主動隨訪督導乙型肝炎肝硬化長期依從抗病毒的效果

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　　摘要：目的  探索主動隨訪督導管理模式干預乙型肝炎肝硬化患者長期依從抗病毒治療的效果。方法  回顧分析我院32例乙型肝炎肝硬化代償期患者，在每個月主動隨訪督導2次的管理模式干預下長期用恩替卡韋抗病毒治療的依從性，治療后乙型肝炎病毒標志物變化情況，肝組織炎癥分級及纖維化分期。結果  在主動隨訪中發現，有34.38%患者有中斷抗病毒治療念頭，經過督導教育全都能夠繼續堅持治療;經過（31.75±28.28）周治療，所有患者HBV-DNA低于檢測線下限，HBeAg陽性的患者發生轉換率為45.45%;經過（305.00±147.36）周治療后，肝組織炎癥評分均值由（3.88±0.33）分降至（2.28±0.68）分，肝組織纖維化評分均值由（4.00±0.00）分降至（2.13±0.79）分，統計學意義顯著（P<0.01）;肝組織炎癥與纖維化評分呈現降級改變率分別為96.88%、93.75%。結論  通過主動隨訪督導管理模式干預，乙型肝炎肝硬化患者能良好地長期依從抗病毒治療，有助于長期持續抑制HBV-DNA復制，致使肝臟組織的炎癥及纖維化獲得減輕。
　　關鍵詞：乙型肝炎肝硬化;肝炎癥分級;肝纖維化分期;恩替卡韋;隨訪管理
　　中圖分類號：R473.5                                 文獻標識碼：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.060
　　文章編號：1006-1959（2019）10-0178-03
　　Abstract：Objective  To explore the effect of active follow-up supervision and management mode on long-term adherence to antiviral therapy in patients with hepatitis B cirrhosis. Methods  A retrospective analysis of 32 patients with hepatitis B cirrhosis in our hospital， the long-term follow-up of entecavir antiviral treatment under the intervention of two consecutive management modes of monitoring， the change of hepatitis B virus markers after treatment Situation， liver tissue inflammation grade and fibrosis stage. Results  In the active follow-up， 34.38% of the patients had the idea of interrupting antiviral therapy. After supervised education， they were able to continue treatment. After （31.75±28.28） weeks of treatment， all patients had lower HBV-DNA than the lower limit of detection line， HBeAg-positive The conversion rate of patients was 45.45%; after （305.00±147.36） weeks of treatment， the mean score of liver tissue inflammation score decreased from （3.88±0.33） to （2.28±0.68）， and the mean liver fibrosis score was （4.00±0.00）. The score was reduced to （2.13±0.79） points，the statistical significance was significant （P<0.01）; the liver tissue inflammation and fibrosis scores showed a degraded rate of change of 96.88% and 93.75%， respectively. Conclusion  Through active follow-up supervision and management mode intervention， patients with hepatitis B cirrhosis can long-term adherence to antiviral therapy， which can help to inhibit HBV-DNA replication for a long time， resulting in the reduction of inflammation and fibrosis of liver tissue.
　　Key words：Hepatitis B cirrhosis;Liver inflammation grading;Liver fibrosis staging;Entecavir; Follow-up management 　　目前對乙型肝炎肝硬化的治療主要是應用核苷（酸）類似藥物，在持續抑制HBV復制情況下，可以減輕肝細胞炎性壞死及肝纖維化，改善肝纖維化，延緩或阻止代償期肝硬化向失代償期的進展[1-3]。然而在漫長的療程中有許多患者抗病毒依從性差、不規范用藥或隨意停藥等，未能獲得有效持續抑制HBV的復制，導致治療失敗的問題累累發生[4，5]。為了使乙型肝炎肝硬化患者能夠堅持長期依從抗病毒治療，獲得持續抑制HBV的復制，阻止代償期肝硬化向失代償期進展，于2006年我院建立了慢性肝病電腦隨訪管理系統，對慢性乙型肝炎及其肝硬化患者抗病毒治療實行主動隨訪督導管理，其中有32例乙型肝炎肝硬化患者進行了2次肝活檢觀察，現將這組患者在主動隨訪督導管理下長期依從抗病毒治療的效果報告如下。
