二級公立醫院資產內部控制體系構建現狀及對策淺析
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摘要：二級公立醫院資產主要包括固定資產、藥品及材料，其中固定資產包括各種醫療專用設備、一般設備及通用設備等。公立醫院兼顧公益性和經營性雙重任務，自2017年7月15日取消藥品加成，2018年下半年取消耗材加成政策也在部分省份（市）陸續實施，醫改逐步進入深水區，二級公立醫院面臨多重壓力，如何結合自身特點，建立資產內部控制體系，自行消化取消加成帶來的損失，提高國有資產的利用效率、有效防范資產運行風險至關重要。文章從財務角度分析了二級醫院構建資產內部控制體系普遍存在的問題，并提出了相應對策。
關鍵詞：二級公立醫院；資產內部控制
一、二級公立醫院的資產管理現狀
?。ㄒ唬┽t療行業內部控制制度缺乏，缺少詳細指引
目前國家未出臺專門針對醫療行業的內部控制法規，構建公立醫院內部控制體系主要參考2017年1月25日財政部制定的《行政事業單位內部控制規范（試行）》。
事業單位內部控制建設處于探索階段，雖然取得一些成效，但是仍存在很多不足。如缺乏全員參與，部分單位管理層認為內部控制是某一個科室或者某個崗位工作，未能意識到內部控制滲透到醫院業務的每個環節，并體現在預算管理、收支管理、政府采購管理、資產管理、建設項目管理和合同管理每個流程中。
部分醫院主管上級單位僅成立了內部控制制度建設領導小組，未能引領二級公立醫院開展實質性工作，未能有效運用內部控制工具去管控醫院經濟業務風險。
?。ǘ┵Y產管理粗放化，過程管理不足
1. 事前論證不足導致醫院對資產重購買輕管理
目前大部分二級醫院的財務科停留在事后賬務核算水平。資產采購、入庫、流通、處置和報廢部分環節游離在財務監督范圍之外。財務部門的事后核算定位，導致該科室未能深入參與醫院經濟管理相關環節，全院范圍缺乏資產統籌管理部門和資產內部控制體系的溝通協調機制。
部分醫院大型醫療設備采購前的經濟效益未能有效論證，經濟效益測算未能運用財務管理知識和可靠的成本計算方法，測算結果不準確，難以為采購決策提供強有力的數據支持。
2. 事中效益分析流于形式
二級醫院在參與二級醫院評審的時候，被要求提交大型醫療設備經濟效益分析，部分二級醫院為了應對評審，只在形式上完成分析，未能把采購和使用效益進行有效銜接，資產使用環節缺乏有效監督。
3. 缺乏事后監督
固定資產購置后，使用過程得不到有效的監督，購置后取得的經濟效益沒有與購置前的預計效益進行對接并形成常規工作。
藥品和材料作為醫院周轉率最快的重要資產，采購、入庫、調撥環節未能得到有效監督，藥品材料部門的部分員工經濟管理意識有待提高，個別員工缺乏進銷存概念，從而為藥品材料內部控制管理帶來一定難度。部分二級醫院的藥品材料二級庫、三級庫管理不夠科學，科室基本藥物庫的管理有待提高，科室之間、藥房之間存在賬外借藥換藥等行為，脫離了財務監督的范疇。
（三）賬實不符現象普遍存在
醫院各資產部門賬實不符的現象普遍存在。究其原因在于財務部門的賬務處理僅停留在數據記錄上，未能深入了解業務實際，無法了解數據背后的原因并提供有效的風險控制建議。而管理資產實物部門的職能僅停留在為一線科室服務，滿足一線科室提出的采購、維修、報廢等需求的水平，未能達到站在經濟管理角度統籌合理配置、調配全院科室的資產。資產的流通環節由于規章制度的缺乏或者不明確，導致部分員工操作不夠規范，比如藥房藥庫存在賬外借藥換藥，獨立操作入庫、獨立操作出庫等脫離信息系統記錄的行為。
二、建立資產內部控制體系的對策
（一）結合自身醫院特點，建立并完善資產內部控制制度
1. 完善資產內部控制制度
大部分二級醫院在創建二甲醫院過程中都會形成初步的內部控制制度，應該有效利用這部分文件，結合自身醫院的實際情況，對涉及資產的內部控制風險點進行識別，并提出控制要點，結合自身醫院的實際情況完善資產內部控制制度。
2. 切實落實資產內部控制制度
（1）結合本院情況逐步開展大型醫療設備效益分析。首先財務科應發揮財務管理的功能，關注申請科室撰寫的可行性分析報告中的經濟效益數據，引入固定成本、變動成本、本量利等財務管理工具去逐步引導臨床科室采購大型設備決策走向精細化。大型醫療設備效益分析在三級醫院做得相對成熟，可以學習并借鑒經驗逐步在二級醫院開展，以有效提高購置決策的科學性。購置大型醫療設備除了經濟效益，還需要考慮社會效益和科研需求等因素，要求醫院財務人員除了能準確運用財務管理知識外，還需熟悉醫療行業特色，站在整個醫院發展戰略的廣度和高度上提供決策的數據支撐。
（2）推行流程化和表單化。建議借助資產內部控制制度的完善，逐步洞察資產管理各環節的漏洞。建議二級公立醫院以發現問題和解決問題為導向開展資產內部控制工作，不能僅停留在制定制度的層面。
