早孕期胎兒頸項透明層增厚與不良妊娠結局關系的研究

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　　【摘要】 目的 分析早孕期胎兒頸項透明層（NT）增厚與不良妊娠結局的關系， 總結NT篩查、增厚妊娠的管理經驗。方法 回顧性分析1504例行NT檢查的單胎孕婦臨床資料， 記錄NT水平、不良妊娠情況等， 分析NT增厚對先天缺陷、不良妊娠結局的預測效果。結果 1504例胎兒NT平均水平（1.80±0.24）mm。共檢出NT增厚31例（2.06%）， 最終檢出有先天缺陷 22例（70.97%）;NT正常1473例（97.94%）， 其中檢出有先天缺陷11例（0.75%）;NT增厚胎兒有先天缺陷率明顯高于NT正常胎兒， 差異具有統計學意義（P<0.05）。正常胎兒的NT水平明顯低于有先天缺陷胎兒， 差異具有統計學意義（P<0.05）。發生不良妊娠結局40例， 其中引流產32例、死胎2例、極低體重兒5例、圍生兒死亡1例。NT增厚對先天缺陷、不良妊娠結局的預測符合率分別為98.7%、98.1%。NT增厚預測失敗的先天缺陷（假陰性）主要為露腦畸形等結構性畸形， 頸部水囊瘤、先天性心臟病NT水平較高， 普遍在3～9 mm， 少部分可以>10 mm。結論 臨床仍存在先天缺陷因素導致的不良妊娠結局， 孕早期NT對于先天缺陷、不良妊娠結局都有一定的預測價值， 對先天缺陷引起的不良妊娠檢測靈敏度尚可， 假陰性率低， 但對部分畸形的檢出率并不理想， 應注意避免先天缺陷因素導致的不良妊娠結局。
　　【關鍵詞】 先天缺陷;不良妊娠結局;孕早期;頸項透明層
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.11.025
　　胎兒先天缺陷的篩查是孕檢的重要內容， 是減少先天缺陷兒出生的關鍵措施。在我國， 先天缺陷兒出生率已處于較低水平， 但仍然是不良妊娠結局的主要原因之一， 部分先天缺陷在早期未能得到有效的診斷， 導致孕中晚期終止妊娠， 嚴重損害了女性的生命健康， 加強管理非常必要。胎兒NT是指胎兒頸椎水平正中矢狀切面皮膚至皮下軟組織之間的最大厚度， 與妊娠14周前胎兒的淋巴系統尚未發育完全有關， 研究顯示NT值越高， 出現胎兒畸形的風險越高[1]。但也有報道顯示， NT還存在明顯的個體差異， 臨床上一般將NT≥2.5 mm視為增厚的標準[2]。本文采用回顧性分析， 評價NT≥2.5 mm在預測不良妊娠結局之中的關系， 總結NT篩查、增厚妊娠的管理經驗。
　　1 資料與方法
　　1. 1 一般資料 回顧性分析2017年1月～2018年3月于本院行NT檢查的1504例孕婦的臨床資料， 年齡18～44歲， 平均年齡（25.7±6.4）歲。納入標準：①臨床資料完整， 有明確的不良妊娠結局記錄;②在本院分娩或有人工終止妊娠的記錄;③孕早期進行過NT檢查， 并以此指導妊娠管理;④單胎;⑤孕婦體質量指數在18～25 kg/m2， 圖形采集效果可， 不會影響到NT的準確度。排除標準：①已知先天缺陷， 到本院進行會診的孕婦;②高危產婦， 產婦自身原因終止妊娠風險高， 如合并子癇、反復性流產;③孕婦的腹壁較厚， 圖像采集效果差;④胎兒體位原因， 無法完成檢查。
　　1. 2 方法 醫院按照指南推薦建立了產檢流程， 主要包括孕早期、中期、晚期孕檢， 對于檢出異常的對象， 需要進行隨訪復查， 按照需求安排今后的產檢。檢查結果都登記在母嬰檔案中， 由指定的醫師完成。檢查方法：仰臥位， 顯露腹部， 在不同的孕檢時期不同的檢查內容， 早期進行縱切面、橫切面、標準切面檢查， 按照胎兒的發育成熟階段進行成熟器官的檢查。對于可疑的對象， 進行四維超聲檢查， 啟動四維成像、獲得胎兒的立體動態圖像， 對可疑的部位反復檢查， 選擇最佳的切面， 以利于隨訪。若因胎兒體位影響， 顯像質量不佳， 可休息30 min再次進行復查， 發現異常立即通知會診。對于檢出異常無法確定的對象， 需要進行隨訪復查。孕早期NT檢查：在11～13+6周， 孕婦進行檢查。儀器選擇：因時間跨度較長， 選擇的多種超聲診斷系統， 探頭頻率在3.5～5.0 Hz。