　　1資料與方法
　　1.1一般資料  回顧分析2006年1月～2016年10月在廣西壯族自治區梧州市第三人民醫院肝病科住院部或門診斷乙肝肝硬化并做過2次肝活檢觀察的32例患者的病例資料，其中男23例，女9例，年齡19～56歲，平均年齡（36.94±8.98）歲。全組病例治療前HBsAg和HBV-DNA陽性，肝活檢肝組織纖維化分期達到S4，但肝功能處于代償期，剔除合并其他病毒感染、合并其他疾病、治療前肝功能已失代償的病例。本研究經醫院倫理委員會審查同意。
　　1.2抗病毒治療  所有患者遵醫囑在第1次肝活檢確診為乙肝肝硬化后開始服用恩替卡韋分散片（正大天晴藥業有限公司，國藥準字H20100019）0.5 mg/d抗病毒治療，如果患者在治療過程出現應答不佳或耐藥，則按療程所處年代發布的《慢性乙型病毒性肝炎防治指南》調整用藥方案。部分肝功能明顯異常的患者加用甘草酸制劑護肝治療，在肝功能復常后只服核苷酸類似物抗病毒治療。
　　1.3臨床檢驗監測  所有患者在治療前行肝活檢和檢測肝腎功能、甲胎蛋白（AFP）、血常規、乙肝兩對半、HBV-DNA、B超或CT等。在治療初期每月復查1次，待獲得病毒學完全應答后每3～6個月復查1次。肝腎功能、AFP檢測使用德國羅氏公司產的全自動生化分析儀COBAS C-311及進口配套試劑;HBV-DNA定量檢測使用ABI7500實時熒光定量儀和國產試劑;乙肝兩對半定量使用酶聯免疫吸附試驗（ELISA），肝膽脾B超采用美國GE公司生產的LDGIQ400CL B超診斷儀。在抗病毒治療超過144周以上行第2次肝活檢，肝病理診斷按《2000年全國傳染病與寄生蟲病會議修訂的病毒性肝炎防治方案》，在第2次肝活檢診斷后，再用同等條件對兩次肝活檢的病理片重新閱讀復核診斷。
　　1.4主動隨訪督導管理  患者的診治及觀察由肝病專科醫生實施，經患者知情同意后將診治情況錄入電腦隨訪管理系統，錄入的內容包括患者姓名、性別、年齡、住址、聯系電話或微信號以及病情摘要、檢驗結果、診斷、所用藥物等。隨訪督導管理由1名高年資主管護師專職負責，主動每個月用電話或微信與患者聯系2次，一是了解患者存在問題：①對乙型肝炎肝硬化治療需要持續抑制HBV DNA復制是否認知;②是否能夠做到遵從醫囑規范服藥;③有無不良反應發生;④治療費用是否有壓力，堅持依從治療有何困難;二是對患者督導及幫助：①對患者進行規范化抗病毒治療宣教，督導患者要遵從醫囑規范服藥和復診監測;②解答患者的疑慮和問題;③向患者傳達當前世界治療成果信息，并分享取得良好療效的實例，增強患者治療的信心;④指導患者家庭防護;⑤安排患者復診時間，幫助患者預約醫生。
　　1.5統計學方法  應用PEMS 3.1軟件包進行統計學處理，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以（%）表示，采用？字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義，P<0.01為統計學意義顯著。
　　2結果
　　2.1維護患者依從治療的效果  在主動隨訪過程中發現34.38%（11/32）患者曾有中斷治療有的念頭，其中因家庭經濟負擔過重而想停藥5例，擔心長期服藥會發生不良影響而想停藥3例，厭煩長期服抗病毒藥而想停藥2例，聽信非專業醫生意見認為不需長期服抗病毒藥而想停藥1例。發現問題后通過加強對患者進行抗病毒治療宣教，沒有發生中斷抗病毒治療超過3 d以上的情況，所有患者都能繼續依從抗病毒治療。
　　2.2乙型肝炎病毒標志物變化情況  32例肝硬化患者在應用抗病毒治療后HBV-DNA全都低于檢測線下限，HBV-DNA低于檢測線下限的時間為（31.75±28.28）周;治療前有11例患者HBeAg陽性，治療后有10例患者HBeAg陰轉，HBeAg陰轉率90.91%，有5例患者發生HBeAg轉換，HBeAg轉換率45.45%。
　　2.3肝組織炎癥分級和肝纖維化分期的變化  治療前肝組織炎癥為G3者3例，G4者28例，全組炎癥評分均值（3.88±0.33）分;治療后G1者3例，G2者18例，G3者10例，G4者1例，全組炎癥評分均值（2.28±0.68）分。治療前后比較，統計學意義顯著（t=11.841，P=0.000）。有31例（96.88%）患者的肝組織炎癥分級發生了變化。治療前肝組織纖維化分期為S4者32例，全組肝組織纖維化評分均值（4.00±0.00）分，治療后S1者6例，S2者18例，S3者6例，S4者2例，全組肝組織纖維化評分均值（2.13±0.79）分，治療前后比較，統計學意義顯著（t=12.835，P=0.000），有30例（93.75%）患者的肝組織纖維化分期發生了變化。
　　3討論
　　對乙型肝炎肝硬化的治療，我國的慢性乙型肝炎防治指南以及美國肝病學會指南、歐洲肝病學會指南、亞太肝病學會指南均主張長期應用核苷（酸）類似物藥抑制病毒復制[6-8]。應用核苷（酸）類似物治療需要長期堅持規范服藥和定期監測，雖然口服治療很方便，但須然而在漫長的療程中并非所有的患者每天都能依從規范的治療，唐紅梅等[9]調查顯示抗病毒治療患者的依從性和用藥滿意度不盡人意，劉湘云等[10] 報道有69%的患者不能依從規范的抗病毒治療。患者的文化程度低、缺乏慢性乙型肝炎知識、存在核苷類藥物不良反應、經濟收入低以及健康信念、就診醫院、社會支持是獨立影響因素，其中患者的意識及信念是最主要的影響因素[11，12]。隨意中斷抗病毒治療絕對多數患者病情都會復發，梁嘉儀等[13]報道在停藥后第6、12、18、24、36、48個月，累計復發率別為52.3%、70.0%、74.3%、76.7%、82.4%、88.4%。中斷抗病毒治療后可能會引起一系列不良的嚴重后果，包括病毒反彈、耐藥，以及病情的進一步進展，造成后續治療困難及治療成本增加，甚至在短期內發生肝衰竭而死亡[14]。關于提高乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治療依從性的方式方法有多種多樣，但最需重視的仍是影響治療依從性的因素并提出針對性干預措施，才有可能獲得最佳衛生經濟效益[4]。
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