孕產婦中血栓彈力圖的變化及臨床意義

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　　[摘要] 目的 探討孕產婦中血栓彈力圖的變化及臨床意義。 方法 選擇2018年1月～2018年12月廣西壯族自治區柳州市中醫醫院就診孕齡<36周的77例孕婦為觀察組1，≥36周的77名孕婦為觀察組2，選擇同期未孕健康婦女77例為對照組，檢測其三組婦女的血栓彈力圖（TEG）值、傳統凝血指標值；比較三組婦女TEG各參數，存在差異的參數建立參考值范圍，對孕婦傳統凝血指標與TEG檢測結果做相關性分析。 結果 TEG各項參數比較，觀察組1及觀察組2在凝血反應時間（R）、凝血形成時間（K）、血塊形成速度（α角度）、最大振幅（MA）、MA確定后30 min纖維蛋白溶解率（LY30）及綜合凝血指數（CI）方面與對照組比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。常規凝血參數上觀察組在凝血酶原時間（PT）及活化部分凝血活酶時間（ATPP）與對照組比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。孕期<36周和≥36周的孕產婦TEG檢測指標除LY30明顯縮短外（P < 0.05），其余指標均無明顯變化。觀察組TEG與常規凝血參數相關性方面，除α角度外，其他指標的參數值都與傳統凝血指標具有一定相關性，PT與MA呈正相關；APTT與R呈正相關，與MA、CI值呈負相關；INR與LY30值呈正相關性；Plt與K值呈負相關，與MA和CI呈正相關；TT與MA呈正相關。 結論 TEG能夠動態全面的觀察孕產婦的凝血功能，根據指標合理有效糾正孕產婦凝血功能，對降低手術風險有重要臨床意義。
　　[關鍵詞] 血栓彈力圖；孕產婦；足月妊娠；TEG參考值
　　[中圖分類號] R714 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）05（a）-0167-04
　　[Abstract] Objective To explore the changes and clinical significance of thrombus elastograms in pregnant women. Methods From January 2018 to December 2018， 77 pregnant women with gestational age < 36 weeks were selected as the observation group 1， 77 pregnant women with gestational age ≥ 36 weeks as the observation group 2， and 77 healthy women without pregnancy during the same period as the control group. The parameters of TEG of the three groups of women were compared， and the reference value range was established by comparing the different parameters， and the correlation analysis was conducted between the traditional blood coagulation indexes and TEG test results of pregnant women. Results There were statistically significant differences in TEG parameters comparison， pregnant women in the coagulation reaction time （R）， clotting time （K）， blood clots forming speed （α angle）， maximum amplitude （MA）， MA determine the rate of 30 min after fibrinolysis （LY30） and synthetic blood clotting index （CI） between observation group 1，2 and control group （P < 0.05）. In terms of routine coagulation parameters， there were statistically significance differences between pregnant women and healthy women in prothrombin time （PT） and activated partial thrombin time （ATPP） （P < 0.05）. Compared with observation group 1， except LY30， TEG test indexes of observation group 2 were significantly shortened （P < 0.05）， there was no significant change in other indexes. In terms of the correlation between TEG and conventional coagulation parameters in pregnant women， except for α angle， the parameter values of other indicators had a certain correlation with traditional coagulation parameters， and PT and MA were positively correlated. APTT was positively correlated with R and negatively correlated with MA and CI. The positive correlation between INR and LY30 was low. Plt was negatively correlated with K value and positively correlated with MA and CI value. TT was positively correlated with MA. Conclusion TEG can dynamically and comprehensively observe the maternal blood coagulation function， and correct the maternal blood coagulation function reasonably and effectively according to the indicators， which has important clinical significance for reducing the surgical risk. 　　[Key words] A thrombolytic diagram； Maternal； Term pregnancy； TEG reference
