制定有效的決策方案，確保醫院經營活動開展的合規和合法性，減少風險增加因素，從而提高醫院應對風險的能力，避免出現職權濫用、會計舞弊問題。完善的財務內控體系是醫院加強風險管控和防范的重要手段，同樣風險管理作為醫院管控風險的核心體系可以通過風險識別、評估以及應對醫院涉及資金活動的環節進行詳細監管，及時發現其中潛在的風險，對其開展風險衡量和成因分析，為醫院財務內部控制制度的完善提供參考，是醫院應對市場波動的必然選擇?？梢娂訌妰炔靠刂坪惋L險管理是醫院實現可持續發展的重要舉措。
二、醫院內部控制應用中存在的問題
以A醫療公司為例，A醫院定位為二級營利性專科醫院，主要為患者提供微創治療、骨科康復、疼痛康復、神經疼痛、神經損傷以及圍術期康復為特色的醫療診治、預防保健、緊急救助、醫療服務追蹤。雖然在新形勢下醫院也加強了對財務內部控制的重視，但從風險管理的視角來看醫院在財務內部控制中還存在諸多問題，主要歸納為以下幾點：
?。ㄒ唬┽t院內部控制環境薄弱，內控意識淡薄
完善的財務內部控制環境是確保財務內控系統建設的基礎前提，但從實際來看醫院管理者、各科室人員對現代化財務內部控制并沒有全面的認識。一方面A醫院經營以盈利性為主，管理者在經營管理過程中更加側重于醫療研發、服務提升，相對忽視在財務內部控制建設上的投入，而各科室人員也主要以本部門職責為主，本位思想嚴重。另一方面，醫院現有管理層基本都是專業的醫學背景，只有部分管理者有一定的管理知識，人員缺乏風險意識，管理層沒有意識到財務內部控制的建設是一個實時需要完善的過程，甚至認為自身財務內控體系非常完善，從而抑制了醫院財務內部控制的優化進程，難以對醫院經營全過程實施管控。
（二）人才培養機制不健全，復合型人才缺失
A醫院各科室人員主要為相關醫學專業人才、專業性較強，但自身管理能力、財務認知程度較弱。而為控制人力成本醫院內部管理人員長期處于“亞維持”狀態，多數財務人員身兼多職，而且醫院的培養機制也主要集中于對醫護人員開展疾病治療方法等方面的培訓，缺乏對技術人才在財務知識、管理知識等方面的培訓，同時也缺乏對財務人才的培訓。醫院整體人員的綜合能力不強，技術人員不主動學習財務相關知識，財務人員也對業務流程知之甚少，業財難以融合[2]，且財務人員轉型緩慢，缺乏對新政策、規章制度等的學習，難以滿足財務內控體系運行和建設需求。
（三）缺乏完善的內部管理制度
現階段醫院在內部管理上依舊受傳統管理思想、理念以及模式等的制約，雖然醫院可以參考相關政策指引構建財務內部控制制度架構，但政策指引并未細化到具體，無法給醫院管理細則的完善提供具有可行性的參考意見，致使醫院在制定財務內部控制制度時依舊以傳統制度細節為參考，而在制度架構的完善上更是大幅度拷貝其他醫院模式，部分盈利性醫療機構在制度上的重疊率甚至在80%以上，所建立的財務內控制度和醫院實際發展需求存在偏差，適用性不強，部分差異較大的管理細則更是流于形式，導致管理真空，加大了醫院財務風險。另外醫院也缺乏完善的監督評價機制，監管范圍不全面，并未實現對資金活動全過程的監督和管理，難以準確分析和評價財務內部控制制度的有效性，存在的問題得不到解決，影響財務內控應用效果。
?。ㄋ模┴攧諆瓤刂贫入y落實，財務內控應用效果較差
財務內部控制職能的發揮還有賴于制度的落實情況和應用情況，但從實際來看，一方面，人員對財務內部控制的認識不足使其并未明確自身在財務內控體系運行中扮演的角色和擔負的職責，在工作中缺乏指導，未參與其中，影響財務內控制度的落實。另一方面，醫院管理者缺乏風險管理意識，開展業務時存在不遵循流程辦事的問題。再加上管理制度不健全，使醫院相關管理規章不明晰，比如審批界定不明確，多存在“一把手決策”現象，缺乏實質的風險控制環節[3]。另外部分領導權利高于一切，醫院內部審計權威性不足，而且審計人員也多由財務人員兼任，內部審計效果難以發揮。
?。ㄎ澹┬畔⒒ㄔO緩慢，信息孤島問題嚴重