　　NT測量：胎兒處于自然伸展姿勢下進行測量， 避免過伸或過屈。充分放大圖像， 使胎兒頭部以及上半胸部占據屏幕的2/3～3/4， 觀察測量頸部或上胸部皮膚層內緣及皮下組織層外緣間無回聲帶的最寬處， 游標卡尺放在NT最厚處進行測量， 連續測量3次， 取最大值， NT≥2.5 mm定義為NT增厚。對于NT增厚的對象， 進行密切的隨訪， 或進行會診， 進一步胎兒超聲形態學檢查， 或在征求孕婦和家屬的同意之后進行無創DNA檢查或羊水穿刺檢查。
　　1. 3 觀察指標 記錄NT水平、不良妊娠情況等;分析NT增厚（NT≥2.5 mm）對先天缺陷、不良妊娠結局的預測效果， 指標包括靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、符合率。
　　1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗或Fisher精確性檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。
　　2 結果
　　2. 1 NT水平及畸形情況 1504例胎兒NT平均水平（1.80±0.24）mm。共檢出NT增厚31例（2.06%）， 最終檢出有先天缺陷 22例（70.97%）;NT正常1473例（97.94%）， 其中檢出有先天缺陷11例（0.75%）;NT增厚胎兒有先天缺陷率明顯高于NT正常胎兒， 差異具有統計學意義（P<0.05）。正常胎兒的NT水平明顯低于有先天缺陷胎兒， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。
　　2. 2 NT增厚對先天缺陷、不良妊娠結局的預測效果 發生不良妊娠結局40例， 其中引流產32例、死胎2例、極低體重兒5例、圍生兒死亡1例。NT增厚對先天缺陷、不良妊娠結局的預測符合率分別為98.7%、98.1%。見表2。NT增厚預測失敗的先天缺陷（假陰性）主要為露腦畸形等結構性畸形， 頸部水囊瘤、先天性心臟病NT水平較高， 普遍在3～9 mm， 少部分可以>10 mm。 　　3 討論
　　NT形成機制較復雜， 如胎兒頸部皮膚細胞外液增加、心血管結構畸形、淋巴系統或淋巴管異常、頭部以及頸靜脈充血、胎兒血液蛋白不足、胎兒感染等， 對于NT增厚， 疾病不同， 發生機制也不同[3]。NT增厚是胎兒畸形特別是神經系統發育異常的重要指標， 本次研究顯示NT增厚對先天缺陷預測靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、符合率分別為66.7%、99.4%、71.0%、99.3%、98.7%， 主要為頸部水囊瘤、先心病對象， 部分對象的NT可以達到10.0 mm[4]。NT對不良妊娠的預測價值主要體現在其對嚴重神經系統畸形、先心病的篩查效用尚可。這些嚴重的先天缺陷絕大多數不得不人工終止妊娠， 最終導致不良妊娠結局的發生[5]。臨床上對于NT增厚在先天缺陷篩查中的價值尚存在爭議。一項基于11篇文獻的Meta分析顯示， NT≥95百分位對染色體異常的的診斷靈敏度78.8%、特異度92.1%， 對三體綜合征的診斷靈敏度81.3%、92.6%， NT水平本身與人種、人口學特征、檢查時間等因素有關[6]。有必要建立自身地區的NT范圍標準， 以指導先天缺陷的篩查。
　　需要注意的是， NT的陽性預測值并不理想， 主要原因可能為：①部分對象孕檢的時間相對晚， 隨著孕周的延長NT水平上升;②生理原因導致的NT水平上升;③非先天缺陷導致的不良妊娠結局發生， 如意外原因導致的胎盤早剝流產;④露腦畸形等結構性畸形導致NT假陰性。
　　總之， 孕早期NT對于先天缺陷、不良妊娠結局都有一定的預測價值， 對先天缺陷引起的不良妊娠靈敏度尚可。
　　參考文獻
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　　[收稿日期：2018-07-19]
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