淺談公立醫院實行按病種收費改革中存在的問題及相關建議
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摘要：黨的十八大以來，為全面推進健康中國建設，黨中央、國務院相繼出臺了一系列深化醫藥衛生體制改革規劃，規劃中明確提出：逐步實現以按病種收費為主，按人頭、按床日、總額預付等多種收費方式相結合的復合型收付費方式改革，進一步引導公立醫院加強管理、規范醫療行為，控制醫療費用的不合理增長，切實減輕患者負擔。
按病種收費方式改革的推行涉及政府部門、醫院和患者多方面的利益調整，是一個復雜的社會系統工程，需要多個部門的反復溝通協調，推動這項工作不僅需要良好的經濟條件和完善的政策條件，對醫院的經營理念和管理水平有著更高的要求。沒有一個規范、科學、嚴格的管理，按病種收費工作難以真正實現。當前按病種收費方式在各地都遇到一些問題，這不是醫院單方面能夠解決的，需要各個方面深入研究共同面對解決。
關鍵詞：診療; 醫保; 患者; 收費方式
一、按病種收費產生的積極影響
?。ㄒ唬┐龠M醫保管理基金健康持續的發展
眾所周知，傳統的患者到醫院就醫從掛號到最終治療完成，醫院都是服務的提供者，患者是消費者和被服務者，這個過程需要大量消費項目，而之前我們為了保證醫療服務質量，始終沒有重點去考慮醫療費用，加上醫保管理機構無從對醫院進行消費監管，這樣的服務流程就導致醫保基金出現了入不敷出的情況，按病種收費的方式可以降低醫保基金的風險，醫保基金的管理風險由項目收付費制下的醫保管理機構獨立承擔變為與定點醫院共同承擔，并且擴大了醫療保障能力和水平，有利于醫保管理基金健康持續的發展。
（二）降低醫療費用，減輕了患者負擔
除了能夠降低醫保基金的風險，按病種收費最為直接的影響可以說是減輕了患者的醫療負擔，這也是實行按病種收費方式的初衷。通過按病種收費，參?；颊咴谥委熯^程中發生的費用，按照病種收費標準進行結算，超出最高限價的按最高限價收取，超出部分由醫院自行承擔，醫院不得再向患者收取其他費用?；颊叱蔀檫@一收費方式的最大受益者。以筆者單位為例，實行按病種收費后，醫院主動采取措施降低醫療成本，規范診療行為，患者醫療費大幅度降低。截至2018年6月底，享受按病種收費的患者共計1809人次，讓利患者432萬元。實行前平均收費9452元，實行后平均收費8253元，降幅達14.53%。如全市醫療機構開展最多的急性單純性闌尾炎手術，實行前的平均收費8332元，實行后平均收費6359元，降幅為31.02%，共有233人次享受按病種收費，讓利患者45.97萬元。
?。ㄈ┮幏读嗽\療行為，提高了醫療質量
在以往的收費情況下，醫護人員開展項目越多，提供服務越多，醫院效益就越高。在按病種收費的治療過程中，臨床路徑和醫療費用標準已確定，患者住院期間所發生的診斷與治療等全部費用都按規定標準收費，即患者入院后醫護人員在什么時間、開展那些診療活動，用何種藥品、材料等服務過程和內容都以文件形式規定下來，減少了診療過程中的隨意性和盲目性，醫療行為得到規范。以筆者所在單位的普外科4個病種為例，平均住院日由按病種收費前的11天，下降為7天，縮短了4天;治愈率由按病種收費前92%提高到97%，服務效率和醫療質量明顯提高。
二、當前按病種收費過程中存在的問題
?。ㄒ唬┘夹g條件不夠成熟
更改收費方式是一項復雜的工程，按病種收費涉及到許多方面的問題，并且受許多條件限制，從編碼系統、大數據庫使用、臨床診斷等多個方面都需要一定的技術條件支持。當同一個病人具有多項問題時如何對病人進行分組治療，不同的疾病又如何體現嚴重程度，許多醫院的經營水平和硬件條件都不可能在短時間內推廣按病種收費，當前只能是在軟硬件條件都比較成熟的地區實行病種收費，隨著經濟的發展，條件的改善逐步進行擴大。
（二）病種選擇和支付標準問題