一方面，醫院收入空間的縮小使其進一步弱化在內部管理上的投入，信息化建設進程緩慢，HIS、ERP等系統間的信息交流還需要人工支持，數據的安全性和準確性得不到保障。另一方面，受行政管理思想的影響，我國企業上下級間一般都是通過指令進行溝通，相對缺乏信息交互和思想交流。而溝通的缺乏不僅影響數據的有效性，還會導致上下級存在理解偏差，既影響方案執行也無法給管理者提供準確的信息支持，影響決策有效性。 三、醫院內部控制管理不善帶來的風險
內部控制體系的不健全使醫院在職責分工控制、授權控制、審核批準控制、預算控制等方面都存在一定的問題，加大醫院財務風險。其中主要風險可歸納為以下幾點：
（一）資金管理風險
由內部控制管理不善引起的資金管理風險主要體現在資金的安全問題上，由于醫院無法全面對資金在內部的運行情況進行監督，審核批準控制不到位，存在部分資金游離于管理之外，給不法分子提供可乘之機，導致醫院資金被挪用、侵占，滋生會計舞弊、以公肥私等問題。
?。ǘ┤藛T操作風險
職責分工控制、授權控制等的失控使企業崗位職責劃分不明晰，各崗位職責劃分不明，各科室人員在工作開展中缺乏明確的指導方針，同時也給醫院帶來混崗、亂崗的“機會”。部分人員行為缺乏約束，加大其行為的隨意性，活動各環節工作的開展受人員主觀性影響較重，加大因人員操作失誤而引發風險的概率。
?。ㄈ┟つ客顿Y風險
內部控制的失靈使管理者難以準確把握各項制度、項目活動實際運行情況，難以及時發現其中存在的問題，所制定的決策計劃有效性得不到保障，難以合理配置各項資源。比如，在醫療設備的采購上因內控的失效導致管理人員并未準確將各項資產的信息記錄在案，出現重復采購現象，使投資回報率達不到預期，給醫院資金周轉帶來威脅，增加醫院超成本支出。
?。ㄋ模┕芾砘靵y風險
內部控制體系的不完善也表現為醫院缺乏合理的內控制度，在組織機構的設置、人才管理等多方面都缺乏合理的規章。多數醫院以傳統管理模式為主，難以滿足現階段醫院發展的需求，管理章程失去作用，從而引發管理混亂風險。
四、優化醫院內部控制和風險管理的對策建議
通過對上述問題的進一步分析，結合問題深層次產生的原因從風險管理的角度對醫院財務內部控制的優化提出以下對策建議：
?。ㄒ唬┘訌娽t院全體人員財務內部控制思想建設
思想認識的到位是醫院完善內部管理建設的前提。醫院應組織各層級管理者、各科室人員學習財務內部控制、風險控制等相關知識，并在財務人員的領頭下學習相關政策要點，樹立風險管理意識，從而加強醫院全體人員對財務內部控制以及風險控制的重視，促使管理者將財務內部風險控制提升到戰略高度，并在結合醫院戰略發展的基礎上明確財務內部控制和風險管理目標，同時根據反饋的數據以及財務人員分析報告梳理和調整管理流程，編制科學合理的財務內控制度，做好頂層設計;促使各科室人員準確認識到自身在財務內部風險控制體系建設中所處的角色定位以及擔負的職責，主動參與醫院內部管理建設。
?。ǘ娀嚓P人員專業性，培養復合型人才
制度的構建、執行、實施等工作都離不開人員的支持，因而醫院也應健全人才培養機制，加強復合型人才培養。首先，醫院應積極引入經驗豐富的高精財務管理人才，加大在人才招募上的投入，暫時應對重要崗位的缺口。其次，健全人才培養機制，分期組織各業務科室人員學習財務管理相關知識，拓展人員知識儲備，使其可以更好地配合財務人員工作[4]。同時加強財務人員轉型，加強其對管理會計、業務知識等的學習，提高財務人員對政策、制度以及市場情況的解讀能力和決策分析能力，實際可以從財務角度對財務內部風險控制體系的建設提出建議，提高管理者決策效率。最后，建立健全績效考評機制，將財務內控和風控建設效果加入相關責任人考評指標中，并制定科學合理的獎懲制度，以此提高人員學習和工作效率，加快醫院復合型人才培養，使其更好地支持財務內控運行。
（三）完善財務內部控制制度，規范各項活動