　　孕婦懷孕期間，由于雌性激素會逐漸增多，其體內的凝血功能也會發生變化，甚至會出現異常，導致胎膜早破等問題，因此，為了有效對孕婦進行觀察，要利用血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）對孕婦出血原因進行判定，保證治療充分[1]。相關文獻[2-3]指出，由于孕婦體內凝血生理平衡易被打破，會導致體內凝血因子增加及抗凝物質減少，從而引發孕婦呈高凝狀態，故此，檢測孕婦凝血功能的變化尤為重要。妊娠期間這種情況對分娩及產后出血具有一定影響，且提高了產婦并發癥發生的危險。目前，臨床上常用TEG檢測孕產婦的凝血狀態，有利于快速了解產婦的凝血情況，從而確定治療計劃。由于正常人群TEG參考值難以對孕婦的凝血狀態做出準確診斷，為此，本研究比較了不同懷孕時期的TEG參照范圍[4-5]。本文旨在探討孕產婦中TEG的變化及標準建立?，F將結果報道如下：
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　選擇2018年1月～2018年12月就診廣西壯族自治區柳州市中醫醫院（以下簡稱“我院”）孕齡<36周的77例孕婦為觀察組1，≥36周的77例孕婦為觀察組2，同期選擇未孕健康女性志愿者77例為對照組，兩組婦女年齡均在18～45歲，觀察組平均（35.34±4.24）歲，對照組平均（37.51±4.99）歲。觀察組納入標準[6]：①經我院醫學倫理委員會批準同意，研究者本人及親屬知情且簽署同意書；②孕婦。排除標準：觀察組：①懷孕期間接受過抗凝治療或血小板藥物治療；②有凝血異?；蜓ㄐ约膊∈?。對照組：①近1個月內接受過抗凝治療或血小板藥物治療；②已懷孕；③有凝血異?；蜓ㄐ约膊∈?；④近6個月內服用過避孕藥者；⑤未簽署知情同意書。
　　1.2 檢測指標
　　兩組婦女均做常規凝血及TEG檢測：每人各取靜脈血5 mL，采集血樣后2 h內完成所有檢測。記錄凝血酶原時間（PT）；活化部分凝血活酶時間（ATPP）；血漿纖維蛋白原含量（Fib）；凝血酶時間（TT）。TEG相關參數：凝血反應時間（R）；凝血形成時間（K）；血塊形成速度（α角度）；最大振幅，反應血凝塊絕對凝集強度（MA）；MA 確定后30 min 纖維蛋白溶解率（LY30）；綜合凝血指數（CI）。
　　1.3 統計學方法
　　選用SPSS 18.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。
　　2 結果
　　2.1 三組TEG檢測參照值
　　各組TEG參數比較，觀察組在凝血反應時間、凝血形成時間、血塊形成速度、最大振幅，反應血凝塊絕對凝集強度、MA確定后30 min纖維蛋白溶解率以及綜合凝血指數方面與對照組比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。常規凝血參數水平比較方面，對照組孕婦在凝血酶原時間及活化部分凝血活酶時間與觀察組比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。與觀察組1比較，觀察組2 TEC檢測指標除LY30明顯縮短外（P < 0.05），其余指標均無明顯變化，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1～2。
　　2.2 孕產婦TEG參數和常規凝血參數的相關性分析
　　除α角外，其他指標的參數值都與傳統凝血指標具有一定相關性，PT與MA呈高度正相關；APTT與R呈低度正相關，與MA、CI值呈低度負相關；INR與LY30值呈低度正相關性；Plt與K值呈低度負相關，與MA和CI呈低度正相關；TT與MA呈低度正相關。見表3。
　　3 討論
　　在TEG最初應用過程中，主要是對單個血樣的整體凝血功能進行分析，并且在0.5 h內對血小板功能和凝血狀態予以判定。在TEG運行的過程中，利用一次性盛放血樣的燒杯和自由懸針進行處理和操作，將適量的血樣放入燒杯中后，保證溫度能控制在35～37℃，以固定角度旋轉，每次持續性維持在10 s左右[7]。需要注意的是，在旋轉過程中，纖維蛋白在燒杯壁和扭力絲之間會形成多聚反應，此時凝血開始，并且凝血血塊也會逐漸形成。正是借助電腦對自由懸針和扭力絲之間的機械性阻抗變化予以記錄，才能結合時間繪制相應的圖像，形成TEG[8-9]。最關鍵的就是，TEG能有效反映全血凝血功能以及纖溶能力和水平，為臨床診療工作和健康管理提供保障。
　　隨著目前二孩政策的全面開放，孕婦的數量逐漸增加，保障孕婦的安全成為我院重中之重，傳統的檢測對孕婦體內凝血功能的全貌有一定困難[7]。孕婦在剖宮產術后出現血小板活化、纖溶數據下降等，都會造成孕婦手術后出現高凝狀態，甚至會并發深靜脈血栓或者是心肌梗死等[8-9]。因此，借助TEG對具體問題進行具體分析，從而減少創傷后孕婦的輸血需求，避免凝血功能出現嚴重的惡化，改善高危孕產婦的生存率[10]。為此本研究通過比較孕產婦和健康女性的凝血功能指標及TEG，以期望為臨床治療提供幫助，現將結果總結如下：
　　TEG能有效反映出孕婦實時凝血狀態，傳統的檢測過程要對APTT和PT進行分析，只能對凝血過程中的某一個因子進行分析[11]，但是，利用TEG能對整個全血凝血狀態進行判定，且提升整體測定和數據的準確性，更加全面地實現數據分析目標[12-14]。本研究中，各組的常規凝血功能檢查比較上，觀察組在凝血酶原時間及活化部分凝血活酶時間上都較對照組更長（P < 0.05）。提示孕產婦凝血功能較對照組差，要想從根本上提高孕產婦臨床手術的安全性，就要對補液工作予以調整和管控，如果要進行輸液，醫生就要保證血小板、新鮮的冰凍血漿和紅細胞以相同比例輸入患者體內，從根本上糾正凝血功能障礙問題，確保產婦生存率得以優化，借助TEG就能夠更全面動態地觀察孕婦凝血因子、纖維蛋白原和血小板[15-17]。本研究顯示，對照組的TEG各項指標與觀察組比較，孕產婦的R、K和LY30值均明顯低于對照組，提示妊娠期婦女凝血功能在低凝狀態，容易發生出血等危險。研究結果還顯示，除α角外其他指標的參數值都與傳統凝血指標具有一定相關性，PT與MA呈高度正相關；APTT與R呈低度正相關，與MA、CI值呈低度負相關；INR與LY30值呈低度正相關性；Plt與K值呈低度負相關，與MA和CI呈低度正相關；TT與MA呈低度正相關。另外，孕產婦的不同孕期的TEG各項指標除LY30明顯縮短外，其他指標變化并不明顯。因此，為防止孕產婦在分娩時大量出血及體內的凝血系統低凝變化，孕婦TEG各項參數的變化均符合妊娠期凝血系統的改變，可用于妊娠時孕婦凝血狀態的檢測[18-20]。 　　綜上所述，TEG對觀察妊娠婦女凝血功能、凝血全貌明顯優于傳統凝血4項，且觀察組與對照組各項指標值相比明顯不同。因此，根據TEG指標合理有效地糾正孕產婦凝血功能，對降低手術風險有重要臨床意義。
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　?。ㄊ崭迦掌冢?018-11-06 本文編輯：封 華）
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