醫院醫療保險管理中的問題及改善策略
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[摘要] 目的 分析醫院醫療保險管理中存在的主要問題，并提出相對應的解決對策，以提高醫療保險工作的管理水平。方法 對該院2017年1—12月期間醫療保險管理中存在的問題進行調查分析，同時根據這些問題提出針對性的解決對策。結果 在該次調查研究中，醫院醫療保險管理存在的問題主要包括：醫療保險相關工作人員綜合業務能力偏低、醫院信息系統建設不夠完備、職能部門間缺乏整體管理意識、對臨床醫技科室的醫務人員監管不到位、醫務人員對醫保政策理解存在偏差、患者管理難度大，矛盾較突出等。結論 針對該院2017年度醫療保險管理中存在的問題，提出相對應的針對性解決對策，有助于該院醫療保險管理水平的提高。
[關鍵詞] 醫療保險管理;問題;對策
[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）03（c）-0053-02
隨著北京市新醫改政策的逐步深入，基本醫療保障制度的進一步推進，醫療保險的參保人數明顯增加，其覆蓋面越來越廣，北京市基本上做到了全覆蓋。在這種背景下，如何使有限的醫?；鸬玫匠浞趾侠淼膽茫钱斍搬t院醫療保險管理中應當深入思考的重要問題[1]。自北京市醫保實施總額預付政策以來，醫院的醫保支付方式發生了變化，由以往的后支付轉變為總額預付，這種轉變對醫院的發展帶來了很大的影響，對醫院醫療保險管理工作提出了更高的要求[2]。該研究主要分析該院2017年度醫療保險管理工作中存在的問題，同時針對這些問題提出相對應的改善策略，現將研究過程匯報如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
對該院醫療保險管理工作中存在的問題進行調查分析，對該院醫療保險管理部門、信息部門、財務部門以及臨床醫技科室的醫務人員共計85名工作人員進行隨訪調查，總結該院2017年度醫療保險管理中存在的主要問題。其中：醫療保險管理人員（含醫保辦、醫保結算窗口工作人員）11名;信息人員（含信息中心及病案統計室工作人員）9名;財務人員（含財會室、收費處及住院處工作人員）15名;臨床科室醫務人員33名;醫技科室醫務人員17名。見表1。
1.2 方法
通過隨訪調查的形式，對該院的85名工作人員進行調查訪問，主要調查訪問的內容就是2017年1—12月期間醫院醫療保險管理中存在的主要問題，然后對各個受訪對象的回答內容進行整理和分析。
2 結果
通過對85名相關工作人員的隨訪調查，根據調查結果顯示，該院2017年度醫療保險管理存在的問題主要包括：醫療保險相關工作人員綜合業務能力偏低、醫院信息系統建設不夠完備、職能管理部門間缺乏整體管理意識、對醫務人員監管不到位、醫務人員對醫保政策理解存在偏差、患者管理難度大，矛盾較突出等。見表2。
3 討論
醫院醫療保險的管理需要醫保管理部門、信息部門、財務部門以及臨床醫技科室和其他相關職能管理部門等多個科室、多個部門共同管理，哪一個環節出現問題都會對醫保的整體管理工作造成較大的影響。根據該次的調查研究結果分析，主要存在以下幾個方面的問題：①醫保相關工作人員綜合業務能力偏低。隨著新醫改相關政策的逐步深入，醫療保險管理方式和手段都發生了明顯的變化，而該院的相關工作人員由于學歷偏低，專業不對口等原因，無法很好地勝任當前的工作需求。此外，相關崗位工作人員配備不足也是導致現有工作人員工作負擔重、壓力大、工作效率不高、工作積極性不高的一個重要原因[3]。②醫院信息系統建設不夠完備。該院的信息系統建設還不是十分完備，在日常的工作中，醫保辦無法對醫務人員的醫療行為進行實時監控，不能實現事前預警監管、事中審核監管的目標，只能事后發現問題再進行糾偏彌補。