二級公立醫院構建資產內部控制體系，建議從完善日常表單開始，把資產內部控制的關鍵風險點滲透到資產采購計劃表、資產付款申請表、資產入庫單、資產出庫單、資產調撥轉移表、資產處置和報廢表中，并且通過表單上的審批流程和數據勾稽關系去監督過程的合規性。比如固定資產的付款申請必須附有采購合同和固定資產入庫單，藥品和材料的付款申請必須附上完整的入庫單，轉移借用藥品的時候必須填寫藥品借用轉移單，不能口頭或者簡陋地用紙張記錄。如果關鍵風險環節得到如實有效的記錄，完善資產內部控制工作可以起到事半功倍的效果。
3. 有效監督執行效果
財務部門應從數據對比和勾稽關系上分析執行結果和成效，比如HIS收入系統的藥品收入和藥房發藥系統的發藥匯總是否匹配，倉庫調撥藥品到門診藥房的出庫金額是否跟藥房確認入庫加在途未確認入庫的合計金額匹配，科室領用藥品跟科室藥品收入是否匹配等。如果數據不匹配，應該深入了解是否存在憑發票單據發藥以外的發藥行為，應深入挖掘資產流轉鏈條中是否存在缺乏監督的環節，從而進一步完善內部管理流程。購置大型固定資產以后，應定期對固定資產的產出效益進行分析，跟購置前論證的預測經濟效益對比，找出差距，從財務角度和內部控制角度提出建議，從而提高設備的利用效率和下次采購同類資產的決策水平。 財務部門應該定期對材料分類別作收支合理性分析，尤其重點關注檢驗收入和檢驗材料的消耗比率是否合理，如果比率不合理，需逐步深入到材料的采購計劃、使用計劃、科室業務變動、定額消耗量、標準消耗量等環節，分析并排查存在的風險點，從財務角度提出內部控制建議供管理層知悉。
醫院應把大型醫療設備的使用結果和可行性論證預測的對比結果納入考核范疇，強化事前論證的重要性。目前單靠員工自發意識難以達到理想效果，應以統籌專業部門親自指導為主，績效考核為輔，開展資產管理監督工作。
優化經濟效益測算時，應由財務科牽頭，深入各科室輔導如何填寫可行性分析所需的經濟數據，及靜態回收期的測算方法。通過大額醫療設備采購全過程參與，逐步對資產相關科室人員滲透成本意識和經濟管理意識。當醫院資產管理部門人員的成本意識足夠充分時，借助引入HRP物流模塊和資產模塊完善資產內部控制體系。
?。ǘ┨岣哔Y產相關科室人員的法律意識和專業水平
醫院資產采購大部分屬于政府采購行為，相關人員應熟悉政府采購相關法規，提高資產管理防范風險意識，嚴格按照規定執行資產采購申請、招標、開標、驗收、處置等程序。同時，建議合理設置資產內部控制關鍵崗位，由其對涉及資產管理的所有崗位進行培訓，灌輸違規操作付出的代價，提高員工的風險意識。
目前二級公立醫院資產相關部門的工作人員大部分是從醫務崗位轉崗而來，內部控制法律意識較弱，應該明確分工、實施相應的分離措施，形成相互制約、相互監督的工作機制。對于敏感和關鍵崗位如對外聯絡的采購員，應定期輪崗，如不能輪崗，應定期委托第三方審查評估資產內部控制的風險。
?。ㄈ└淖冐攧詹块T定位，借助財務監督帶動內部控制體系建設
1. 財會人員向復合型人才轉變
財務人員應加強自身學習，大力推進二級醫院的財務核算信息化，減少手工憑證工作量，脫離繁瑣的賬務處理，去探究每筆憑證、每筆交易的經濟交易軌跡。
2. 重視資產盤點工作
建議財務部門以資產盤點和清查為突破口，優化盤點表，提前了解盤點可能存在的問題，提高盤點效率。同時，深入挖掘盤點差異原因，加強對資產數據的分析，提高對資產數據異常的察覺力和辨別力。部分二級醫院的資產盤點形式應該重視實質性的參與，對于盤點前應保留的數據及應該向科室公開的數據作出恰當的判斷，最大限度調動各資產部門資產盤點的積極性。同時，對資產盤點差異，應該逐一深入調查各個環節，排除相關風險點，完善制度和流程上可能存在的漏洞，從根源上找到差異的原因，而不僅是調整數據。
明確資產歸口部門的職責，管理資產實物的部門應該對全院資產進行分門別類登記，為增添報廢資產提供有效的決策意見。對于資產管理的情況，應該定期公開，接受全院的監督。
3. 建立經濟活動相關的綜合運營中心
由于大部分二級醫院屬事業單位體制，各部門之間分工較為明確，不能越權超越業務范疇，鑒于內部控制應由全院全員參與，全面貫穿業務各流程，涉及多個部門工作的特點，應結合自身醫院的實際情況，統籌設置經濟運營中心或者由總會計師崗位統籌管理的綜合運營科室，培養一批復合型財務人才去推進醫院的資產內部控制工作。該運營中心是醫院經濟活動的樞紐，其成員應該熟悉財務管理知識、全成本核算、內部控制、全面預算、政府采購政策、醫保政策、績效考核等。
?。ㄋ模┨岣呱霞壷鞴軉挝坏馁Y產管理監督能力
上級主管部門應該充分發揮監管指導引領作用，統籌醫療效益、社會效益及經濟效益綜合考核方法，有意識提高資產經濟管理的帶頭作用，積極利用信息化工具，采集同類型同規模醫院購置某一類大型設備產生的經濟效益數據，形成標準數據庫分享給各大醫院，輔助醫院提高資產采購、資產使用效益的審核水平。
三、結語
資產內部控制影響著醫院的戰略目標和資金使用效益。二級公立醫院目前自身管理水平和三甲醫院有一定差距導致醫改過程困難重重，因此，應借助構建完善資產內部控制體系的過程，提升醫院的管理水平往精細化和標準化發展，提高資產運營效益，使醫院發展戰略得以實現。
參考文獻：
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