制度的完善能為醫院財務內控工作的開展提供指導方向，因而醫院應加強財務內部控制制度的完善，在具體操作過程中醫院可以從以下幾個角度出發完善制度：首先，由財務人員對相關政策規章進行分析，篩選出和醫院自身發展相關的內容，并以此為據，參照同業其他醫院較為成熟的制度架構構建醫院的制度架構。其次，結合醫院經營情況、業務特點以及市場變動對制度架構和管理細則進行優化和調控，使其更加符合醫院發展需求。最后，通過風險識別、風險評估以及風險應對對新制定的財務內部控制制度實施閉環監管，并根據后續監督評價報告、風險應對措施數據庫采取合理的風險應對措施，不斷對管理制度進行修補，從而確保醫院財務內控制度的適用性。
?。ㄋ模┒嗑S度提升內控應用效果，加強制度落實
在規章制度的落實上醫院可以參考以下建議：首先，加強控制活動，合理開展職責劃分控制、審批控制、預算控制以及授權控制等，確保醫院各項經濟活動的開展遵循相關制度要求，對活動開展過程中涉及的各科室、各崗位權責進行明確的劃分，避免出現混崗、亂崗、獨裁等問題。同時授以相應的權利，使各人員按責權要求參與到管理制度的運行和建設中，為制度的落實奠定良好的基礎。并通過加強預算控制提高醫院預算方案的合理性，提高預算指標和醫院戰略目標、實際業務需求之間的契合度，從而提高控制效率。其次，建立健全風險管理機制。由醫院信息人員和財務人員或邀請專業機構對系統模塊中的風險管理板塊進行完善，在結合自身實際發展情況和經營特點的基礎上參考其他醫院優秀程序和流程等改進自身風險管理系統，構建風險管理數據庫，并和財務內控系統構建連接，拓展風險識別范圍、深入分析風險成因，提高二者協同效應。最后，健全內部審計部門，提高審計效率。醫院應在內部健全完善的內部審計部門對醫院各項制度的實施和執行以及各科室自律情況等進行再監督，審查各項經濟活動的真實性[5]。因而醫院必須保證審計的權威性，明確審計權責，杜絕出現管理者權利高于審計的現象，確保審計報告的真實性。
?。ㄎ澹┘涌煨畔⒒ㄔO，精簡組織層級
醫院管理者對財務內控效果、風險控制程度的掌握主要基于各項數據和報告，因而基于核算、報表編制的數據是否完整、準確將直接影響管理者決策的有效性。針對現階段影響醫院數據交互和傳遞的因素，從精簡流程和實現數據共享兩方面提出建議： 第一，精簡流程。在這一方面冗余的組織管理層級增加了業務流轉的程序，醫院可以從簡化組織管理機構出發。首先，醫院應以戰略發展目標、需求為依據，結合其他醫院較為成功的經驗，參照其模板精簡內部組織層級，消除無增值價值的業務流轉程序，減少申報、審批的時間，提高信息傳遞速度。其次，對精簡后的醫院崗位重新進行權責利的劃分，在確保各科室、各崗位權責利分明的基礎上實現關聯崗位制衡，加強互相監督，同時規避互相推卸責任而延長風險解決時間的問題，加快信息流通。
第二，加強信息化建設，實現數據共享。醫院可以通過建立共享平臺的方式實現各部門數據共享的目標。首先，醫院應加大在信息化建設上的投入，及時引入科學、先進的管理系統，并邀請專業機構通過對醫院業務流程、組織機構等進行梳理促進相應系統模塊和程序的完善。再有，可以整合HIS、ERP等各項系統融入大數據技術等現代化信息手段，將業務流程以電子化的形式集中到共享平臺管理，實現醫院整體數據在內部的共享。其次，“系統上線、管理先行”，醫院財務人員應按需求制定合理的管理制度[6]，為系統各端口部門進入系統操作提供指引，并規范其行為，防范操作失誤風險、數據安全風險等。
五、結束語
綜上所述，醫院在內部管理上還存在諸多問題，阻礙了相關醫院現代化管理進程，不利于其持續發展。因而現階段醫院還應從加強全體人員財務內部控制思想建設、培養復合型人才、完善財務內部控制、加強制度落實以及加快信息化建設等角度完善財務內控體系，提高風險應對能力，從而推動自身的穩健發展[7]。
參考文獻：
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