疾病病種具有復雜性，同一種病并沒有完全規范的范本，同一個人不同時間得同一種病也有許多不同，所以病種情況的復雜導致診療過程的差異，不少醫院會出現錯診、漏診以及疾病編碼水平參差不齊、診治標準不一的情況，無論是因為管理問題還是醫療水平的問題，都會產生許多后續的影響，更會對全成本核算和病種成本核算造成影響。按病種收費的標準不夠科學合理就會與醫院實際成本產生差異，支付標準過低或者過高都會造成醫院和醫保管理部門之間的矛盾。
（三）病種最高限價收費制度打擊醫院工作人員積極性
醫院是具有服務性和盈利性的機構，醫院有自己的成本支出，需要一定的醫療收入進行維持正常開銷，按病種收費在效用上可以說直接控制了醫療費用，對大部分患者來說降低了治療成本，但是這樣的收費方式改變了之前醫院財務的運作方式也改變了盈利模式。病種費用是根據最高限價和低于最高限價的實際收費進行付費，對醫院而言除了限價外，幾乎與原來按項目收費沒有本質區別，而且沒有建立相應的補償機制，醫院缺乏降低醫療費用的動力，反而不利于按病種工作的全面推進。
（四）收費標準偏低不利于醫療技術的發展進步
實行按病種收費的改革的一個重要目標控制不合理醫藥費的增長，這一目標的實現的前提是保證醫療質量不下降，但伴隨著人民生活水平的提升，醫院新技術、新項目的不斷推廣和新藥品、耗材的應用，醫療費用在一定幅度內上漲是常態。當前單病種收費標準普遍較低，醫院為了控制醫療費用，將會影響醫療質量，不利于新技術、新項目的發展。
三、按病種收費方式下的相關建議
（一）加強醫院全成本和病種成本核算，進一步優化病種選擇，完善臨床路徑
收費方式的改變其實是牽一發而動全身的事情，如果想要按照病種收費能夠充分發揮其自身作用，不受收費方式改變而影響，醫院需要對診療費用進行分析和控制，對治療的各個環節進行深入分析，組成由臨床、醫護科、護理部、成本核算等方面人員組成的專家組，根據衛生部統一的疾病分類標準IC-l0，根據各地推薦病種，通過對前五年符合按病種收費的住院費用進行成本數據分析、核算、論證，篩選出診斷明確、技術成熟、療效確切的沒有并發癥、合并癥的常見多發病先開展按病種收費。專家組對篩選出病種，以每個病種為單位，按醫院的等級制訂更加統一、規范、科學的臨床路徑。
?。ǘ┩晟葡嚓P制度及監管機制
制定整體的治療過程規范，從檢查、使用藥品、使用醫療器材、住院服務費用到手術服務麻醉方式費用等各個環節都要嚴格管控，加強按病種收費的制度建設，把費用進行合理的管控。醫院需要建立關于按病種收費的職能部門，與臨床、職能科室進行協作，各個科室進行配合完成按病種收費的治療任務，將每一次的治療任務都列入臨床科室的績效考核，提升醫務人員對按病種方式治療的重視程度。按病種收費的收費要有所依據，這就需要對疾病的診斷編碼和手術編碼進行明確填寫，規范填寫方式和范圍，使符合單病種的患者進入到單病種治療中，保障入徑的病種數和入徑量。按病種收費制度的完善還需要逐步的對治療過程進行分析和整改，各個科室需要將已經徹底完成治療的按病種收費案例情況發布出來，供大家進行分析，并且提出相關意見。
（三）建立健全配套政策及相關機制，加強各部門溝通協作
首先，健全醫療保險管理部門與醫院之間公開、平等的談判協商機制和風險分擔機制。建立健全支付方式改革相關的管理規范、技術支撐、政策配套及補償機制，制定符合基本醫療需求的臨床路徑等行業技術標準，規范病歷及病案首頁的書寫，全面夯實信息化管理基礎，實現全國范圍內醫療機構醫療服務項目名稱和內涵、疾病分類編碼、醫療服務操作編碼的統一。其次，醫療保險管理部門根據醫院實際醫療費用情況，結合物價（藥品、設備、耗材價格）等變化因素，適時對病種收費標準予以調整，確定更加合理的病種收費標準，真正體現醫療技術和醫務人員價值。最后，醫院應做好與患者的溝通交流，主動講解醫保付費制度，在臨床路徑的實施過程，尊重患者的消費權和選擇權。
參考文獻：
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