③主要職能管理部門間缺乏整體管理意識，加大了醫療保險工作的管理難度。醫院主要業務職能管理部門分屬四個不同的主管領導，各部門對自己管轄的業務熟悉，但缺乏整體管理意識，造成了醫保在控費、降低藥耗比、報銷以及方便患者就醫等方面存在著一些亟待解決的問題。④對臨床醫技科室的醫務人員監管不到位。該院在對醫務人員的監管上力度不是很大，因此醫務人員不規范的醫療服務行為還比較常見，比如高值耗材、貴重藥品使用量偏大;超適應證檢查治療現象還不同程度的存在、超說明書使用藥品的現象還時常出現等。⑤醫務人員對醫保政策理解存在偏差。當前處于醫改的深入發展時期，因此經常會有一些新的政策出臺，而醫院相關工作人員在工作負擔較重、分科輪轉較頻繁的情況下，很難及時了解和深入掌握最新的醫保相關政策[4]。⑥很多參保人員對醫保政策的理解存在很大的誤區，患者的就醫行為非常不規范;患者缺乏醫學常識，并且對報銷政策又不十分了解，大量點名開藥、點名做檢查治療的現象非常突出;非實名就醫現象比較常見。醫務人員管理難度非常大，醫患矛盾較突出。
針對上述問題，醫院提出了相關的改善策略，具體包括：①提高醫療保險管理工作人員的整體素質。在相關的工作人員中開展專業以及相關政策的培訓，不斷提高其職業道德修養和專業技術水平，提高其綜合管理能力。通過培訓提高工作人員對醫保相關法律法規以及政策的理解能力，進而使其在日常的工作中規范高效地開展管理工作。②加大醫院信息系統建設力度。適當加大信息系統建設資金的投入，引進醫保智能管理系統，改進HIS系統的功能;完善預警管理、事中審核、出院費用審核、指標監控、數據分析、規則知識庫等功能，使計算機技術方便和規范醫保的管理工作。③加強職能管理部門間的聯動管理機制。主管領導以及相關職能科室間加強溝通協調，提高全局管理意識，在社會效益和經濟效益間找準平衡點。④加大對科室醫務人員的監管力度。針對醫務人員中存在的不規范醫療行為，要加大對醫務人員法制及相關醫保政策等方面的培訓。一方面使醫務人員能為患者因病施治，合理檢查、合理治療、規范用藥、合理收費;另一方面，也要加大對醫務人員違規的懲處力度。除了每月考核對科室扣分外，還要醫務人員個人或科室承擔違規費用;對重復出現的違規問題，加大個人或者科室承擔力度到違規金額的3倍。⑤加強醫保政策宣傳，提高知曉率。醫院實時掌握最新的醫保政策，及時做出適合該院實際情況的管理決策以及服務流程。編寫《醫保政策宣傳手冊》，將其發放至各科室工作人員手中，靈活組織相關工作人員進行學習。并在院刊院報中建立醫保政策學習專欄，宣傳相關政策，及時更新最新的醫保政策及實施細則。加大實名制就醫宣傳及管理力度，按照政策，醫務人員規范查驗患者信息及就醫開藥記錄，規范患者代開藥的服務工作;避免出現調換項目、非實名住院以及掛床住院等存在主觀惡意的騙保行為。⑥建立醫療保險政策咨詢室，開通醫保咨詢專線，為廣大的參保人員提供醫保咨詢服務。在門診大廳比較醒目的地方公示醫?；颊呔歪t流程圖以及相關醫保政策;公示醫院所有藥品名稱、報銷類別、價格;診療項目名稱、類別、限制條件、內涵等;設立查詢觸摸屏，提供患者和家屬隨時查詢費用及項目的服務[5]。通過醫院逐步的宣傳和醫務人員反復的政策講解，讓患者和家屬明白醫保政策，逐漸規范自己的就醫行為，從而減少醫患矛盾的發生。
綜上所述，應當深入的分析和認識該院醫療保險管理中存在的問題，然后制定出針對性的改善策略，同時注意隨著醫療環境的變化，及時發現新問題，提出新對策，促進醫療保險管理水平的提高，爭取讓患者及家屬用較少的費用，得到優質高效的醫療、醫保服務。
[參考文獻]
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